疑难病例讨论.3 ppt课件

1、骨科二病区疑难病例讨论李娜李娜2017年3月病史介绍病史介绍1.患者何云秀，女，患者何云秀，女，74岁，因车祸伤致全身多处疼痛岁，因车祸伤致全身多处疼痛1+小时，于小时，于2017年年2月月25日日21：40平车推入病室。平车推入病室。2.入院时查体：入院时查体：t36.7 p70次次/分分 r23次次/分分 bp 158/66mmhg spo2 96% 血糖血糖20.7mmol/l，患者右侧头面部肿胀，右眼眶周，患者右侧头面部肿胀，右眼眶周 围肿胀明显，右侧额部皮肤擦伤，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔围肿胀明显，右侧额部皮肤擦伤，左侧瞳孔对光反射灵敏，右侧瞳孔 因右眼肿胀无法睁开，左小腿小夹

2、板外固定制动，左小腿肿胀局部压因右眼肿胀无法睁开，左小腿小夹板外固定制动，左小腿肿胀局部压 痛，左足背动脉可扪及搏动。痛，左足背动脉可扪及搏动。3.入院后立即给与骨科护理常规一级护理，双鼻导管吸氧入院后立即给与骨科护理常规一级护理，双鼻导管吸氧3l/分，床分，床旁心电监护，补液抗感染、止血、降血糖等对症治疗，并完善相关检旁心电监护，补液抗感染、止血、降血糖等对症治疗，并完善相关检查。查。4.入院诊断：入院诊断：1左胫腓骨骨折左胫腓骨骨折 2轻型脑伤轻型脑伤 3高血压高血压 4糖尿病糖尿病 5慢支炎、慢支炎、肺气肿、肺心病肺气肿、肺心病 6右额部皮肤软组织挫伤右额部皮肤软组织挫伤 7陈旧性脑梗。

3、陈旧性脑梗。5. 2月月27日日ct示：示：1右额部头皮肿胀，蛛网膜下腔出血，脑室少量右额部头皮肿胀，蛛网膜下腔出血，脑室少量积血，右眼眶内侧壁可疑骨折，双侧上颌窦及右侧筛窦、蝶窦积液积血，右眼眶内侧壁可疑骨折，双侧上颌窦及右侧筛窦、蝶窦积液 2双侧基底节区腔隙性梗死，脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩双侧基底节区腔隙性梗死，脑白质脱髓鞘病变，脑萎缩 3右肱骨大右肱骨大结节、右肩胛孟及左肩胛骨骨折。结节、右肩胛孟及左肩胛骨骨折。 6. 3月月14术后第一天查血示：密螺旋体颗术后第一天查血示：密螺旋体颗粒实验阳性（梅毒）。粒实验阳性（梅毒）。 一、高血压的定义一、高血压的定义 高血压是指收缩压和或高血压是

4、指收缩压和或舒张压的慢性升高。舒张压的慢性升高。 18岁以上成年人血压指标：岁以上成年人血压指标： 正常血压：正常血压： 收缩压在收缩压在140mmhg以内，舒以内，舒张压在张压在90mmhg以内以内 高血压：收缩压超过高血压：收缩压超过160mmhg，舒张压超，舒张压超过过95mmhg 高血压的诊断不能以一次偶然高血压的诊断不能以一次偶然的血压值为诊断依据，要经过多次反复测的血压值为诊断依据，要经过多次反复测量的血压值确定是不是高血压。要排除由量的血压值确定是不是高血压。要排除由于情绪激动、体力活动引起的和一些假性于情绪激动、体力活动引起的和一些假性高血压的因素。高血压的因素。 二、高血压临

5、床表现二、高血压临床表现 高 血 压 病 人 部 分 可 无 明 显 症 状高 血 压 病 人 部 分 可 无 明 显 症 状 部分可表现为头痛、头晕、头胀、耳鸣、疲劳、部分可表现为头痛、头晕、头胀、耳鸣、疲劳、 眼花、四肢麻木、失眠、烦闷、气促等。血压长眼花、四肢麻木、失眠、烦闷、气促等。血压长期持续增高，可并发心、脑、肾、眼底等脏器出期持续增高，可并发心、脑、肾、眼底等脏器出现相应的临床表现。现相应的临床表现。 饮食指导：饮食指导： 1减少钠盐减少钠盐 世界卫生组织建议每世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过人每日食盐量不超过6g。 2减少膳食脂肪，补充适量优质蛋减少膳食脂肪，补充适量优质蛋

