第十章损伤病人护理

1、损伤病人的护理外科教研室 赖青Company Logo 学习目标：学习目标：1 1、熟悉损伤的分类。、熟悉损伤的分类。2 2、了解损伤后机体所发生的变化。、了解损伤后机体所发生的变化。3 3、掌握损伤的临床表现、处理原则及护理措施。、掌握损伤的临床表现、处理原则及护理措施。4 4、掌握伤口的分类及、掌握伤口的分类及清创术。清创术。女性，女性，3636岁，工人，岁，工人，3 3小时前不慎被刀切伤左手小时前不慎被刀切伤左手小指，当时即感疼痛难忍，伤口出小指，当时即感疼痛难忍，伤口出血不止，左小指近节完全离断，急送当地医院血不止，左小指近节完全离断，急送当地医院治疗，于当地医院行简单包扎，并行离断残

2、指治疗，于当地医院行简单包扎，并行离断残指低温干燥保存后，急送急诊室求治。体检：左低温干燥保存后，急送急诊室求治。体检：左小指近节中段完全离断，伤口伴有活动性出血，小指近节中段完全离断，伤口伴有活动性出血，离断残肢以冰块干燥、冷藏保存；离断残肢以冰块干燥、冷藏保存；X X线示：左手线示：左手小指近节指骨远段骨折，骨折远段指缺如。诊小指近节指骨远段骨折，骨折远段指缺如。诊断：左手小指离断伤断：左手小指离断伤Company Logo 定义定义v损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。破坏和生理功能障碍。Company Logo第一节第

3、一节 概述概述一、病因与分类一、病因与分类1 1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2 2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。声波等物理性因素造成的损伤。3 3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4 4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引、生物性损伤：以毒蛇、

4、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。物。Company Logo1 1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。处，同炎症反应。2 2、全身反应：、全身反应：（1 1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。调中枢。（2 2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。素、胰高血糖素增高。（3 3）代谢反应：

5、三大物质分解代谢增强。）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4 4）免疫反应：免疫力降低。）免疫反应：免疫力降低。（二、病理生理二、病理生理Company Logo创伤的修复创伤的修复2. 2.伤口愈合的类型伤口愈合的类型v 一期愈合一期愈合: :见于创伤程度轻、范见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口。围小、无感染的伤口。v 二期愈合：又称瘢痕愈合。见于二期愈合：又称瘢痕愈合。见于伤口较大、发生化脓性感染或有伤口较大、发生化脓性感染或有异物存留的伤口。异物存留的伤口。 Company Logo一期愈合一期愈合v组织修复以本来组织修复以本来细胞为主，仅含细胞为主，仅含少量纤维组织，少量纤维组织，创

6、口对合良好，创口对合良好，整齐、平滑、呈整齐、平滑、呈线状。线状。 预后功能预后功能良好。良好。Company Logo二期愈合二期愈合v组织修复以纤维组织组织修复以纤维组织为主，创口较大，创为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达织增生和伤口收缩达到愈合。到愈合。 预后不良预后不良2 2、影响伤口修复的因素、影响伤口修复的因素v（1 1）全身因素：）全身因素：v1 1）年龄：老年人修复能力差。）年龄：老年人修复能力差。v2 2）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素）营养不良：如某些氨基酸、维生素、微量元素缺乏，缺乏， 严重低蛋白血症等。严重低蛋白血症等。v

7、3 3）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿）慢性消耗性疾病：如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤等。瘤等。v4 4）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。）药物：如长期使用糖皮质激素和抗肿瘤药物等。v5 5）供氧不足：如休克、缺氧等。）供氧不足：如休克、缺氧等。v6 6）免疫力低下。）免疫力低下。v（2 2）局部因素：）局部因素：v1 1）伤口感染）伤口感染v2 2）局部血肿）局部血肿v3 3）伤口异物或坏死组织）伤口异物或坏死组织v4 4）伤口受压或缝合技术不良）伤口受压或缝合技术不良v5 5）局部血运障碍）局部血运障碍v6 6）引流物使用不当）引流物使用不当v7 7）局部制动不良）局部制动

8、不良2 2、影响伤口修复的因素、影响伤口修复的因素Company Logo第二节：机械性损伤病人的护理第二节：机械性损伤病人的护理v指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。伤。v一、分类一、分类v1 1、闭合性损伤：受伤部位的皮肤或粘膜保持、闭合性损伤：受伤部位的皮肤或粘膜保持完整，多有顿性暴力引起。常见的有：完整，多有顿性暴力引起。常见的有：v（1 1）挫伤）挫伤 顿器打击造成皮下组织的损伤。顿器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或重者

