骨折概论邢庆昌PPT课件

1、一、骨折(fracture)的定义：？ 在致伤因素作用下， 骨的完整性和连续性发生中断。第1页/共58页 二、致病因素二、致病因素1直接暴力 外力直接冲击使受伤部位发生骨折。常伴有不同程度软组织损伤。如车轮碾压小腿，于碾压处发生胫腓骨骨干骨折。第2页/共58页二、致病因素二、致病因素2间接暴力 暴力通过传导、杠杆、旋转力使肢体远处发生骨折。第3页/共58页二、致病因素二、致病因素3.肌肉过度牵拉 肌肉强力收缩，导致与其相连的骨骼发生撕脱。常见于髌骨和第五跖骨。第4页/共58页二、致病因素二、致病因素4. 慢性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折。常见于胫骨下段和第二

2、跖骨。第5页/共58页二、致病因素二、致病因素5. 病理骨折 由于骨质发育异常或肿瘤导致骨在轻微暴力作用下发生骨折。第6页/共58页三、骨折的分类三、骨折的分类 分类标准(一)根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类1闭合性骨折(closed fracture) 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2开放性骨折(open fracture) 骨折处皮肤或粘膜破裂骨折端与外界相通。 隐匿的开放骨折如颅底骨折、耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。第7页/共58页三、骨折的分类三、骨折的分类 分类标准n(二)根据骨折的程度和形态分类 骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为

3、：(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。见于儿童。 骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为：第8页/共58页分类标准n(7)凹陷性骨折： (8)骨骺分离：第9页/共58页分类标准 1稳定性骨折 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 2不稳定性骨折 (三)根据骨折端的稳定性分类第10页/共58页分类标准 1暴力骨折 2病理骨折 :医疗纠纷？(四)根据骨折的原因分类第11页/共58页（1）移位的种类：常见有以下五种，并且几种移位常同时

4、存在： 第12页/共58页（2）骨折端移位的影响因素： 外界暴力的性质、大小和作用方向；肌肉的牵拉，不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位；骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；牵引过度不恰当的搬运和治疗。第13页/共58页（2）骨折端移位的影响因素：第14页/共58页第15页/共58页：第16页/共58页第17页/共58页第18页/共58页（1）骨折的X线检查 第19页/共58页 骨折的X线检查一般应拍摄包括上下两个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如大腿部，股骨干骨折合并髋关节推诿；小腿部，胫骨下1/3骨折合并腓骨头骨折。 有时不易确定损伤情况时

5、，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。如踝。 有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折、肋骨骨折。 （1）骨折的X线检查 第20页/共58页（2）骨折的CT检查 第21页/共58页(一)早期并发症 1休克 2脂肪栓塞综合征 3重要内脏器官损伤：肝、脾破裂；肺损伤；膀胱和尿道损伤； 直肠损伤等。 4重要周围组织损伤：重要血管损伤； 周围神经损伤；脊髓损伤。 5骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)第22页/共58页骨筋膜室综合征(osteofasc

6、ial compartment syndrome) 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 濒临缺血性肌挛缩缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。 缺血性肌挛缩较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。 坏疽广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血循环，还可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。第23页/共58页(一)早期并发症 第24页/共58页(二)晚期并发症 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 感染 损伤性骨化 又称骨化

7、性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 骨缺血性坏死 缺血性肌挛缩 ：爪形手第25页/共58页 1血肿炎症机化期 约在骨折后2周完成。 2原始骨痂形成期 约需48周。 3骨板形成塑型期 约需812周第26页/共58页 局部无压痛及纵向叩击痛； 局部无异常活动； X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊； 拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况时应予慎重，不宜于解除固定后立即进行。骨性愈合标准 第27页/共58页

8、 锁骨骨折4-6周 肱骨外科颈骨折4-6周 肱骨干骨折4-8周 肱骨髁上骨折4-6周 桡骨远端骨折4-6周 股骨颈骨折12-24周 股骨干骨折8-12周 髌骨骨折4-6周 胫腓骨骨折8-10周 内、外及后踝部骨折4-6周 股骨转子间（粗隆间）骨折8-12周 第28页/共58页全身因素： 1年龄 不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。 2健康状况 健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。 第29页/共58页骨折的类型和数量骨折部位的血

9、液供应 软组织损伤程度 软组织嵌人 感染、 开放性骨折第30页/共58页治疗方法的影响 1反复多次的手法复位。 2切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供。 3开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。 4骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大。 5骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。 6过早和不恰当的功能锻炼。第31页/共58页 骨折，特别是严重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分。因此，现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的要注意全身情况的处理。 骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护

