术前病例讨论股骨粗隆间骨折

1、基本信息赵德荣女IOl岁主因：摔伤致左锻部疼痛伴活动受限4小时入院。既往史：93岁时因长/去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物 过敏史（I个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。入院情况神志清、精神紧张，彼动体位。血压：200/9OnImHg 心率：68次/分 体温：36.8°C专科査体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑：左懊外侧压痛明 显，左下肢纵向叩击痛明显；左鞭及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异 常：右下肢长度约78cm,左下肢长度约76cm.足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。 余肢体未见明显异常。左

2、龍关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，箭腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）心电图1. 窦性心律；2.频发房早二联律：3.左室高电压；4-轻度St段改变。血常规、生化血气、凝血入院初步诊断L左股骨粗隆间骨折（EmnsIc）2骨质疏松症3. 高血压病（3级极高危）4心綁失常-频发房早5.老年痴呆症思考以上检査是否完善，如未完善还需要什么检査？入院处理及完善术前检査入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检査：、心脏彩超：1.心房、心室不扩大：2-左室舒张功能减低

3、：3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2： 125nmHg （吸氧） PO2： 97InmHg （脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。呼吸科相关检査査体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2： 125ImlHg （吸氧）PO2： 97nnHg （脱氧呼吸科会诊意见L查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2. 可考虑手术，但患者高龄，手术风险人，建议加强圉手术期管理。心内科和关检查入院血压：200/9OnInI

4、Hg给予硝苯地平IOmg舌下含化术前血压140/7OnInIHg左右 心率：68次份胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。心电图：1窦性心律：2频发房早二联律：3.左室高电压；4轻度St段改变。心脏彩超：1心房、心室不扩人：2.左室舒张功能减低：3-二尖瓣、主动脉瞩轻度返流。 肌钙蛋白：0.01ngml心内科会诊意见L术中及术后维持收缩压在140-16OmlllHg之间：2. 监测血常规、肝肾功、离子、血气。3. 术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。术前诊断1左股骨粗隆间骨折（EVaIIS IC）2骨质疏松症3. 高血压病（3级极高危）4. 心律失常-频发房早5老年痴呆症补充诊断：6

5、结节性甲状腺肿左肾囊肿7.思考术前检査及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？老年人手术手术目的：第、手术为维持生命的延续；第二、提高身体功能和生活质量。手术原则：1尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求；2必要时做姑息性手术，考虑解决功能；3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。老年人體部手术相对区域安全标准身体重要器官的相对安全区域标准如下：.心功能：心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月：严重心綁失常，心律失常小于6次/分；平时可步行上楼。二.肺功能：无哮喘、气促、咳嗽；屏气时间大于30秒：

6、动脉血气 PO2>60mHg. PCO2<45nuHg, FVTIV70%。三肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。四肾功能：尿>IOnil1Kghr, BUN<80nl',nl. Cr在正常范圉，尿蛋白V十五- 高血压：血压V160 9OnlmHg,有髙IftL压时需要用药物控制在此范R内。六- 糖尿病：空腹血糖VlomOl/L。七- 有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。治疗方案L非手术治疗：非手术治疗基本已彼放弃。在20世纪60年代，HorOvitz报告粗隆间骨折采用牵 引治疗死亡率达34.6%,而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%o应将粗隆间骨

7、折的坚强内固定和 患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不 能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗2手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位GamIna钉内固定术。DSH固定有固定牢 靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强人的承 重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏人：而Gmmla钉内固定为简内固定，创伤小， 更适合于高龄体弱患者。评估汇总,手术耐受能力差心肺功能般，营养状况差、超高龄、移位明显：患者为股骨粗隆间骨折， 风险相对比较大。向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行GaI

8、nIna钉内固 定手术治疗。术前准备一一流程入院-査体及初步评估-完善检査并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术可能岀现的问题及术中对策1麻醉盘外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。2. 术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。3损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。4. 术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。5. 术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过人：必要时术后 应用镇静药物。术后预防并发症一一流程手术并发症及预防措施肺部感染-抗生素预防感

9、染，震动扌IE痰深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主彼动功能锻炼电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床术前准备麻醉方式：硬膜外麻醉手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位GamIna钉内固定术。术前血压：140/7OnmiHg心率：70次/分备自体Ifll回收十异体悬浮红细胞80Oml+冰冻血浆SOOllllO备术中抗生素。手术2009-02-26 23： 55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间术中

10、自体血回收291ml,输血后无不良反应手术时间：2小时35分钟术中岀血：450nl 补液：1900nl术后急查：RBC： 1.95*1012LHGB： 67gL给予悬浮红细胞SOOml+冰冻血浆40Oml静滴（St）ALB： 13.4gL一给予白蛋白Iog静滴（St）术后第（-J夭术后治疗：1. 抗感染;IOomINS+2g凯斯2改善循环：50OmINS+桂派奇特3.2g3. 抗血栓：低分了肝素钠40004. 促进骨愈合：50OnIINS+#肽50mg5预防消化道出血：雷尼替丁 50mg5. 蔗糖铁250nl术后第（一）夭患者突然躁动，诉患侧人腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神

11、志不淸、躁动。 监测：血压：200100ImlHg 心率：120次/分氧饱和度：95%体温：37.6°C处理：1硝苯地平IonIg舌下含化并监测血压：20分钟后血压：15465mmHg2. 急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：PO2： 104nuHg（吸氧）：RBC： 2.57*1012L: HGB： S5gL:CRP： S4.0mgL; D-二聚体：1.614mgL: ALB： 32.5gL;心电图：I-窦性心动过速：2.房早：3.左室高电压；4. st段改变。 胸片：对比术前胸片未见明显异常。胸部、双下肢B超：未见明显异常。3急请心内科会诊：密切监测血压变化呼吸科会诊：1解痉平喘

12、2镇静本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现探动、胡言 乱语。术后第（四）天患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉监测：IfIl压：180/10OnllIIHg 心率：150次/分 氧饱和度：95%处理：1病重2硝苯地平IOnIg舌下含化（降压效果差）捉高氧流量加强镇静再次备悬浮红细胞800ml+lftL浆800nl3. 急查血常规、生化、凝血、D-二聚体：PO2： 104nmHg < 吸氧）：RBC： 2.62*1012L; HGB ： 85g.'L: CRP： 160mg'L: D二聚体：0.93OmgL； ALB： 29.4g

13、.L:K： 2.63nmoll'L: Na： 131.1 OnIInOLzL给予静脉补充钾、钠：悬浮红细胞800Inl静滴心电图：I-异位节禅：2.快速房颤：3. st段改变。胸片：对比术前胸片未见明显异常。超：较前无明显异常。B心脏彩超、双下肢4-急请心内科会诊：1.调整血压一一硝普钠泵入2.调整心率一一胺碘酮静注、胺碘酮泵入 呼吸科会诊：L加强抗感染2.化痰、平喘神经内会诊：行头颅CT、MRI （患者家属拒绝检查）逐渐恢复患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。术后第七天：RBC： 3.63*1012L: HGB： 112gL: ALB： 32.4gL; CRP： 93gL; D二聚体:0.95Omgi1L： K： 4.27nmolL: Na： 140.0OmIllO1.,L停微量泵改为口服药请