等级医院评审职能科室和临床科室需要完成的培训内容汇总

1、等级医院评审要求培训内容汇总一、培训流程：全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记二、培训要求：不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内 容要求相关人员"知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（50分），5个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体 现持续改进过程。三、全院培训医务

2、科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩；培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余6项。等级医院评审需要培训的内容早节评审条款需要培训的内容分类及要求第一章 医院功能任务四、应急管理1.4.3.1开展灾害易损性分析，明 确医院需要应对的主要突 发事件及应对策略A定期进行灾害易损性分 析，对应对的重点进行调整， 对相应预案进仃修订，并开 展再培训与教育。1.4.4.1开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整体 应急能力C医院有安全知识及应急 技能培训及考核计划，定期 对各级各类人员进行应急相 关法律、法规、

3、预案及应急 知识、技能和能力的培训， 组织考核。B培训考核的内容涵盖了 本地区、本院需要应对的主 要公共突发事件。1.院级安全知识与 应急技能；有计划、培训、考核；五、临床医学教 育及科 研1.5.2.1承担医学院校医学生的临 床教学和实习任务或承担 本地区全科医师培养C承担对乡镇卫生院及村卫 生室的人员培训任务。2院级乡医培训第早 医 院 服 务一、预约 诊疗服务2.141建立与挂钩合作的基层医 疗机构的预约转诊服务B 有提高转诊质量的相关 培训和指导3院级：预约与转诊制 度流程二、门诊 流程管理223.2有门诊突发事件4预警机 制和处理预案，提高快速 反应能力C有应急预案，包括建立组 织、

4、设备配置、人员技术培 训、通讯保障、后勤保障等。1门诊门诊突发事 件处理预案培训， 门诊应急技能培训见 全院心肺复苏培训三、急诊绿色通 道管理2.3.1.3急诊医务人员经过专业培 训，能够胜任急诊工作， 考核达到“急诊医师、护 士技术和技能要求”C 1、急诊医护人员全部经 过急诊专业培训，能够胜任 急诊工作，考核达到“急诊 医师、护士技术和技能要 求”，有考核记录。2、若设 急诊监护室，则固定医师与 护士均经ICU专业培训，技能 考核合格。3、有年度的培训 计划并组织落实。B 对轮转的医师和护士有 上岗前质量与安全工作培训 与教育的记录。A急诊科医护人员的技能 评价与再培训间隔时间原则 上不超

5、过2年，有记录。急诊急诊专业年度 培训计划（理论与操 作、各种设备）计划、培训、考核、 再培训2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及 时救治急危重症患者，有 效分流非急危重症患者C 检诊、分诊人员经过培 训，掌握履职要求。急诊分诊培训2.3.4.2（）对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，能 落实到位B有培训与教育，措施落实 到位。急诊重点病种的急 诊服务流程与服务时 限2.3.5.2医护人员能够熟练、正确 使用各种抢救设备，掌握 各种抢救技能，包括心肺 复苏技能C1、有急诊医护人员技能培 训

6、与考核，技能评价与再培 训相关制度，并组织实施， 对于培训不合格人员实行离 岗培训。2、经培训后，医护 人员具备心肺复苏基础理 论、基本知识和操作技能， 正确使用急诊科内的各种抢 救设备。见2.3.1.3 条款2.3.6.1有科主任、护士长与具备 资质的质量控制人员组成 质量与安全工作小组，并 有开展工作的记录有能够 显示，医院与科室能定期 评价，持续改进效果的记 录C对各项规章、制度、规范 等管理文件定期研讨与修 订，并有培训、试用、 再完 善的程序。急诊规章制度培训四、住院、转 诊、转科服务流程管理241.1完善患者入院、出院、转 科服务管理工作制度和标 准，改进服务流程，方便申卄患、者B

