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文档简介

1、顾客减肥咨询记录表顾客基本信息姓名性别年龄联系方式身高现在体重标准体重超重腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸减肥疗程咨询信息工作行业岗位性质工作时间上班：卜班：早餐时间食物及数量中餐时间食物及数量晚餐时间食物及数量其它时间排便情况饮食偏好饮食禁忌肥胖起因肥胖历史曾用减肥方式周期费用如有下列状况请如实注明1、服用激素 2、服用减肥药 3、服用保健品 4、正在服药5、便秘 6、尿道炎7、月经不调 8痛经9、结石10、心脏病11、低血糖 12、贫血13、内脏切除14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕21、更年期 22、四肢冰凉23、失眠 24、盗汗减肥疗程确定

2、减重斤数疗程数疗程起止时间月日至月日局部纤体部位腰腹口背部口大腿口小腿口手臂口臀部口收费疗程结束后总结减重斤数减重次数疗程结束时间腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸后期巩固治疗顾客签名:顾客基本信息姓名性别年龄联系方式身高现在体重标准体重超重腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸手臂尺寸减肥疗程咨询信息工作行业岗位性质工作时间上班：卜班：早餐时间食物及数量中餐时间食物及数量晚餐时间食物及数量其它时间排便情况饮食偏好饮食禁忌肥胖起因肥胖历史曾用减肥方式周期费用如有下列状况请如实注明1、服用激素 2、服用减肥药 3、服用保健品 4、正在服药5、便秘 6、尿道炎7、月经不调 8痛经9、结石10、心脏病11、低血糖

3、12、贫血13、内脏切除14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕21、更年期 22、四肢冰凉23、失眠 24、盗汗一、姓名：性别 年龄二、您来本中心之前曾做过何种减肥?职业婚否联系电话二、您现在的标准体重及理想体重是多少？标准体重=身咼（cm） 100 （男性）理想体重=标准体重0.9 （男性）=身高（cm） -102 （女性）=标准体重0.85 （女性）四、请您填写如下情况：1、饮食情况：食欲亢进喜食甜食三餐外加零喜油腻2、大便情况：经常便秘 一日一次两天以上一次日两至三次 口服减肥药运动减肥埋线减肥手术减肥按摩减肥针灸减肥节食减肥服减肥茶经期不规律其他3、 月经情况：经期

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