9、伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。伤。v2.2.扭伤扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。疼痛和活动障碍等。v3.3.挤压伤挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物长时指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰广泛缺

10、血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。v4.4.暴震伤暴震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的高压又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿生出血、破裂或水肿。v2 2、开放性损伤：损伤部位的皮肤或粘膜完整、开放性损伤：损伤部位的皮肤或粘膜完整性遭到破坏。因有伤口、出血和污染，易发生性遭到破坏。因有伤口、出血和污染，易发生感染。感染。v1.1.擦伤：皮肤被粗糙物

11、摩擦造成的表皮剥脱。擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。小出血点，少许血浆渗出。v2.2.刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。物，感染破伤风。v3.3.切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。神经、血管、肌腱损伤。v4.4.裂伤：顿器打击造成的软组织裂开。伤口不裂伤：顿器打击造成的软组织裂开。伤口不

12、整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。v5.5.撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。休克。v6.6.火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。染重，留有异物，感染破伤风。Company Logo创伤创伤Company Logo火器伤火器伤Company Logo1.1.局部症状局部症状v疼

13、痛：疼痛：2-3d2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。位不准确。v肿胀：肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。v功能障碍：功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。致。二、临床表现二、临床表现Company Logo1.1.局部症状局部症状v伤口和创面：伤口和创面：开放性伤口的特有征象。开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度可

14、分为三度：按伤口清洁度可分为三度： 1 1）清洁伤口）清洁伤口2 2）污染伤口）污染伤口3 3）感染伤口）感染伤口Company Logo1. .局部症状局部症状v伤口并发症伤口并发症影响伤口愈合甚至威胁生命影响伤口愈合甚至威胁生命v 伤口出血：伤口出血：v 伤口感染：化脓性感染最常见；伤口感染：化脓性感染最常见；v 伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。全层完全分离。Company Logo2.2.全身表现全身表现v发热：发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。术后均可发生吸收热。v全身

15、炎症反应综合症：全身炎症反应综合症：v其他：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。口渴、尿少、疲倦、失眠等。v并发症：并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.MSOF.Company Logo三、治疗原则三、治疗原则局部治疗局部治疗1.1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.2.开放性损伤：及早的清创缝合（开放性损伤：及早的清创缝合（伤后伤后6-8h6-8h是最佳是最佳清创时机），清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或活组织、异物、血块等，

16、使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。接近清洁伤口，争取一期愈合。Company Logo清创术清创术v清洗去污清洗去污 过氧化氢或生理盐水过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。可见的异物、血凝块等。v清理伤口清理伤口 麻醉消毒后检查伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。织，修剪伤口边缘皮肤。Company Logo清创术清创术v包扎包扎 清创后创面用敷料覆盖加清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和减少污

17、染，有助于止血和固定敷料固定敷料. .四、护理措施四、护理措施（一）护理评估（一）护理评估1 1、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表、健康史：受伤的原因、部位、时间、伤后的表现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。现、接受治疗的情况。以往有无重要疾病。2 2、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、身体状况：密切观察神志、血压、脉搏、尿量、呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。呼吸等改变。注意有无内脏损伤的症状和体征。3 3、辅助检查：协助、辅助检查：协助X X线、线、CTCT、B B超、胸穿、腹穿、超、胸穿、腹穿、血常规、尿常规等检查。血常规、尿常规等检查。（二）护理诊断（二）护理

18、诊断v1 1、潜在并发症：休克、感染、内脏损伤、潜在并发症：休克、感染、内脏损伤、MODSMODS。v2 2、疼痛、疼痛(pain)(pain)v3 3、恐惧、焦虑、恐惧、焦虑(fear, (fear, anxietyanxiety) )v4 4、其他：依损伤的部位，如低效性呼吸型态、其他：依损伤的部位，如低效性呼吸型态（胸外伤）、有周围神经血管功能障碍的危险（胸外伤）、有周围神经血管功能障碍的危险（骨折）、有废用综合征的危险（脊柱损伤）；（骨折）、有废用综合征的危险（脊柱损伤）；营养失调，低于机体需要量（严重损伤）。营养失调，低于机体需要量（严重损伤）。（三）护理措施（三）护理措施(inte