7、有对员工进行服务流程 培训的相关制度并执行，当 服务流程变更时对相关人员 进行再培训。4.全院住院服务流 程培训六、保障患者合法权益2.6.5.1医院针对医务人员开展维 护患者合法权益、医患沟 通等培训，相关医务人员 能够知晓并遵循C对医务人员进行维护患 者合法权益、知情同意以及 告知方面培训。5.全院医护加强医 患沟通，维护患者知 情权利七、投诉管理2.7.1.1（）贯彻落实医院投诉管理 办法（试行），实行"首 诉负责制，设立或指疋专 门部门统一接受、处理患 者和医务人员投诉，及时 处理并答复投诉人C定期对员工进行医疗纠 纷案例分析、医疗安全教育 培训及相关法律法规培训和 考试，有

8、奖罚措施。（侧重 医患沟通）6.全院医疗安全法 律法规、医院投诉管 理办法培训2.741对员工进行纠纷防范及处 理的专门培训，有记录C对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训，有完整相 关资料（每年至少一次）。7.全院医疗纠纷防范及处理培训八、就诊 环境管理2.861落实创建“平安医院”有 扌日施，构建和谐医患关系、 优化医疗执业环境有成效C开展相关的培训与教冃8.全院创建平安医 院培训第早 患 者 安 全四、执行手卫生 规范，落实医院感染控制的基本要求342.1()医护人员在临床诊疗活动 中应遵循手卫生相关要求C对员工提供手卫生培训9.全院手卫生培训九、妥善处理医 疗安全 (不良) 事件3.9.

9、1.1()有主动报告医疗安全(不 良)事件的制度与工作流 程C有对员工进行不良事件 报告制度的教育和培训。10.全院不良事件报 告制度第 四 早 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进一、医疗f-. |= /vyV 质量官理组织4.1.1.1有健全的质量管理体系， 院长是第一责任人A院长从人力资源、财力、 管理技能培训方面对各相关 委员会开展质量与安全管理 活动提供支持。二、医疗f-. |= /vyV 质量官理与持续改进4.222执行医疗质量管理制度， 重点是核心制度C有医院及科室的培训，医 务人员掌握并遵循本岗位相 关制度。11.全院核心制度培 训科室工作制度及岗 位职责培训4.

10、2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南C对医务人员进行培训，使 医务人员掌握并严格遵循本 专业岗位相关规范和指南开 展医疗工作。科室诊疗规范及指 南培训-19 -423.1坚持“严格要求、严密组 织、严谨态度”，强化“基 础理论、基本知识、基本 技能”培训与考核C 1、有各专业、各岗位“三 基”培训及考核制度。2、有 根据不同层次及专业的卫生 技术人员的“三基”培训内 容、要求、重点和培训计划。B落实培训及考核计划，在 岗人员参加“三基”培训覆 盖率95%12.全院医护三基培 训计划、培训制度临床科室三基培训4.242落实患者安全目标C组织“患者安全目标”相 关制度的员工培训与考核。 员工

11、对患者安全目标的知晓率90%13.全院患者安全目 标培训4.2.4.3开展防范医疗风险确保患 者安全的相关知识、技能 的教育与培训C 1、有防范医疗风险的相 关教育与培训，其中包括患 者安全典型案例的分析。2、有针对共性及各科室专业特 点制定相关教育与培训的课 程内容，对重点科室、重点 岗位、重点人群的培训率大 于70%。3、有针对医疗风险 防范的工作制度、流程、规 范、预案等进行培训的计划 并实施。B对重点科室、重点冈位、 重点人群的培训率大于 85% A对重点科室、重点冈位、 重点人群的培训率大于 95%14.全院 医疗风险 防范的工作制度、流 程、规范、预案培训 计划、患者安全典型 案例

12、重点科室医疗风险防范培训4.2.5.1医院与职能部门领导接受 全面质量管理培训与教 育，至少掌握1-2项质量 管理改进方法及质量管理 常用技术工具，改进质量 管理工作C 医院领导与职能部门管 理人员接受全面质量管理培 训与教育。15.医院院领导与职 能部门管理人员质量管理培训4.2.5.2各科室质量与安全管理小 组成员，具有相关质量管 理技能，开展质量管理工 作C各临床、医技科至质量官 理小组人员，接受质量管理 相关技能培训。16.全院各临床、医 技科室主任及质控员 质量官理相关技能培 训4.261有全员质量与安全教育和 培训C 1、根据年度质量与安全 管理目标，制定教育培训计 划。2、开展院

