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1、全省法院企业破产案件管理人入册申请表申报机构名称:申报执业范围:填写日期:黑龙江省咼级人民法院单位名称单位地址由E编法定代表人联系电话工作联系人联系电话开户银行银行账号执业证书号码及审批单位机构承担民事责任主体资格独立法人法人分支机构机构执业年限注册资金（万元）近三年年均业务收入情况（万元）近三年年均办理业务数纳税（万元）公积公益金（万元）执业保险（万元）机构人员总数具有资质的专职从业人员总数其他特殊从业从业人员工作性质从业人员数量人员数量办公场所公司自有（川）公司租赁（川）备注机构基本情况相关破产管理执业能力办理资产类案件量（2015年至今）民事诉讼案件企业资产审计企业破产清算办理破产企业管

2、理案件量（2015年至今）尚在管理中的破产企业数量破产管理培训情况参加培训学习开办破产管理培训班参与破产立法班次人数班次人数班次人数发表专业学术论文、文章和专著情况执业表彰机构业务业绩能力综述其他专业能力专业人员及其业绩特长表序号姓名性别年龄最高学历及所学专业专业资格及获取时间业绩及特长123456789机构自我评述（公章）负责人签名：年 月日审批情况行业自律组织或 主管部门对以上 材料真实性以及 有无被行政处罚 或纪律处分情况 的证明年（公章）月日中级法院初审意见印章年月日编制破产企业管理人评审委员会评审意见签名：年月日（注：请将企业章程、法人营业执照、执业证书、专职从业人员资格 证书、执业表彰、办公场所的权属证明复印件，以及认为能够证明其 执业能力

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