护理文书书写规范2015

1、护理文件书写 2015-4绵阳中心医院儿科绵阳中心医院儿科 李小玉李小玉u为什么要书写护理文书？u护理文书是什么？u护理文书有哪些？u护理文书书写要求u总结- -护理文书的重要性目录目录现状现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明统计数据表明医院败诉有医院败诉有80%80%输在病输在病历记录上。历记录上。护理记录做为病历的一部护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是与医生的病程记录不同的是: :护理记护理记录是法律允许申请人复印的，是重要录是法律允许申请人复印的，是重要的法律证据

2、，对解决医疗诉讼有不容的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。置疑的举证责任。医疗事故医疗事故处理条例处理条例明确了护理记明确了护理记录为客观资料，录为客观资料，是护士在医疗护理是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料活动中唯一的举证资料。在。在医疗纠医疗纠纷纷中护士会因为记录上的差错或缺中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。陷，而承担相应的法律责任。现状现状案例n患者死亡医患纠纷：患方控诉氧饱和度不好，抢救措施不及时，掉监控，封存病历n存在问题，监控显示1:00过、4：00过医护到病房方向，3:00护理记录脉搏、呼吸数据。依 据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关

3、于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通的通知知（卫医政发【2010】11号）规范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知书的通知（20102010年年8 8月月2 2日日） n护理文书是护理活动过程中形成的护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。文字、符号、图表等资料的总称。n是护理人员科学的思维方式和业务是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。水平的具体体现。n是病历的重要组成部分。是病历的重要组成部分。基本概念基本概念n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术清点记录单手术

4、清点记录单n病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单 护理文书有哪些？护理文书有哪些？n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术清点记录单手术清点记录单n（病重、病危）患者护理记录单（病重、病危）患者护理记录单要求归入病历的护理文要求归入病历的护理文件件n观察到的情况，测量到的情况，病人观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据反映的情况，其他重要检测数据（客客观病情观病情）。）。n为病人做了些什么为病人做了些什么（护理措施护理措施）n做了以后病人又怎么样了做了以后病人又怎么样了（效果评效果评价价）。）。护理文书书写什么？护理文书书写什么？ 及时及时 准确准确 客观客观

5、真实真实 规范规范书写的基本要求（一）书写的基本要求（一）n1 1、客观客观：就是病人所患疾病实实在在反映就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。出来的内容。n2 2、真实真实：是把对病人的观察、护理措施，是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。用医学术语描述，真实记录。n3 3、准确准确：指记录的时间，内容及可靠程度指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，上真实无误，尤其病人的主诉尤其病人的主诉。n4 4、及时及时：护理记录必须及时，不得拖延或护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。n5 5、规范规范：眉栏，页码须

6、首先填写，各种记眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。连续不留空白，每项记录后签全名。书写基书写基本要求本要求（二）（二）使用中文和医学使用中文和医学术语及通用外文术语及通用外文缩写，日期年月缩写，日期年月 日时具体到分钟日时具体到分钟有执业资格有执业资格并经注册的并经注册的护理人员护理人员抢救及危重患抢救及危重患者须者须6 6小时内小时内补记补记使用蓝黑墨使用蓝黑墨水或碳素墨水或碳素墨水书写，标水书写，标点正确点正确不得采用不得采用刮、粘、刮、粘、涂；审阅涂；审阅用红笔修用红笔修改改在错字字体上

7、划双横在错字字体上划双横线作出修改并签全名线作出修改并签全名及年月日时，原记录及年月日时，原记录清晰可辨清晰可辨 体温单一页设计为体温单一页设计为7 7天，页码即为住院天，页码即为住院周数。周数。体温单体温单 手术日期用阿拉伯数字，自手术次手术日期用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写日开始计算，连续写1414天，若在天，若在1414天内，进行了第二次手术或第三次天内，进行了第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示手术，则以分数形式表示：123 41/ 52/ 63/ 74/ 85/ 91/ 6/102/ 7/113/ 8/124/ 9/135/10/14第一次手术次日为第1天第二次手术次日