10、患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。 第32页/共58页 1抢救休克 2包扎伤口 3妥善固定 避免继发损伤； 减少骨折端的活动，减轻病人疼痛； 便于运送。夹板，木板、木棍、树枝等。上肢骨折可将患肢固定于胸部，下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。 4迅速转运 第33页/共58页 目的：最大限度地恢复机体的功能。（Robert Dannis) 原则：医患合作、动静结合、内外兼顾、筋骨并重。 原理：逆创伤机制复位法。第34页/共58页 1复位 是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行

11、的必要条件。 2固定 即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3功能锻炼 治疗方法第35页/共58页 （一）骨折的复位复位标准 1解剖复位 对位和对线 2功能复位 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。 成角移位： 长骨干横形骨折，骨折端对位至少达13左右，干骺端骨折至少应对位34左右。第36页/共58页复位方法 骨折复位方法有两类，即手法复位(又称闭合复位)和切开复位。 1手法复位 应用手法使骨折复位，称为手法复位。手法复位的步骤为： (1)

12、解除疼痛： (2)肌松弛位： (3)拔伸牵引： (4) 手法复位：摸、接、端、提。第37页/共58页2切开复位 第38页/共58页2切开复位 优点 达到解剖复位 提前下床活动 方便护理，减少并发症。缺点 影响骨折血供 增加局部软组织损伤 需再一次手术第39页/共58页（二）骨折固定fixation of fracture 外固定 (external fixation) 1小夹板固定 指征 四肢闭合性管状骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牵拉力 强大，需结合持续骨牵引； 四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合者； 四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。小夹板固定的优缺点 (1)优点： (2)缺点：第40

13、页/共58页第41页/共58页外固定3.持续牵引第42页/共58页外固定4.外固定架 主要用于开放骨折第43页/共58页（二）骨折固定fixation of fracture 切开复位内固定 内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、髓内钉或带锁髓内钉和加压钢板等，将骨折段于解剖复位的位置予以固定。 有些骨折，如股骨颈骨折，可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿人三刃钉或钢针作内固定。第44页/共58页切开复位内固定 第45页/共58页 学术问题 经济问题 道德问题第46页/共58页（三）功能锻炼 1早期阶段 骨折后12周内，促进患肢血液循环，消除肿胀，

14、防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再移位，功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上，骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行康复治疗。 2中期阶段 即骨折2周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。 3晚期阶段 骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。第47页/共58页 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。 分级第48页/共58页 术前检查与准备 1询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。 2检查全身

15、情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。 3通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 4观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。 5拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位。第49页/共58页 清创时机的选择 原则上，清创越早，效果越好。 一般认为在伤后68小时内清创，创口绝大多数能 一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。 若受伤时气温较低，如在冬天，伤口污染较轻，周围 组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。 少数病例在伤后1224小时，甚至个别病例超过24 小时还可进行清创。 绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会， 造成不良

16、后果。第50页/共58页 手术步骤及要点：无创、无接触1 清创（1）清洗：常规消毒铺巾后行清创术。（2）切除创缘皮肤12m。（3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。（4）骨外膜应尽量保留。（5）骨折端的处理：污染程度在密质骨一般不超过0.51.Omm，松质骨则可深达lcm。彻底清除干净。粉碎性 骨折的骨片应仔细加以处理。 （6）再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围23次。然后用0.1活力碘浸泡或湿敷创口35分钟，然后用3过氧化氢溶液清洗。第51页/共58页手术步骤及要点： 2组织修复 (1)骨折固定：第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者，不宜应用

17、内固定，可选用外固定器固定。 (2)重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。 (3)创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于2448小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。第52页/共58页手术步骤及要点： 3闭合创口 对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合包创口。显微外科的发展，为这类损伤的治疗提供了更好的方法和更多的机会。 (1)直接缝合： (2)减张缝合和植皮术

18、： 。 (3)延迟闭合：第三度开放性骨折 (4)皮瓣移植：第53页/共58页 骨折延迟愈合骨折延迟愈合：骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合(delayed union)。X线片显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。 骨折延迟愈合除病人全身营养不良等因素外，主要原因是骨折复位后固定不确实，骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因经过适当的处理，仍可达到骨折愈合。第54页/共58页 骨折不愈合：超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。临床上骨折处有假关节活动，称为骨折不愈合或骨不连接(nonunion)。 骨折不愈合多由于骨折端间嵌夹较多软组织，开放性骨折清创时去除的骨片较多造成的骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大等因素所致。骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，而需切除硬化骨；打通骨髓腔，修复骨缺损。一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗。带血管蒂的骨膜和骨移植以