6、白。白。 3注意补充钾和钙注意补充钾和钙蛛网膜下腔出血的定义蛛网膜下腔出血的定义 蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，sah）指脑底部或脑表面的）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，万人年，还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜

7、外或还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 注意观察患者的意识、瞳孔及注意观察患者的意识、瞳孔及头疼情况，及时汇报医生头疼情况，及时汇报医生 患者应绝对卧床，避免一切可患者应绝对卧床，避免一切可能引起血压或颅内压增高的原能引起血压或颅内压增高的原因如用力咳嗽、排便、喷嚏、因如用力咳嗽、排便、喷嚏、情绪激动劳累等情绪激动劳累等慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主

8、要症状，每年发病持续性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个个月，连续月，连续2年或年或2年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、年以上。需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、喘息症状的其他疾病（如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）反流综合征等疾患）。 肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性肺气肿是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。按

9、其发病时伴有气道壁破坏的病理状态。按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、灶性肺气肿、旁间隔性肺气肿、肺气肿、旁间隔性肺气肿、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿。肺心病的定义肺心病的定义 肺源性肺源性心脏病心脏病（简称肺心病）主要是（简称肺心病）主要是由于支气管由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变肺组织或肺动脉血管病变所致所致肺动脉高压肺动脉高压引起的心脏病。根据引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病慢性两类。临床上以后者多

10、见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。的征象。 肺心病病人健康指导肺心病病人健康指导 急性发作期指导：急性发作期指导： 1、休息：休息可减轻心脏负荷，降低耗氧量。休息：休息可减轻心脏负荷，降低耗氧量。在心功能代偿期，可适当卧位休息，做力在心功能代偿期，可适当卧位休息，做力所能及的活动。心功能失代偿期，应绝对所能及的活动。心功能失代偿期，应绝对卧床休息。呼吸困难时取半卧位。勿紧张、卧床休息。呼吸困难时取半卧位。勿紧张、恐惧，积极

11、配合治疗护理。恐惧，积极配合治疗护理。 2、环境应保持、环境应保持安静，清洁卫生，保护空气新鲜，定时开安静，清洁卫生，保护空气新鲜，定时开窗通风和消毒。保持一定的温度、湿度。窗通风和消毒。保持一定的温度、湿度。感冒流行季节禁止探视，避免交叉感染。感冒流行季节禁止探视，避免交叉感染。 3、饮食：食营养丰富易消化食物。浮肿明显饮食：食营养丰富易消化食物。浮肿明显时限制钠盐及水分摄入。尿量少、尿素氮时限制钠盐及水分摄入。尿量少、尿素氮增高时，应适当限制蛋白质的摄入。增高时，应适当限制蛋白质的摄入。 4、注、注意口腔和皮肤卫生意口腔和皮肤卫生肱骨大结节骨折定义肱骨大结节骨折定义 肱骨大结节肱骨大结节骨

12、折骨折，少数为单独发生，大多系肩关，少数为单独发生，大多系肩关节前脱位时并发，故诊断时应注意有无节前脱位时并发，故诊断时应注意有无肩关节脱肩关节脱位位 多为直接暴力、间接暴力所致。据致伤的暴力及多为直接暴力、间接暴力所致。据致伤的暴力及合并伤可分为四种类型：合并伤可分为四种类型： 1.无移位的单纯肱骨大结节无移位的单纯肱骨大结节骨折骨折 此种此种骨折骨折多为直接暴力撞击于肱骨大结节，即当多为直接暴力撞击于肱骨大结节，即当跌倒时肩部外侧着地引起跌倒时肩部外侧着地引起骨折骨折，骨折骨折块很少有严块很少有严重移位或无移位。重移位或无移位。 2.合并肩关节前脱位的肱骨大结节合并肩关节前脱位的肱骨大结节

13、骨折骨折 此骨折系肩关节前脱位时，大结节撞击于肩胛盂此骨折系肩关节前脱位时，大结节撞击于肩胛盂前下缘所致，因大结节与肱骨的骨膜未断裂，当前下缘所致，因大结节与肱骨的骨膜未断裂，当肩关节前脱位整复后，肱骨大结节亦即自行复位。肩关节前脱位整复后，肱骨大结节亦即自行复位。 3.有移位的单纯撕脱骨折有移位的单纯撕脱骨折 此种骨折多为间接暴力引起，即当跌倒时，上肢此种骨折多为间接暴力引起，即当跌倒时，上肢外展外旋着地，冈上、下肌、小圆肌及肩袖突然外展外旋着地，冈上、下肌、小圆肌及肩袖突然猛力收缩牵拉肱骨大结节撕脱骨折，如为完全撕猛力收缩牵拉肱骨大结节撕脱骨折，如为完全撕脱骨折，骨折块可缩至肱骨头的关节面