19、rventions)(interventions)Company Logo1 1、急救、急救v 创伤，尤其是严重创伤的创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。整体能力的考验和挑战。v 急救的首要目的是急救的首要目的是争分夺争分夺秒地抢救生命，优先处理秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题危及病人生命的紧急问题。v原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到原则：现场急救是处理损伤的主要环节，要做到判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一判断快、抢救快、转送快。将抢救生命方在第一位。首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开位。首先抢救心跳呼吸骤

20、停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急放性气胸或张力性气胸、休克等严重情况，经急救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。救处理后，再行重点检查，进行相应的处理。v急救措施：急救措施：v（1 1）心肺复苏：抢救生命。）心肺复苏：抢救生命。 v（2 2）保持呼吸道通畅：防治窒息。）保持呼吸道通畅：防治窒息。v（3 3）控制出血：防治休克）控制出血：防治休克v（4 4）包扎伤口：防治污染和感染。）包扎伤口：防治污染和感染。v（5 5）固定骨折：防止进一步损伤和移位。）固定骨折：防止进一步损伤和移位。v（6 6）转送：安全转运，平稳、止痛、保暖、补）转送：安全转运，平稳、止痛、

21、保暖、补液等。液等。2 2、软组织闭合性损伤的护理、软组织闭合性损伤的护理v（1 1）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重）局部制动，减轻疼痛，避免继发出血和加重损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。损伤。抬高患肢，绷带包扎或夹板固定。v（2 2）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；）早期用冷敷，减少渗出和肿胀；48h48h或改用或改用热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减热敷，促进吸收。血肿较大时，可行穿刺抽吸减压并行加压包扎。压并行加压包扎。v（3 3）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。）中药外敷，缓解疼痛促进功能恢复。v（4 4）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。）稳定后行按摩、理疗和功能锻炼。3

22、 3、软组织开放性损伤的护理、软组织开放性损伤的护理v（1 1）按急症手术作好术前准备。）按急症手术作好术前准备。v（2 2）协助医师清创术：）协助医师清创术：v定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，定义：是将污染伤口转变成清洁或接近清洁伤口，使其达到一期愈合的一种手术。使其达到一期愈合的一种手术。v1 1）清创的时机：一般伤后）清创的时机：一般伤后6-8h6-8h时清创；头面部、时清创；头面部、关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。关节部位、神经血管损伤，清创时间可适当延长。v2 2）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四）清创缝合的步骤：准备、清洗、清创、缝合四步法。步法。1

23、 1、创伤又称为创伤又称为 A.A.机械性损伤机械性损伤 B.B.物理性损伤物理性损伤 C.C.化学性损伤化学性损伤 D.D.生物性损伤生物性损伤 E E挤压性损伤挤压性损伤2 2、不属于开放性创伤的是、不属于开放性创伤的是 A.A.擦伤擦伤 B.B.爆震伤爆震伤 C.C.切割伤切割伤 D.D.撕脱伤撕脱伤 E.E.火器伤火器伤3、应紧急手术的闭合性损伤是应紧急手术的闭合性损伤是A、颅内血肿、颅内血肿 B、肾挫伤、肾挫伤 C、脾脏包膜下、脾脏包膜下血肿血肿 D、肩关节脱位、肩关节脱位 E、踝关节扭伤、踝关节扭伤第三节第三节 烧伤病人的护理烧伤病人的护理v定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体

24、）、定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。伤。v损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。损伤的深度可仅为皮肤也可深及深部组织。（一）病理改变（一）病理改变1 1、局部变化：、局部变化：v 轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。轻度红肿。v 中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。v 重度：损害深

25、达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。2 2、全身反应、全身反应v 小面积的浅度烧伤无全身反应。小面积的浅度烧伤无全身反应。v 大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、症、MSOFMSOF。（二）治疗原则（二）治疗原则v小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。小面积烧伤一般门诊清创、包扎处理。v大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。大面积烧伤、头面部或会阴部烧伤均应住院治疗。v措施：措施：v防治休克；防治休克；v处理创

26、面，促进修复，保护和恢复功能；处理创面，促进修复，保护和恢复功能；v防治感染和其他并发症。防治感染和其他并发症。护理评估二、护理二、护理护理诊断护理措施（一）健康史（一）健康史v1 1、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；、致伤的原因、时间、处理方法、有无合并伤等；v2 2、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。、了解有无偏瘫、癫痫、高血压、妊娠等情况。（二）身体状况（二）身体状况v 1 1、估计烧伤程度、估计烧伤程度 v （1 1）估计面积：）估计面积： v 中国九分法：即将人体的体表面积分成中国九分法：即将人体的体表面积分成1111个个9 9和和1 1个个1 1。v 头颈部、双上肢