8、为第1天第一次手术天数第三次手术次日为第1天第二次手术天数 第一次手术天数以此类推以此类推以此类推一、体温单内容及要求一、体温单内容及要求n体温单主要用于记录患者体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，的生命体征及有关情况，以护士填写为主。以护士填写为主。n内容包括：内容包括： l楣栏楣栏l一般项目栏一般项目栏l生命体征绘制栏生命体征绘制栏l特殊项目栏特殊项目栏3 32 25 51 14 4体温测体温测量次数量次数一般病人一般病人bidbid：1010、1414点；点；新入院新入院tidtid： 1010、1414、1818点点X3X3天天手术病人术前手术病人术前1 1天，术后天，术后2

9、2天，天，危重病人危重病人qidqid： 1010、1414、1818、2222点点3939以上者以上者q4hq4h： 2 2、6 6、1010、1414、1818、2222点，正常点，正常后连续测量后连续测量3 3天天37.5 37.5 以上者以上者qidqid： 1010、1414、1818、2222，正常正常后连续测量后连续测量3 3天天（三）（三）体温、脉搏、呼吸绘制体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升录入录入3535即可，即可，相邻温度用相邻温度用蓝线蓝线相连相连 ，每小格为每小格为0.2

10、 高热高热物理降温物理降温30分钟后测量的体温分钟后测量的体温以红圈以红圈“”表示表示 脉搏脉搏用红色用红色“”当脉搏与体温重叠当脉搏与体温重叠“ ”心率心率用红色用红色“”用人工心脏起搏器者用用人工心脏起搏器者用“H H”相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用红直线红直线相连相连 脉搏短绌时脉搏和心率都要分别录入脉搏短绌时脉搏和心率都要分别录入脉搏脉搏红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按时间的记录均用阿拉伯数字按2424小时制填写小时制填写时时分；分；转入时间由转入时间由转入科室填

11、写转入科室填写；死亡时间，死亡时间，“死亡于死亡于时时分分”40-42 之间的记录之间的记录呼吸的填写n每日呼吸记录超过两次，n用呼吸机患者用 “R”（四）特殊项目栏（四）特殊项目栏u血压u入量u出量u大便u体重u身高u空格栏记录频次 新入院患者应当日,以后每周一次，一级、危重每日一次，余根据医嘱、病情，若为下肢血压应标注。血血 压压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80mmHg特殊情况按医嘱测量n记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。n记录方式： 2500ml/18h 出入量出入量记录患者前记录患者前2424小时的大便次数，小时的大便次数，n无大便无大便“

12、0”“0”n灌肠灌肠“E”“E”n灌肠后大便一次灌肠后大便一次“1/E”“1/E”n灌肠两次后大便三次灌肠两次后大便三次“3/2E”“3/2E”n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 “1 2/E”2/E”n大便失禁大便失禁“”“”，人工肛门，人工肛门“” ” 大便次数大便次数小便量填写n单位：mln不足24小时的： 1000ml/h记录频次 新入院当日测量一次，以后每周一次，余根据医嘱或病情测量。体体 重重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！n新入院患者当日应当测量身高记录单位为厘米（cm

13、）n余根据医嘱或专科要求。身身 高高药物过敏n在出入量明细的“其他”栏填写。如：头孢噻肟()n主要记录管道的出量。如：胃液:250ml 腹引200ml两种以上引流液格式：胃液+腹引100ml？空格栏 医嘱是医师在医医嘱是医师在医疗活动中下达的疗活动中下达的医学指令医学指令。是医是医生根据患者病情生根据患者病情需要，为达到诊需要，为达到诊治目的而拟定的治目的而拟定的书面嘱咐，由医书面嘱咐，由医护人员共同执行。护人员共同执行。概念概念医嘱单医嘱单 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分含一个内容，并注明下达时间，应当

