吴曰清 幻灯片

1、肝破裂的急诊诊治浙江衢化医院浙江衢化医院 吴曰清吴曰清 肝脏外科解剖肝脏外科解剖 1、肝脏的体表投影肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于右上腹的膈下和季肋深面，仅小部分超越前正中线达左季肋部。肝脏可随呼吸上下移动，上界达右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行。肝脏左右径（长）约25cm，前后径（宽）15cm，上下径（厚）6cm，重约12001500cm，肝脏血供丰富，组织厚而脆，受外界暴力损伤而破裂出血。2、肝脏的毗邻 肝内有两个管道系统，一是包裹于结缔组织内的门静脉、肝动脉和肝胆管组成的Glisson系统，一是位于叶间、段间的肝静脉所组成的肝静脉系统。肝脏有3个主裂（正中裂-cantil

2、e线）、左叶间裂、右叶间裂、两个段间裂。分为五叶四段。 couinaud以肝裂及门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8段。尾状叶为段，左外叶为、段，左内叶为段，右前叶为、段，右后叶为、段。3、肝脏的分叶与分段4、肝脏损伤的原因及分级据统计：战时肝破裂在腹部损伤中占26.7%，平时约占交通事故伤的16%-30%，右肝多于左肝。主要由钝挫伤和穿入伤所致。据调查：交通事故和暴力事件占肝脏外伤的绝大多数。世界各地发生肝脏外伤的原因不同，北美及南非枪伤和刀刺伤占大多数，欧洲和澳大利亚钝性伤较多。我国肝脏损伤的类型同欧洲及澳大利亚基本相似，以钝性闭合性损伤较多。1、交通事故或从高处坠落时由于肝脏受到撞

3、击，可导致肝脏从膈肌撕脱，肝脏右前叶（V、VIII 段）和右后叶（VI、VII段）部分撕裂，同时易伤及肝右静脉。2、腹部受到直接撞击可导致肝脏中心碎裂伤，涉及到IV、V 和VIII 段，形成星形裂伤，可导致肝动脉、门静脉及肝静脉破裂。3、肝脏钝性伤多在肝脏右后叶, 锐器伤可累及血管，如刀刺伤可伤及肝静脉、下腔静脉、门静脉及肝动脉损伤。4、枪击伤时由于枪弹速度效应，血管损伤会更严重。5、当肝脏受到剪切力时，肝静脉汇入下腔静脉连接处容易破裂引起大出血。肝破裂的死亡率 第一次世界大战时肝破裂的死亡率高达66.8%，随着抗休克等复苏技术的进步，第二次世界大战期间肝破裂死亡率下降到27%。后来肝脏手术的

4、发展，在朝鲜和越南战争，美军肝破裂死亡率分别降到14%和8.5%。当今随着机动车辆的剧增，肝破裂死亡率仍有10%左右。 单纯的肝破裂及开放性肝破裂的死亡率较低，而复杂性肝破裂及闭合性肝破裂死亡率较高，约占肝外伤的12%-24%，死亡率高达50%以上。肝破裂的分级肝损伤的分级方法，有三种：l994年美国创伤外科协会提出如下分级法：5、肝破裂的分级国内肝破裂的分级：国内301医院黄志强肝外伤分级：级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。中山恒明肝外伤分度：度：包膜撕裂肝实质伤；度：伤口长不及3cm，深不及1c

5、m的轻度裂伤；度：伤口长5-10cm，深1-4cm的较大裂伤；度：伤口呈星芒状或粉碎状的爆裂伤。目前认为按创伤轻重结合病理形态改变分级，目前认为按创伤轻重结合病理形态改变分级， 有利于临床处理和判断预后。有利于临床处理和判断预后。 6、肝破裂的诊断外伤史外伤史临床表现临床表现+体征体征辅助检查辅助检查7、肝破裂辅助检查1、实验室检查：血常规、生化、血气等。肝破裂一般有HGB、RBC及HCT都会降低，WBC会升高。2、腹腔穿刺及灌洗：一般取右下腹穿刺，如吸出血液为阳性，若未抽的，可行腹腔灌洗后再抽的，抽出血性液体为阳性。但肝内、肝包膜下血肿则为阴性。据文献报道：诊断性腹腔灌洗对于判断具体器官损伤

6、或者腹膜后损伤毫无价值，并且阳性率高，可导致30%病人行不必要的手术，此法被B超、CT取代，但仍被用在设备落后的基层医院。3、B超：是腹部损伤的主要诊断方法，其对腹腔内游离液体诊断敏感，其特异性为95%100%，敏感性为63%100%，已经取代了诊断性腹腔灌洗。B超不能诊断肝脏实质和血管损伤的准确程度，且B超诊断阴性也并不能完全排除肝脏损伤，在可疑情况下需行CT检查。4、CT检查：目前CT已经成为诊断腹部损伤血液动力学稳定病人的金标准，CT诊断肝脏损伤敏感性为92%97%，特异性为98.7%。它既能提高肝脏损伤的诊断率，又能判断损伤程度。多层CT增强扫描还可以进行血管重建。CT比较容易明确肝脏

7、损伤的类型和程度。肝脏损伤的非手术治疗很大程度上依赖CT诊断。根据CT 值可以判断血凝块（4570HU）和活动性出血（3045HU）。最高的CT 值集中的部位表明是出血的来源。5、介入肝脏血管造影：可以了解肝内损伤血管，进行血管栓塞止血，有文献报道介入治疗控制肝脏损伤出血，成功率为68%87%。据说强悍的急诊科可以自己做了，我们需努力。B超表现CT表现DSA表现8、肝破裂的急诊处理 肝破裂的治疗应根据患者的全身情况、肝外伤分级、有无合并伤等决定治疗方案。目前手术仍是肝破裂的最好治疗方式，但随着补液抗休克的技术的发展，许多肝破裂可经保守治疗恢复。保守治疗适应证：1、少量输液能维持血流动力学稳定；

8、2、无腹膜炎体征；3、病人神志清楚，在观察中反复多次检查都合作；4、CT扫描对损伤程度进行描述和分析；5、CT扫描没有发现合并腹内其他脏器伤；6、不需要大量输液；7、CT证明创伤已稳定或好转。患者若入急诊生命体征不稳定时需积极抗休克治疗。1、维持生命体征：复苏要遵循创伤生命支持原则，积极地给予液体复苏、止血，监测中心静脉压和尿量。尽量避免低体温、凝血功能障碍和酸中毒。为了避免体温过低，可以应用保温毯，输血和输液时应用加热装置。2、上腹带：脉腹壁紧贴肝脏脏面起到压迫止血。主要用于包膜完整的包膜下出血，肝破裂分级I和 II级。不可小瞧我哦！不可小瞧我哦！3、肝动脉栓塞：患者在急诊科抗休克治疗后，没有进行性腹痛，血流动力学稳定，可行肝动脉造影，再栓塞出血部位的肝动脉分支。4、手术治疗：病情稳定后