13、科两级的质量 与安全教育和培训，有记录。B定期开展形式多样的全 员质量与安全教育和培训。A 培训效果明显。经过培 训，全员牢固树立质量和安 全意识，管理人员能运用 PDCAT法持续改进质量管理 工作，员工能够主动参与。17全院人员 质量与 安全培训 有计划、有培训，有 记录四、临床 路径与 单病种 rp- |=t /vVV质里官 理与持 续改进4.4.2.1遵照循证医学原则，结合 本院实际，制定本院执行 文件，实施教育培训C对相关的科室人员实施 临床路径与单病种质量官 理”教育、培训与考核，包 括患者的知情同意。18、全院相关科室 临床路径与单病种质 量官理教冃、培训五、住院诊疗管 理与持 续

14、改进4.5.1.1由具有法定资质的医务人 员为患者提供病情评估/诊断C有对医务人员进行患者 病情评估的相关培训。19全院医护病情评 估培训4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指 南、疾病诊疗规范、药物 临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为C对医务人员进行相关培 训与教育。20全院培训药物临 床应用指南、临床路 径4.523规范使用与管理抗菌药物C实行三级管理，临床医师 经过培训、考核合格后方可 授予三级管理的处方权。21全院培训规范使 用与管理抗菌药物4.5.6.1由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与安 全管理小组，负责本科室 医疗质量和安全管理C进行质量与安全管理培 训与教育科室质量

15、与安全管 理培训4.5.6.3根据病历书写基本规 范，对住院病历质量实施 监控与评价C将病历书写基本规范作 为医师岗前培训的基本内容 之一，医师知晓率 100%22全院医师病历书 写基本规范培训六、手术治疗管 理与持 续改进4.6.2.1有患者病情评估与术前讨 论制度；C对相关岗位人员进行培 训。23全院手术科室病 情评估与术前讨论制 度培训4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C对临床科室手术医师进 行相关教育与培训。24全院手术科室 手术前履行知情同意 培训4.641有重大手术报告审批制度C对临床科室手术医师进 行相关教育与培训。25全院手术科室 重大手术报告审批制 度培训4.6.4.2有

16、急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全C对相关人员进行教育与 培训。26全院手术科室 急诊手术管理措施培 训4.6.5.1按照外科手术部位感染 预防和控制技术指南（试 行）要求并规范外科手 术部位感染的预防与控制 工作，有手术预防性抗菌 药物临床应用的制度C对相关人员进行培训。27全院手术科室 外科手术预防性抗菌 药物临床应用培训4.6.8.1有科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与安 全管理小组，并有开展工 作的记录C进行质量与安全管理培 训与教育。科室质量与安全管 理培训468.3（）有“非计划再次手术“的 监测、原因分析、反馈、 整改和控制体系C对临床手术科室医师与 护士培训。2

17、8全院手术科室医护人员非计划再次手术制度 与流程培训七、麻醉 管理与 持续改 进4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业 理论和技能培训，完成继 续教育C 1、麻醉医师经过严格的 专业理论27和技能培训28， 考核合格。2、每一位麻醉医 师均经心肺复苏咼级教程培 训，能熟练掌握。跟踪最新 指南，及时更新心肺复苏流 程。29全院麻醉医师 专业理论培训 技能培训 心肺复苏咼级教程培 训4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措 施到位，实施规范的全程 监测B 对麻醉复苏的医护人员 进行定期培训与考核。麻醉科麻醉医护 定期培训4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌 痛患者的镇痛治疗管理的 规范与流程，能有效地执