14、以上。脱骨折，骨折块可缩至肱骨头的关节面以上。 4.合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折 多为间接暴力引起，如跌倒时手或肘部着地，暴多为间接暴力引起，如跌倒时手或肘部着地，暴力沿上肢向肩部冲击，可引起肱骨外科颈及大结力沿上肢向肩部冲击，可引起肱骨外科颈及大结节骨折，是肱骨近端骨折的一个类型。节骨折，是肱骨近端骨折的一个类型。护理问题 1猝死猝死 与蛛网膜下腔出血、全身多处骨折、高血压、与蛛网膜下腔出血、全身多处骨折、高血压、肺心病有关。肺心病有关。 护理措施：护理措施： 1）加强生命体征、意识状态、双瞳孔的观察，）加强生命体征、意识状态、双瞳孔的观察，准确记录出入量。准

15、确记录出入量。 2）观察患肢血供情况，破损处出血量。）观察患肢血供情况，破损处出血量。 3）及时巡视病房，发现问题及时汇报医生，作）及时巡视病房，发现问题及时汇报医生，作好记录。好记录。 2疼痛疼痛 与骨折至局部炎性反应肿胀、蛛网膜下腔出血有与骨折至局部炎性反应肿胀、蛛网膜下腔出血有关。关。 护理措施：护理措施： 1) 1)根据疼痛评分，遵医嘱给予相应的止痛药，帮助根据疼痛评分，遵医嘱给予相应的止痛药，帮助缓解。缓解。 2) 2)嘱病人咳嗽时用手按压胸部，减少肺部张力，减嘱病人咳嗽时用手按压胸部，减少肺部张力，减轻疼痛。轻疼痛。 3) 3)在做各项操作时，医务人员动作轻柔，移动病人在做各项操作

16、时，医务人员动作轻柔，移动病人前做好解释工作，移动时注意保护损伤部位，以前做好解释工作，移动时注意保护损伤部位，以减少疼痛。减少疼痛。 4) 4)保持室内安静，并给与其喜爱的音乐等，分散注保持室内安静，并给与其喜爱的音乐等，分散注意力。意力。 3出血出血 与骨折、蛛网膜下腔出血和高血压有关与骨折、蛛网膜下腔出血和高血压有关。 护理措施：护理措施： 1）嘱病员绝对卧床，避免搬动，可太高床头）嘱病员绝对卧床，避免搬动，可太高床头15-30度，保持室内安静，严格限制探视。度，保持室内安静，严格限制探视。 2）观察骨折处肿胀情况、血供情况。可抬高患）观察骨折处肿胀情况、血供情况。可抬高患肢，给予冷疗。

17、肢，给予冷疗。 4 紧张焦虑紧张焦虑 与知识缺乏、环境改变、疾病相关知识不理解、与知识缺乏、环境改变、疾病相关知识不理解、恢复情况愈后不理解等有关。恢复情况愈后不理解等有关。 护理措施：护理措施： 1）病员入院时做好环境介绍、主管医护人员、）病员入院时做好环境介绍、主管医护人员、物品摆放、打开水地点时间。物品摆放、打开水地点时间。 2）相关治疗、用药的目的、牵引的目的及注意）相关治疗、用药的目的、牵引的目的及注意事项、吸氧、心电监护的使用目的及注意事项。事项、吸氧、心电监护的使用目的及注意事项。 3）交待相关疾病的愈后及康复情况，鼓励病员）交待相关疾病的愈后及康复情况，鼓励病员及其家属要有信心

18、战胜疾病。及其家属要有信心战胜疾病。 4）饮食指导）饮食指导 ，宜食低糖、低盐低脂、优质蛋白，宜食低糖、低盐低脂、优质蛋白饮食，监测血糖动态，给予胰岛素治疗。饮食，监测血糖动态，给予胰岛素治疗。 5部分自理部分自理 全身皮肤完整性受损全身皮肤完整性受损 与骨折、蛛网膜下腔出血、身体活动受限、长与骨折、蛛网膜下腔出血、身体活动受限、长期卧床有关期卧床有关。 护理措施：护理措施： 1）病员因骨折致使活动受限，不能自主翻身，）病员因骨折致使活动受限，不能自主翻身，进食，应做好病员的基础护理、晨晚间护理、口进食，应做好病员的基础护理、晨晚间护理、口腔护理、头发护理、会阴护理及肛周护理。保持腔护理、头发