14、具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。钟。也是护士执行医嘱的依据。 医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱长期医嘱楣栏楣栏n姓名姓名n性别性别n年龄年龄n科别科别n床号床号n住院病历住院病历号号（或病案号（或病案号）内容内容n医嘱开始医嘱开始时间、长时间、长期医嘱内期医嘱内容、停止容、停止时间、医时间、医师签名、师签名、护士签名、护士签名、页码页码注意注意n护士每天护士每天执行长期执行长期医嘱的给医嘱的给药单、输药单、输液单、治液单、治疗单等，疗单等，由执行护由执行护士签名，士签名，不归入病不归入病历。历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时间后即失效。明停止时间后即失效。长

15、期医嘱的内容长期医嘱的内容p疾病护理常规疾病护理常规p护理级别护理级别p饮食饮食p病重或病危病重或病危p各种特殊体位各种特殊体位p特殊处理：如出入量、雾化吸入特殊处理：如出入量、雾化吸入p常用口服药常用口服药p注射用药注射用药p静脉用药静脉用药长期备用医嘱长期备用医嘱 长期备用医嘱：（长期备用医嘱：（p.r.np.r.n）有效时间在）有效时间在24h24h以上，必要时用，两次执行间有以上，必要时用，两次执行间有时间限制。时间限制。如：吸氧如：吸氧1 1升升 p.r.np.r.n临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、床号、姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院病历号（或病案号）住院病历号（或病案号）

16、下达医嘱的时间、下达医嘱的时间、临时医嘱内容、医临时医嘱内容、医师签名、执行时间、师签名、执行时间、执行护士签名、页执行护士签名、页码。码。 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内, ,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行, ,一一般只执行一次。般只执行一次。临时医嘱n转抄临时输液单者在医嘱单上签字n加药者在输液单上签名和时间，输液单保留被查。临时备用医临时备用医嘱嘱（s.o.ss.o.s） n不需要时，暂不处理；不需要时，暂不处理；n若若12h12h未用则在该医嘱上写未用则在该医嘱上写“未用未用”。

17、n执行后的按临时医嘱处理。执行后的按临时医嘱处理。 医嘱必须由医嘱必须由医生签名医生签名方有效。在方有效。在抢救和手术抢救和手术过程过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过补记在医嘱单上（不得超过6 6小时），由小时），由执行护士执行护士核对并签全名核对并签全名。先急后缓。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则医嘱处理原则u皮试结果记录在临时医嘱单上，阳性用红皮试结果记录在临时医嘱单上，阳性用红“+ +”表表示。示。ustst即刻医嘱执行。即刻医嘱执行。 ( (如：强痛定如：强痛定100

18、mg im st)100mg im st)u对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱, ,必须核对后方可执行。必须核对后方可执行。u凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班, ,并在交班记录并在交班记录上注明。上注明。医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项医嘱常见问题医嘱常见问题1执行医嘱执行医嘱时间未具时间未具体到分钟体到分钟2执行无效执行无效医嘱医嘱3执行口头执行口头医嘱不规医嘱不规范范4医嘱执行医嘱执行不到位，不到位，但未处理但未处理 概念：概念： 护理记录是指在患者入院至出院护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照期间，护士按照护理程序护理程序及遵照医嘱，及遵照医嘱，对病人实施整体

19、护理过程的客观、真对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。适用于危重、病情实、动态的记录。适用于危重、病情发生变化、需监护的患者发生变化、需监护的患者 护理记录护理记录护理记录的思维模式护理记录的思维模式以整体护理为思维模式以整体护理为思维模式体现护理程序的应用体现护理程序的应用按按PIOPIO思路书写：思路书写： PProblemPProblem（问题）（问题） IinterventionIintervention（措施）（措施） OoutcomeOoutcome（结果（结果) )护士执业和护理记录要符合法律法规护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证要有证