18、 行C对参与疼痛评估与治疗 的相关医护人员进行定期培 训与考核。麻醉科麻醉及疼痛 医护人员疼痛评估与治疗定期 培训4.7.8.2开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改进）C 1、依据医院质量与安全管 理计划，制定本科室质量与 安全培训计划并头施。2、相 关人员知晓培训内容，掌握 并执行核心制度、岗位职责、 诊疗规范、技术操作常规并 严格遵循。B对质量与安全管理的培 训重点内容进行考核。麻醉科质量与安全培训计 戈V、培训、考核八、重症医学管 理与持 续改进4.8.1.2重症医学床位设置与人力 资源配置符合重症医学 科建设与管理指南（试 行）的基本要求C医护人员经过专业培训， 掌握重症医学的基本

19、技能要 求，具备独立工作能力。30院级重症医学的 基本技能专业培训4.8.2.1（）有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、操 作规程。重症监护患者入 住、出科符合指证，实行“危重程度评分”有对上述制度、职责、规范 及标准、流程的培训。（重 症医学科各项规章制度、岗 位职责和技术规范、操作规 程；重症医学科收住患者的 范围、转入和转出标准及转 出流程；入住重症医学科的 患者实行疾病严重程度评 估；储备药品、一次性医用 耗材管理和使用的规范与流 程）重症医学科工作制度、岗位职责 和技术规范、操作规 程等培训4.8.3.1医护人员实行资格、技术 能力准入及授权管理C 1、对医护人员进行重症医

20、学专业理论和技能培训，考 核合格后方可独立上岗。2、护理员、保洁员经过相关知 识培训考核后上岗。A有定期考核与冉培训、再 授权管理，保证医护人员技 术能力，呈持续提高状态。重症医学科医护人员 理论考核技能考核护理员、保洁员相关知识培训九、感染 性疾病 管理与 持续改 进4.9.1.1健全传染病防治与医院感 染管理组织架构，完善管 理制度并组织实施C开展相关制度、规范的培 训。（感染管理相关的制度、 流程、岗位职责、诊疗规范 等）31院级院感科，感染 性疾病科，传染病科 感染管理相关制度、 流程、岗位职责、诊 疗规范培训4.9.2.1根据相关法规要求设置感 染性疾病科，其建筑规范、 医疗设备和设

21、施，人员应 符合国豕有关规范C对医护人员进行相关制度、 规范的培训。同上4.922对感染性疾病科或传染病 分诊点工作人员进行岗前 培训C 1、有感染性疾病科或传染 病分诊点工作人员岗前培训 计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法 律、法规、部门规章、工作 制度。（2）感染性疾病的流 行病学、预防、诊断、治疗、 职业 暴露处理和防 护等内 容。2、落实培训计划，考核 合格后方可上岗，对不合格 人员实行离岗再培训。A根据新颁布或修订的规 章规范定期对工作人员进行 再培训。感染性疾病科医护人 员岗前培训考核、再培训4.932按照医疗废物管理条例 要求，规范处理医疗废物36C对相关人员进行培

22、训，医 疗废物、污水处理人员知晓 相关规定并能严格遵照执 行。32院级院感科，感染 性疾病科，传染病科 血液透析科 规范处理医疗废物培 训4.9.4.1有专门部门或专职人员负 责传染病疫情报告与管理 工作，突发公共卫生事件 与传染病疫情监测信息报 告规范，实行网络直报。C有传染病疫情报告、登 记、核对以及奖惩等相关制 度并组织培训，相关人员知 晓有关规定。33院级院感科，感染 性疾病科，传染病科 传染病疫情报告、登 记、核对以及奖惩等 相关制度培训4.9.5.1定期对全体工作人员进行 传染病防治知识和技能的 培训与传染病处置演练C 1、有全员传染病防治知识 和技能培训的计划。2、定期 开展传染