19、护理、会阴护理及肛周护理。保持床单元整洁干燥，给予高泡床翻身护理，防止压床单元整洁干燥，给予高泡床翻身护理，防止压疮的发生，做好每班皮肤交接。疮的发生，做好每班皮肤交接。 2）做好高危病员跌倒坠床、压疮评估，根据动）做好高危病员跌倒坠床、压疮评估，根据动态评估做好相应护理。态评估做好相应护理。 3）加强心理指导，安抚病员。）加强心理指导，安抚病员。 6深静脉血栓深静脉血栓 与多处骨折、长期卧床、蛛网膜下腔出血活动与多处骨折、长期卧床、蛛网膜下腔出血活动受限有关。受限有关。 护理措施：护理措施： 1）注意观察患肢的肿胀、肤色、皮温、浅静脉）注意观察患肢的肿胀、肤色、皮温、浅静脉的充盈情况，如果患

20、肢有凹陷性水肿、皮肤颜色的充盈情况，如果患肢有凹陷性水肿、皮肤颜色发绀或发亮，足背伸时有腓肠肌疼痛和腓肠肌压发绀或发亮，足背伸时有腓肠肌疼痛和腓肠肌压痛并伴有活动受限，需马上进行彩色多普勒超声痛并伴有活动受限，需马上进行彩色多普勒超声探查。探查。 2）给予小剂量肝素进行预防性治疗。）给予小剂量肝素进行预防性治疗。 7有关节僵直功能障碍的可能有关节僵直功能障碍的可能 与多处骨折、疼痛蛛网膜下腔出血不宜活动有与多处骨折、疼痛蛛网膜下腔出血不宜活动有关。关。 护理措施：护理措施： 伤后伤后1-2周内，多以患肢肌肉收缩活动为主，预周内，多以患肢肌肉收缩活动为主，预防过度活动或剧烈活动，促进患肢血液循环

21、，以防过度活动或剧烈活动，促进患肢血液循环，以利于消肿，稳定骨折。利于消肿，稳定骨折。 8潜在并发症潜在并发症 1）肺部感染的危险）肺部感染的危险 长期卧床长期卧床 2）糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病）糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病 致致 伤伤口感染、愈合差等。口感染、愈合差等。 3）尿路感染，便秘，因长期卧床饮食不当、不能）尿路感染，便秘，因长期卧床饮食不当、不能用力排便有关。用力排便有关。 4）发生脑疝、再次脑梗的可能，因有陈旧性脑）发生脑疝、再次脑梗的可能，因有陈旧性脑梗。高血压。梗。高血压。 5）营养不良）营养不良 与糖尿病、高血压有关。与糖尿病、高血压有关。 6）骨筋膜室综合征）

22、骨筋膜室综合征 与骨折肿胀、牵引有关与骨折肿胀、牵引有关8潜在并发症的护理措施潜在并发症的护理措施 1.1嘱病员注意保暖，防止受凉、感冒，多饮水，嘱病员注意保暖，防止受凉、感冒，多饮水，并练习咳嗽、咯痰。并练习咳嗽、咯痰。 2.1嘱病员进食定时间、定量，严密观察、记录血嘱病员进食定时间、定量，严密观察、记录血糖变化。观察伤口情况。糖变化。观察伤口情况。 3.1嘱病员多饮水，多排小便并保持会阴部清洁卫嘱病员多饮水，多排小便并保持会阴部清洁卫生，常更换内衣裤。多食粗纤维不含糖食物保持生，常更换内衣裤。多食粗纤维不含糖食物保持大便通畅，防止便秘。大便通畅，防止便秘。3天未解大便应及时与医天未解大便应及时与医生沟通，给予通便剂，不要用力排便，防治加重生沟通，给予通便剂，不要用力排便，防治加重颅内出血，心脏负担。颅内出血，心脏负担。 4.1密切观察患者意识及双瞳孔变化，与人沟通能密切观察患者意识及双瞳孔变化，与人沟通能力，有无口嘴歪斜，及时与医生沟通。力，有无口嘴歪斜，及时与医生沟通。 5.1合理饮食，营养均衡多食不含糖粗纤维合理饮食，营养均衡多食不含糖粗纤维、蔬菜、优质蛋白，低盐低脂、不食动物、蔬菜、优质蛋白，低盐低脂、不食动物内脏、含胆固醇高的饮食，少食多餐，不内脏、含胆固醇高的饮食，少食多餐，不暴饮暴食。暴饮暴食。 6.1骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 观