27、、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。v 口诀：口诀：3 3，3 3，3 3；5 5，6 6，7 7；1313，1313，1 1；5 5，2121，1313，7 7。v 手掌法：手掌法：v 用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1 1。手掌法手掌法（二）身体状况（二）身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估计（三度四分法）（三度四分法）|浅度烧伤： I及浅烧伤|深度烧伤： 深及烧伤v仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在v表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥、烧灼感

28、v3737天脱屑痊愈天脱屑痊愈v短期内有色素沉着短期内有色素沉着I I 烧伤烧伤I 烧伤烧伤-sunburn浅浅 烧伤烧伤v伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层v局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成v水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈v如无感染，如无感染，1212周内愈合周内愈合v一般不留瘢痕，一般不留瘢痕，多数有色素沉着多数有色素沉着表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅 烧伤深深 烧伤烧伤v伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层v可有水泡可有水泡，水泡剥脱后，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛

29、觉创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝较迟钝v有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复v需时需时3434周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）v皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳v创面创面无水泡无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞，如皮革状，痂下血管栓塞v痛觉消失痛觉消失v除小面积烧伤外，常需要除小面积烧伤外，常需要植皮植皮v瘢痕增生明显瘢痕增生明显 烧伤烧伤度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮

30、革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳I 浅浅深深 深深和和 的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件（二）身体状况（二）身体状况v3 3、估计严重程度、估计严重程度v（1 1）按面积大小分：小面积烧伤：成人）按面积大小分：小面积烧伤：成人IIII度烧伤度烧伤面积在面积在15%15%以下（小儿在以下（小儿在10%10%以下）或以下）或IIIIII度烧伤面度烧伤面积在积在5%5%以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：以下。大面积烧伤：超过上述范围。注意：I I度烧伤不在估计之内。度烧伤不在估计之内。（二）身体状

31、况（二）身体状况v3.3.估计严重程度估计严重程度v（2 2）按严重程度分：）按严重程度分：v轻度：轻度：II+IIIII+III度小于度小于9 9% %，或散在，或散在IIIIII度烧伤。度烧伤。v中度：中度：II+IIIII+III度度1010%-29%-29%，或，或IIIIII度面积不足度面积不足1010。v重度：重度：II+IIIII+III度度3030% %-49%-49%，或，或IIIIII度面积度面积10%-19%10%-19%。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。或不达面积，但休克、吸入性烧伤、复合伤者。v特重度：特重度：II-IIIII-III度超过度超过50%50%

32、，或，或IIIIII度面积超过度面积超过20%20%。（二）身体状况（二）身体状况v4.4.估计病程分期估计病程分期v）休克期）休克期: : v发生在伤后发生在伤后48-7248-72小时内，由于血浆外渗和疼痛引小时内，由于血浆外渗和疼痛引起。起。v伤后伤后2-3h2-3h最快，最快，8h8h达到高峰，达到高峰，12-36h12-36h以后回吸收。以后回吸收。v严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋严重烧伤可造成大量红细胞的破坏，引起血红蛋白尿，并发急性肾功能衰竭。白尿，并发急性肾功能衰竭。 v4.4.估计病程分期估计病程分期v2 2）感染期）感染期: :v烧伤烧伤48-7248-72小时

33、以后，由于水肿的回吸收，坏小时以后，由于水肿的回吸收，坏死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引死组织分解产物和细菌毒素进入血液循环，引起全身中毒症状，称起全身中毒症状，称“创面脓毒症创面脓毒症”。v如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。如有细菌侵入血液循环则引起菌血症。v严重烧伤者，在伤后严重烧伤者，在伤后2-32-3周焦痂液化时，也可周焦痂液化时，也可发生化脓性感染导致脓毒症。发生化脓性感染导致脓毒症。v烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤创面消灭以前，始终有感染的可能，所以烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。烧伤败血症是烧伤的重要并发症和重要死因。（二）身体状况v4.4.估计病程