23、病防治知识和技能 培训，内容包括：（1）传染 病防治的法律、法规、规章、 技术操作规范。（2）传染病 流行动态、诊断、治疗、疫 情报告、预防。（3）传染病 的处置规范与处置流程。（4） 职业暴露的预防和处理等。34全院工作人员 传染病防治知识和技 能培训、演练 定期十、中医 管理与 持续改 进4.10.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室 基本标准等法规基本要 求C护士接受过中医药知识 技能岗位培训。中医科护士 中医药知识技能岗位 培训4.10.2.1有中医科的工作制度、岗 位职责及体现中医特色的 诊疗规范C根据中医特色，开展培训 与教育活动，并有相关记录。中医科全体中医科工作制度、

24、岗 位职责、诊疗规范培 训十一、康 复治疗 管理与 持续改 进4.11.2.2制定康复相关的医疗文书 书写要求、质量控制标准、 康复意外紧急处置预案C对相关人员有上述内容 培训与考核（康复相关的医 疗文书书写要求和质控标 准，康复意外紧急处置预案 与流程）。康复科全体康复相关医疗文书书 写要求、质量控制标 准、康复意外紧急处 置预案培训十四、药 事和药 物使用 管理与 持续改 进4.14.1.3根据医院功能任务及规 模，配备药学专业技术人 员，岗位职责明确B药学专业技术人员参加 毕业后规范化培训和继续医 学教育，符合相关规定。药学专业技术人员毕业后规范化培训4.14.3.4护士抄（转）录用药医

25、嘱 及执行给药医嘱遵守操作 规程，必须经过核对确保 准确无误C经过资格认定及相关培 训的护士方可执行给药医 嘱。35全院护士医嘱处理操作规范培训4.14.3.6药师应按照处方管理办 法对处方进行适宜性审 核、调配发药，对临床不 合理用药进仃有效干预。医院有可行的监督机制与 措施C对药师进行定期的、有针 对性的药学技能培训。B有差错分析制度和改进 措施。定期进行差错防范培 训。药学技术人员 药学技能疋期培训 差错防范培训定期4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应 用技术支撑体系C 对医院感染专业医师、 微 生物检验专业技术人员和临 床药师的培训和继续教育， 提高相关人员专业技术水 平。B临床药师

26、在抗菌药物临 床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用 相关专业培训。（2）对临床 科室抗菌药物临床应用进行 技术指导。（3）参与抗菌药 物临床应用管理工作。36院级院感科医师， 微生物检验技术人 员、临床药师、临床 医师抗菌药物临床应用培 训4.14.5.7（）严格医师抗菌药物处方权 限和药师抗菌药物调剂资 格管理B 1、医院对医师和药师开 展抗菌药物临床应用知识和 规范化管理培训、考核工作 有记录。2、医师经培训并考 核合格后，授予相应级别的 抗菌药物处方权落实到每名 医师。3、药师经培训并考核 合格后，授予抗菌药物调剂 资格落实到每名药师。37全院医师、药师 抗菌药物临床应用知

27、 识和规范化管理培训4.1462有完善的突发事件管理应 急预案，药学人员可熟练 执行C有突发事件药事管理应 急预案执行培训，相关人员 熟悉预案流程和岗位职责， 可迅速配合临床抢救。38全院药学人员 突发事件药事管理应 急预案培训4.14.8.1由科主任和具备资质的人 员组成的质量与安全管理 小组负责质量与安全管理 工作B对从事质量和安全管理 的员工有质量管理基本知识 和基本技能培训教育。十五、临 床检验 管理与 持续改 进4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程C开展安全制度与流程管 理培训，相关人员知晓本岗 位的履职要求。检验科全体人员安全制度与流程管理、岗位职责培训4.15.2.3实验室

28、配置充分的安全防 护设施C对相关人员进行培训。检验科全体人员 实验室安全防护培训4.15.2.5实验室制定各种传染病职 业暴露后的应急措施，并 详细记录处理过程B对实验室工作人员进行 职业暴露的培训及演练，并 作相关记录。检验科全体人员 职业暴露的培训及演 练4.15.3.1有明确的临床检验专业技 术人员资质要求C医院若设置有“分子生物 学实验室、HIV初筛实验室 等”，则检验人员经培训考 核后持卫生行政管理部门核 发的上岗证方可独立工作。（大型生化分析仪操作人员 考核后上岗）分子生物学实验室、HIV初筛实验室等检验人员相关培训、考核4.15.3.2不同实验室组织有针对性 的上岗、转岗、定期培