20、据意识，护理记录是重要的书证n患者的客观病情包括：患者的客观病情包括：1 1、患者主诉、患者主诉2 2、护士观察和测量到的患者身心整体情况、护士观察和测量到的患者身心整体情况3 3、患者及家属的要求、患者及家属的要求4 4、其他重要检测数据等。、其他重要检测数据等。护理记录护理记录n护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的治疗、基础护理和专科护理、对患者实施的治疗、基础护理和专科护理、健康宣教的有关注意事项及安全措施等内健康宣教的有关注意事项及安全措施等内容。容。护理记录护理记录n效果评价效果评价: :采取处理措施和执行医嘱后患者采取处理措施和执行医

21、嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化表述和护士观察到的客观变化 。护理记录护理记录护理记录书写要求护理记录书写要求123 使用描述性使用描述性语言。语言。及时及时与主管与主管医师沟通。医师沟通。 白班白班2小时小时记录一次，记录一次，夜间夜间4小时小时记录一次。记录一次。病情稳定病情稳定每班一次。每班一次。楣栏n姓名n性别n年龄n科别n床号n住院号（病案号）n诊断n入院日期n页码填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要

22、医嘱执行情况及效果n护士签名n页码吸氧吸氧 单位：升单位：升/ /分（分（L/minL/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数，不需要填写单位。面罩吸氧准确记录出入量准确记录出入量（1 1）入量：）入量： 单位：毫升（单位：毫升（mlml） 包括：每餐所进食物、饮包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。注的各种药物液等。（2 2）出量：）出量： 单位：毫升（单位：毫升（mlml） 包括：尿量、大便、呕吐物、包括：尿量、大便、

23、呕吐物、各种引流量等。各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。将颜色、性状记录于病情栏内。（3 3）注意：）注意： 实时录入出入量，系统自动总结并导入体温实时录入出入量，系统自动总结并导入体温表表 凌晨入院病人出入量需手动总结，结束时间凌晨入院病人出入量需手动总结，结束时间为为7:007:00过过，并于次日进行，并于次日进行2424小时以上总结。小时以上总结。 意识n清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄状态、昏睡、浅昏迷、深昏迷。脉搏n如有脉搏短绌应同时记录脉搏/心率吸氧n要记录吸氧方式如鼻导管、面罩等皮肤情况n出现的异常情况，如压疮、出血点、破损、水

24、肿等。管路护理n如引流管、导尿管、静脉置管等死亡护理记录死亡护理记录n是指对死亡患者进行护理、配合抢救过是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，理记录，动态反映患者病情演变的过程动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合如实记录配合抢救情况及死亡时间抢救情况及死亡时间等。等。n(1)(1)时间、内容不统一时间、内容不统一（与手术、麻醉、（与手术、麻醉、岀室）岀室）n(2)(2)医师、护士记录不统一。医师、护士记录不统一。n(3)(3)出入量不准确或计算有误。出入量不准确或计算有误。n(4)(4)病情记录针对性不强，不能反映病情

25、病情记录针对性不强，不能反映病情变化。变化。n(5)(5)采取护理措施后，不记录效果，记录采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。不连贯。( (病房常见：疼痛、便秘等处理病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察后无效果观察) )护理记录的几个相关问题护理记录的几个相关问题手术清点记录手术清点记录n是指巡回护士对手术患者术是指巡回护士对手术患者术中输血、所用器械、敷料等中输血、所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后的记录，应当在手术结束后即时完成。即时完成。n姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病科别、床号、住院病历号、手术日期、手历号、手术日期、手术名称、输血情况术名称、输血情况（血型、血液成分名（血型、血液成分名称、输血量等）称、输血量等）n包括术中所用的各种器包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。士和巡回护士签名。n填写完整、清晰、不涂改、不漏项；填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n物品的清点要求与记录：物品的清点要求与记录：1 1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点