34、分期估计病程分期v3 3）修复期：）修复期：v在伤后在伤后5-85-8天开始到烧伤创面完全消灭为止。天开始到烧伤创面完全消灭为止。vI I度：度：3-53-5天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。天症状消失，局部脱屑，无瘢痕。v浅浅IIII度：度：2 2周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。周愈合，局部色素沉着，无瘢痕。v深深IIII度：度：3-43-4周愈合，留瘢痕。周愈合，留瘢痕。vIIIIII度或深度或深IIII度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，度感染：愈合较慢，如自愈留瘢痕，影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后影响功能和美观。估计不能自愈者应尽早（伤后7272小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促

35、进小时内）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促进创面的修复。创面的修复。（二）身体状况头面部头面部手部手部会阴部会阴部特殊部位烧伤特殊部位烧伤组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿（一）头面部（一）头面部深度烧伤引起功能障碍，甚至深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼注意功能锻炼 （二）手部烧伤（二）手部烧伤（三）吸入性损伤（三）吸入性损伤v吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致雾或气体等，导致

36、呼吸道烧伤呼吸道烧伤【临床表现临床表现】： 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现（三）心理状态（三）心理状态请你说说，大家听听二、护理诊断二、护理诊断1.1. 疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关2.2. 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关3.3. 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关4.4. 躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关5

37、.5. 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关6.6. 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关7.7. 自我形象紊乱自我形象紊乱 ：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关8.8. 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关功能障碍有关三、护理措施三、护理措施（一）现场急救护理（一）现场急救护理1. 1. 迅速消除致伤因素迅速消除致伤因素v一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，一般火焰

38、：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火或跳入水中灭火 v化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间剂接触皮肤的时间v电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线v如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道v热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温5 52020 C C，冷敷或浸，冷敷或浸泡创面泡创面v Always cover Always cover your face your face with your with your hands

39、 to hands to avoid burns avoid burns to the face to the face 3333Just STOP DROP to the ground ROLL back and forth Smoke rises, so get down, Smoke rises, so get down, stay low and go.stay low and go. Cool the burn Cool the burn 3333back2. 2. 抢救生命抢救生命（参考创伤急救参考创伤急救）3. 3. 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v以下情况特别注意：以下情况特别注

40、意：呼吸道烧伤呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者昏迷者【方法方法】： 气管插管、切开，气管插管、切开， 给氧给氧 4. 4. 创面包扎创面包扎v保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤v脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开） v用清洁的布料初期包扎或覆盖创面用清洁的布料初期包扎或覆盖创面v避免用有色药物涂抹避免用有色药物涂抹5. 5. 防治休克防治休克v口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液v避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿v烧伤饮料：烧伤饮料： 含食盐含食盐0.30.3克，小苏打克，

41、小苏打0.150.15克，鲁米那克，鲁米那0.0050.005，糖适量，溶于糖适量，溶于100100毫升水中即为毫升水中即为 烧伤饮料烧伤饮料6. 6. 转送病人转送病人v宜尽早转运宜尽早转运v严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送|途中处理：途中处理：-KTV-KTV K K：keep air way keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 T: transfusion T: transfusion 输血输血, , 输液输液 V: vital sign V: vital sign 生命体征生命体征（二）门诊小面积烧伤病人的护理：（二）门诊小面积烧伤病人的护理：v

42、成人烧伤面积不足成人烧伤面积不足1515，小儿不足，小儿不足1010，可在门，可在门诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和诊清创，包扎治疗，使用止痛剂、抗生素和TATTAT防防止感染。止感染。（三）住院大面积烧伤病人的护理（三）住院大面积烧伤病人的护理v主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，主要措施：协助防治休克、创面护理和防治感染，并做好烧伤病房的管理。并做好烧伤病房的管理。1 1、休克期护理、休克期护理（1 1）补液的护理）补液的护理v补多少？（液体用量）补多少？（液体用量）v补什么？（液体种类）补什么？（液体种类）v如何补？（液体的安排）如何补？（液体的安排）v补液原则补液原则v调

43、节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标补液量估计补液量估计第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失量） = 烧伤面积（烧伤面积（%） 体重（体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指烧伤面积指 及及 烧伤烧伤 系数：系数：成人成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml 生理需要量：生理需要量：成人成人2000ml， 儿童儿童6090ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg液体种类液体种类v晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水v胶体液：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜

44、超过1000ml液体的安排液体的安排u 胶体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:21:2（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤） 伤情严重者为伤情严重者为1:11:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）第一个第一个2424小时：小时： 前前8 8小时：小时：1/21/2已丧失量已丧失量+1/3+1/3生理需要量生理需要量 后后1616小时：小时：1/21/2已丧失量已丧失量+2/3+2/3生理需要量生理需要量第二个第二个2424小时：小时： 1/2 1/2已丧失量已丧失量+ +生理需要量生理需要量举例举例v烧伤面积烧伤面积6060、体重、体重50kg50kg、年龄、年龄3030岁岁. .第一个第一个242

45、4小时补液总量？小时补液总量？ 应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？ 胶体胶体 电解质液电解质液 水？水？ 总量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml补液原则补液原则 先快后慢先快后慢 ，先盐后糖，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标 尿量：成人尿量：成人 30 ml 30 ml小时，小儿小时，小儿 1 ml 1 mlKgKg小时小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，者， 20 ml 20 ml小时即可小

46、时即可） P120P90mmHgSM90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，良好，四肢温暖，CVPCVP正常正常 以上情况说明血容量已基本恢以上情况说明血容量已基本恢复复2. 2. 创面的护理创面的护理【基本原则基本原则】： I I 烧伤：烧伤：无需特殊处理无需特殊处理 浅浅 烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：深度烧伤：去痂植皮去痂植皮2. 2. 创面的护理创面的护理（1 1）初期创面清创的护理：）初期创面清创

47、的护理： 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射清创术后应注射TATTAT，及早应用抗生素，及早应用抗生素（2 2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理（3 3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理（2 2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理【适应症适应症】： 四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者件使用暴露疗法者【方法方法】： 先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料厚敷料【优点优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低损伤，及时引流，对病室环

48、境要求较低【缺点缺点】： 换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况况【护理要点护理要点】： 注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料及时更换敷料 观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动动（3 3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理【适应症适应症】： 不易不易包扎的部位如包扎的部位如头面、会阴部烧伤，头面、会阴部烧伤， 大面大面积烧伤，污染重或感染创面积烧伤，污染重或感染创面【优点优点】： 使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染便于观察，不易感染 节省敷

49、料节省敷料创面可暴露于空气创面可暴露于空气或施以药膏或施以药膏【缺点缺点】： 护理工作繁重护理工作繁重 对环境条件要求高对环境条件要求高【护理要点护理要点】： 控制室温于控制室温于28283232，湿度，湿度70%70%左右；保左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床（4 4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法去痂方法】： 切痂切痂 削痂削痂 剥痂剥痂u植皮：植皮：消灭创面消灭创面

50、 （5 5）感染创面的护理）感染创面的护理v用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织v加强换药加强换药v根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药药（6 6）殊部位烧伤的护理：）殊部位烧伤的护理：v头面部烧伤：头面部烧伤：v常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物；常用暴露疗法，半卧位，经常擦除分泌物；v眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时眼部用盐水冲洗，点抗生素眼药水，角膜烧伤时应用油纱布遮盖防止异物落入。应用油纱布遮盖防止异物落入。v鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。鼻腔应保持清洁、通畅，清除鼻痂。v耳廓应保持干燥、清

51、洁、避免长期受压。耳廓应保持干燥、清洁、避免长期受压。v口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润，口唇和口腔粘膜应定时用生理盐水棉球湿润， 饭饭后做好口腔护理。后做好口腔护理。v呼吸道烧伤：呼吸道烧伤：v呼吸道烧伤有什么征象？呼吸道烧伤有什么征象？v保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必保持呼吸道通畅，床边常规准备气管切开包。必要时气管切开。要时气管切开。 v伤后伤后3-53-5天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造天，气管壁坏死组织发生溶解或出血易造成窒息，成窒息， 应严密观察并及时吸引。应严密观察并及时吸引。（6 6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理 吸入性损伤： 床旁备气切包、吸痰器等

52、；床旁备气切包、吸痰器等； 及时清除呼吸道分泌物及异及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；物，保持呼吸道通畅； 吸氧；吸氧； 观察并积极预防肺部感染观察并积极预防肺部感染v会阴部烧伤：会阴部烧伤：v将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染；将大腿外展，使创面充分暴露，防止大小便污染；v接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周；接触创面的便器应消毒，每次便后清洁肛周；v附近创面以附近创面以0.10.1新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁新洁尔灭消毒，会阴部每晚清洁一次。一次。（3 3）烧伤感染的护理）烧伤感染的护理：vSepsis Sepsis 是引起烧伤病人死亡的主要原因，感染最是引起烧伤病人死亡的主要原因，感染最常见的致