29、训 及考核，对通过考核的人 员予以适当授权C 1、不同实验室应组织有 针对性的上岗、轮岗、定期 培训及考核，对通过考核的 人员予以适当授权。B 有职能部门监督检查，评 价培训效果。A 培训及考核记录完整，有 授权人员的定期评价，工作 人员无超权限范围操作。检验科不同实验室轮岗定期 培训4.15.4.5实验室与临床建立有效的 沟通方式B定期对咨询情况和沟通 信息进行总结分析，针对共 性问题，开展培训。39全院医护人员 检验科与临床沟通、 总结、培训会4.15.6.2有完善的标本采集运输扌曰 南，交接规范，检验回报 时间控制等相关制度C对临床相关人员进行定 期培训。40全院护士标本采集、运输培训

30、定期4.16.2.3有具备病理专业资质的技 术人员制作细胞涂片、石 蜡切片、冰冻切片、免疫 组化，其质量与时限复合 相关规定C 出具病理诊断报告的医 师具有临床执业医师资格并 具备初级以上病理学专业技 术职务任职资格，经过病理 诊断专业知识培训或专科进 修学习13年。B 1、继续教育与技能培训 人员90%。2、对技能培训 考核不合格人员，有再培训 的记录。病理科病理诊断专业知识培 训培训、考核、再培训十六、病理管理 与持续 改进4.1661病理检查的质量管理措施到位C有开展质量与安全管理 培训教育的相关制度与程 序。病理科质量与安全管理培训十七、医 学影像 管理与 持续改 进4.17.1.3科

31、室有必要的紧急意外抢 救要的药品器材，相关人 员具备紧急抢救能力，有 与临床科室紧急呼救与支 援的机制与流程B科室人员熟悉紧急意外 抢救预案流程，相关人员经 过培训，具备紧急抢救的能 力。医学影像科紧急意外抢救流程培 训全院心肺复苏培训4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施B有对新员工进行放射防 护器材及个人防护用品使用 方法培训。A有员工定期进行放射安 全防护培训证书或资料。医学影像科新员工 放射防护器材及个人 防护用品使用方法培 训4.17.5.1有科室质量与安全管理小 组，能够用质量管理工具， 开展质量与安全管理，持 续改进科室医疗质量C有质量与安全管理工作 方案，教育、培训计划、质

32、 量与安全指标。医学影像科质量与安全管理培训计划、培训十八、输血管理 与持续 改进4.18.1.1依据输血管理的法律、法 规和临床输血技术规范制 定输血管理文件C有组织全院性输血相关 的法律、法规、规范、制度 的培训记录。41全院医护、检验科 输血相关法律、法规、 规范、制度培训4.18.1.2医院有临床输血反应处理 规范和应急用血预案、采 集血标本等制度与流程， 并遵循C相关制度、流程的培训与 教育，并有记录。（输血不 良反应处理规范；应急用血 预案；用血申请流程，用血 流程和输血管理流程；有采 集血标本的流程）42全院医护、检验科 输血不良反应处理规 范；应急用血预案； 用血申请流程，用血

33、 流程和输血管理流 程；采集血标本的流 程培训4.18.2.1输血科（血库）人员结构、 房屋设施和仪器设备均符 合规定要求工作人员具备输血、检验、 医疗、护理等专业知识，并 接受相关理论和实践技能的 培训和考核。检验科输血、检验、医疗、 护理等相关理论培训 实践技能培训4.18.3.2开展对临床医师输血知识 的教育与培训，促进临床 合理用血C为临床医师、护士提供输 血知识的教育与培训，每年 至少一次。43全院医护输血知识教育培训1年1次4.18.5.3有临床输血过程的质量管 理监控及效果评价的制度 与流程C为患者输血的护士须经 输血过程的全方位培训。44全院护士输血过程全方位培训（血液管理制度

