医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

1、医院感染管理质量 控制持续改进方案 及措施医院感染管理质量控制持续改进方案及措施为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，积极配合医 院管理年活动实现本院医院管理年活动方案提出的要求，特制定 该方案。一、指导思想以传染病防治法及消毒管理办法为指导，以医院 感染管理规范及医院消毒技术规范要求为标准，使我院医 院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。二、工作目标加强医院感染管理质量控制工作，加速实现湖南省实施中 医医院管理评价指示（试行）、湖南省医院感染管理质量控 制标准、湖南省中医医院优质护理服务示范单位建设标准（试行）及本院医院管理年活动方案等要求。三、主要任务及指标1、继续贯彻执行

2、传染病防治法及消毒管理办法，把 我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。2、继续以卫生部颁发的医院感染管理规范及消毒技术 规范为蓝本，以湖南省医院感染质量控制标准、中医医 院管理评价指南（试行）标准，紧紧围绕医院管理年活动实施 方案及科室医院管理年活动实施方案抓落实。3、根据人员变动情况进一步调整院、科两级医院感染管理机 构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。4、签订院科两级医院感染管理工作责任状，进一步落实院科 二级制。5、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质 量管理与考核内容。6、医

3、院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一 次医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人 员、新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训一次，不断提 高广大医务人员医院感染专业知识水平。7、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医 院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质 量控制工作进一步程序化、制度化。(1)感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗沃号考核内 容。(2)制定医院感染质量检测控制工作科间协同分工、责任、 监督保障规定。8、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测根据处中医医院优质护理服务示范单位建设标准(试 行)要求，院、科两级每月进行一次消毒、灭

4、菌效果及环境卫 生监测和抽查，科室必须有空气，工作人员表、物表，使用中的 消毒剂的细菌培养，样本科室采集，院感科每月抽查1-2个监测 项目，院、科两级资料存档备查，监测结果院感科每季汇总并书 面反馈。9、医院感染病监测医院感染病历每月监测，结果每季汇总反馈。10、加强手术室与供应室管理根据湖南省中医医院优质服务示范单位建设标准（试 行）及本院医院管理活动实施方案要求，手术室及供应室工作 必须做到。11、功能、人员配备与医院工作量相适应。12、区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。13、各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院 感染的要求。14、每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监

5、测，监测结 果（医疗器械消毒灭菌）达省标。15、供应室下收、下送制度并落实。16、狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理 制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施、关节 置换术后感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术 室当前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严 防手术切口感染事故发生。11、根据卫生部印发内镜清洗消毒技术操作规范（）规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。12、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及 环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。13、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒 剂。药剂部门必须从正规渠道采购消

6、毒产品，按要求索证、验 收、保管、记录，科室必须按消毒技术规范要求配制、使 用。14、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上 岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广 大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员 职业暴露事例发生。15、进一步加强医疗废物管理工作，按照医院废物管理条 例及医疗机构医疗废物管理办法要求，进一步规范医疗废 物管理及医疗废物安全宣传工作。16、加大检查力度，实行定期督查，每月按照医院感染规 范、消毒技术规范、湖南省医院感染管理质量控制标准 和评价办法及中医医院管理评价指南（试行）对科室医院 感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项 制度落实情况进行督查，每季将检查情况进行小结、评比，病案 规定