34、、输 血过程）4.18.5.5（）有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范C 1、监测输血的医务人员 经培训，能识别潜在的输血 不良反应症状。2、由输血科（血库）主任对相关人员进 行确定识别输血不良反应的 标准和应急措施的再培训与 教育。B科室能按照制度和流程 要求检查落实情况，对存在 问题及时整改。有职能部门 对相关人员进行培训与教育 后考核的记录。45全院医护人员、检 验科输血不良反应、应急 处理培训、再培训；十九、医 院感染 管理与 持续改 进4.19.2.1有医院感染管理培训计 戈V、培训大纲和培训教材， 实施全员培训C 1、有针对各级各类人员 的医院感染管理 培训计划、 培训大纲和

35、培训教材。2、有 培训责任部门，有针对不同 人员的培训内容，并有考核 记录。B 1、落实培训计划，有完 善的培训、考试及考核管理， 相关资料完整。2、鼓励将培训及考核成绩纳 入个人绩效考核评价中。A对培训效果进行追踪与 成效评价，培训后的医务人 员医院感染预防与控制知识 与技能达到岗位要求。46全院职工医院感染管理培训计 戈V、培训大纲和培训 教材。不同人员不同内容 考核4.19.4.1执行手卫生规范，实施依 从性监管C定期开展手卫生知识与 技能的培训，并有记录。47全院手卫生知识及技能培 训4.19.5.3有预防多重耐药感染措施 培训C对临床医务人员和微生 物实验室或检验部门的人员 进行预防

36、多重耐药菌感染措 施的培训制度、培训计划及 落实措施。B有对培训效果追踪总结， 多重耐药菌感染预防和控制 有效。48全院医护、微生物 室，检验科 预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培 训计划及落实措施4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管 理组织，有管理制度C开展抗菌药物合理使用 相关知识培训和考核，有记 录。同前4.19.7.1根据国家法规，结合医院 的具体情况，制定全院和 不冋部门的消毒与隔离制 度C有对医务人员进行相关 知识、消毒与隔离技术的教 育与培训，有培训考核记录。49全院医务人员消毒与隔离技术培 训、考核二十、血液净化管理与持续改 进4.20.1.2医、护、技岗位设置满足 医院

37、功能与任务要求C医师、护士和技师应具短 期培训经历（例如，有 3个 月以上三级医院血液透析工 作经历或培训经历）。4.20.2.2有血液透析患者登记及病 历管理制度C病历书写规范，有培训与 教育。血液透析科病历书写规范培训4.20.2.3有设备的操作规范与设备 维护制度C有设备的操作规范，使用 者经过培训。血液透析科设备操作规范、维护 制度培训4.20.2.4有紧急意外情况与并发症 的紧急处理预案C 1、有紧急意外情况（停 电、停水、火灾、地震等） 的处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、 恶心和呕吐、头痛、胸痛和 背痛、皮肤瘙痒、失衡综合 征、透析器反应、心律失常、 溶血、空气栓塞

38、、发热、透 析器破膜、体外循环凝血） 的紧急处理流程。2、对上述 内容有培训，相关人员均能 熟练掌握。血液透析科医护 紧急意外情况处理预 案；常见并发症紧急 处理流程培训4.2062对从事血液透析器复用的 人员资质有规定C从事血液透析器复用的 人员必须是护士、技术员或 经过培训的专门人员。复用 人员经过充分的培训及继续 教育，能理解复用的每个环 节及意义，能够按照每个流 程进行操作，并符合复用技 术资格要求。血液透析科透析器复用制度及各个流程培训二十三、病历(案)管 理与持 续改进4.23.1.2制疋病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与教育B 1.有人

39、员培训的规划A1、病案管理人员均接受规 范培训，并有记录。病案至病案管理、使用制度、规范、流程制度4.23.4.1有病历书写基本规范 的实施文件，发至每一位 医师C 1、病历书写作为医师 岗 前培训的主要内容之一。2、 有病历书写的相关培训与训 练计划。B有实施培训与训练的完 整记录、考核资料。A新员工岗前培训和住院 医师三基训练覆盖率 95% 病历书写考核合格率 95%50全院医师病历书写培训有计划、有实施、有 考核岗前培训4.23.5.1()采用卫生部发布的疾病分 类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 ,对出院病案进行分类编码C有疾病分类与手术操作 分类编码培训计划。B落实培训

40、计划，提供技术 支持，提升培训与教育质量。51全院医师疾病分类与手术操作分类编码培训4.23.5.3有制度和程序保障“住院 病历首页”各项信息填写、 录入正确可靠C对相关人员进行培训，其 熟知“住院病历首页”各项 信息的定义。52全院医师“住院病历首页”填 写培训第 六 早医院 管 理一、依法执业6.1.2.2医院开展法律法规教育， 有教育评价C 1、有法律法规培训计划、 课程女排及相关资料。2、母 年至少开展2次法律法规全 员培训。3、新员工经卫生法 律法规培训，考核合格后方 可上岗。B进行培训教育评价，提高 培训效果。53全院职工法律法规培训 计划、课程安排及相关资料每年至少2次。岗前培训

41、6.1.5.1制定完整的医院管理规章 制度、冈位职责和诊疗规 范。定期对职工进行培训 与教育，提高职工认真履 行本岗位职责及执行相关 规章制度自觉性。C开展全员培训教育，提高 员工执行规章制度及履行本 岗位职责的自觉性。54全院职工核心制度培训定期科室工作制度、岗位职责培训二、明确管理职责与决策执行 机制，实行管理问责制6.2.4.1医院与科室领导掌握现行 的有关法律法规和部门规 章，并能够定期参加管理 技能培训，掌握管理技能C 1、医院定期组织各级管 理人员参加法律法规、管理 知识教育与技能培训。2、相 关管理人员接受培训人数不 少于80%每人每年不少于 12个学时。55全院各级管理人员 法

42、律法规、管理知识 培训每人每年不少于 12个 学时四、人力 资源管 理6.4.3.1头行卫生专业技术人贝冈 前培训制度。C 1、有新员工岗前培训制 度。2、有卫生专业技术人员 轮岗、转岗的上岗前培训制 度。3、有指定的职能部门负 责相应的岗前培训工作。B 1、有针对不冋培训要求 制定的岗前培训大纲、教学计划。2、有培训考核记录并 将考核结果列入个人技术档 案。3、有完整的岗前培训资 料。A有岗前培训教学质量评 价和岗前培训的效果评价， 持续改进岗前培训工作。56全院岗前培训大纲、培训教学、考核6.4.5.1贯彻与执行中华人民共 和国劳动法等国家法律 法规的要求，建立与完善 职业安全防护与伤害的

43、措 施、应急预案、处理与改 进的制度，上岗前有职业 安全防护教育C有职业安全防护的教育 培训。57全院职工职业安全防护培训岗前培训五、信息 与图书 管理6.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训C有人员录用、教育培训、 授权审批、人员离岗和人员 考核制度。B专职技术人员每年专业 技术培训时间不低于20学时。信息科专业技术培训 每年专业技术培训时 间不低于20学时。六、财务 与价格 管理6.6.1.1执行相关法律法规，财务 管理制度健全，财务管理 体质和机构设置合理B定期开展财务管理制度 的培训与教育，对更新后财 务管理制度有培训的记录。财务科财务管理制度培训更新后再培训661.2财务管理人员配置合理， 岗位职责明确B有人员业务培训计划和 执行记录。A重要冈位有轮转机制，转 冈前进行新冈位上冈培训。财务科业务培训计划、 转岗培训七、医德 医风管理6.7.4.2建立以病人为中心导向、 根植于本院服务理念，并 不断物化的特