心胸外科徐州市中心医院

1、 l 1、 概概 述述l 2、 分分 类类l 3、 紧紧 急急 处处 理理l 4、 急诊室开胸手术急诊室开胸手术胸部生理：胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸参与呼吸胸胸 膜膜 腔：维持纵隔居中腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀膈膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸参与呼吸病理生理：病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸胸 膜膜 腔：负压消失腔：负压消失 胸腔积液或积气胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝膈肌破裂：膈疝l急性呼吸窘迫综合征是指

2、肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。维持呼吸通畅、给氧维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量控制外出血、补充血容量 镇痛镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运迅速转运 现场施行特殊急救处理现场施行特殊急救处理2 2、院内急救处理：、院内急救处理： 胸部损伤的急诊室处理流程示意图：胸部损伤的急诊室处理流程示意图： 急诊开胸探查的指征急诊开胸探查的指征 ： 1、胸膜腔内进行性出血胸膜腔内进行性出血 2 2、心脏大血管损伤、心脏大血管损伤 3

3、 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4 4、食管破裂、食管破裂 5 5、胸腹联合伤、胸腹联合伤 6 6、胸壁大块缺损、胸壁大块缺损 7 7、胸内存留较大的异物、胸内存留较大的异物急诊室开胸探查指征：急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者2 2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。在急性心脏压塞。l 概概 述述l 临床表现临床表现l 治治 疗疗开放性肋骨骨折：开放性肋骨骨折：l 概概 述述l 闭合性气胸闭合性气胸l 开放性气胸开放性气胸l 张力性气胸张力性气胸l表现：表现： 明显呼吸困难、明显

4、呼吸困难、l 鼻翼煽动、鼻翼煽动、l 口唇发紫口唇发紫 胸部吸允伤口胸部吸允伤口 体检：体检： 望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 扣：伤侧胸部扣诊鼓音扣：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 x线：线： 大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位；触：气管向健侧移位； 叩：伤侧胸部扣诊鼓音叩：伤侧胸部扣诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失l定义：定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。肤、黏膜、

5、末梢毛细血管淤血及出血性损害。l机理：机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭声门紧闭胸胸内压剧增内压剧增上腔静脉系统血逆流上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。扩张并破裂出血。 表现：皮肤紫癍表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血黏膜淤斑或出血 视力障碍视力障碍 听力障碍听力障碍 脑内出血和水肿脑内出血和水肿l治疗：观察经过治疗：观察经过 对症治疗对症治疗 预后：皮下瘀癍预后：皮下瘀癍2至至3周自行吸收周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长取决于承受压力大小、持续时间长 短和有无并发症。短和有无并发症。l定义：暴炸产生巨大能

6、量，借助于气体或体定义：暴炸产生巨大能量，借助于气体或体 等周围介质，形成等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。l病生：肺组织和血管挫伤病生：肺组织和血管挫伤炎性反应炎性反应肺间质水肿肺间质水肿通气血流通气血流比值失衡和低氧血症。血胸或气胸比值失衡和低氧血症。血胸或气胸气体进入肺循环、脑动脉或冠状动脉气栓栓塞气体进入肺循环、脑动脉或冠状动脉气栓栓塞可立即死亡。可立即死亡。l表现：表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促胸闷、胸痛、咳、咳血、气促；呼吸衰竭呼吸衰竭；神经系统神经系统症状、抽、昏迷。症状、抽、昏迷。 体检：体检：呼吸

7、音弱、管状呼吸音和湿罗音。呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。 x线：线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、大片密度增高影。肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、大片密度增高影。 治疗：治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。应用抗生素排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。应用抗生素；给氧给氧；呼吸机治疗呼吸机治疗.l心脏挫伤心脏挫伤l心脏破裂心脏破裂l室间隔穿破室间隔穿破l瓣膜、键索、乳头肌损伤瓣膜、键索、乳头肌损伤l漏斗胸（pectus excavatum，pe）是儿童时期最为常见的胸壁畸形之一。表现为部分胸骨、肋软骨及肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种畸形，多自第3肋软骨开始到第7肋软骨，向内凹陷变形，一般在剑

8、突的上方凹陷最深，有时胸骨偏向一侧。 l笠置康指数（漏斗指数）fi =（ abc ）（ abc ）a.漏斗胸凹陷部的纵径；b.凹陷部的横径；c.凹陷部的深度；a.胸骨的长度；b.胸廓的横径；c.胸肌角至椎体的最短距离 判断漏斗胸凹陷程度的标准是： l重度：fi0.3，中度0.3fi0.2，轻度：fi0.2 l由于凹陷的胸壁对心肺造成挤压，气体交换受限，肺内易发生分泌物滞留，故常发生上呼吸道感染，有时活动后出现心慌气短。食量少，消瘦。l大多数的漏斗胸患者体型瘦长，最为常见的是胸骨下3/4出现对称性或非对称性的凹陷，绝大多数伴有：前胸凹、后背弓、双肩收、腹膨隆的表现。l胸骨抬举术l胸骨翻转术l带蒂

9、胸骨翻转术lnuss手术l非特异性肋软骨炎是肋软骨的非化脓性炎症，1921年由tietze首先报道，故又称为tietze病。l青壮年，女性较男性多见。l主要表现为单根或多根肋软骨肿大、凸起，多见于一侧第24肋软骨，少数病例为双侧，偶可发生于肋弓。 l增大的肋软骨部疼痛，有时较为剧烈，咳嗽、上肢活动时可加重，局部有压痛，但局部皮肤及皮下组织正常。多数病人疼痛可在23个月后逐渐缓解，但可反复发作，少数病人可迁延数月或数年。l治疗的目的主要是缓解疼痛：镇静止痛，1%盐酸普鲁卡因加泼尼松局部痛点封闭。l对局部肿大明显、疼痛较重而长时间不缓解，不能排除肋软骨肿瘤者，可将增大的肋软骨切除，但广泛肋软骨炎不

10、宜施行。胸壁结核胸壁结核 指胸部软组织胸部软组织/肋骨肋骨/肋软骨及胸骨肋软骨及胸骨发生的结核病变发生的结核病变,多继发于肺或胸膜结核多继发于肺或胸膜结核.以青少年和年老体弱者多见。以青少年和年老体弱者多见。 近年来，发病率有上升趋势。近年来，发病率有上升趋势。病因病因/病理：病理： 结核菌侵入途径：结核菌侵入途径： 1淋巴途径，淋巴途径，侵及肋间或胸骨旁淋巴结侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织侵入胸壁组织， 3 血液途径，血液途径，引起结核性骨髓炎引起结核性骨髓炎 各种途径感染后，发生干酪样坏死各种途径感染后，发生干酪样坏死/化脓化脓/形成脓肿形成脓肿/破

11、溃破溃/窦道溃疡窦道溃疡/骨质破坏骨质破坏临床表现/诊断： 结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。道或溃疡。可见脓液，内含干酪样坏死物质。部分患者继发混合感染。部分患者继发混合感染。 根据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死根据有结核病史，慢性肿快，干酪样坏死物质，可明确诊断。物质，可明确诊断。治疗：治疗： 抗痨治疗抗痨治疗 穿刺抽液穿刺抽液 病灶清除，一定要彻底，病灶清除，一定要彻底，以免复发。以免复发。 持续抗痨治疗一年左右。持续抗痨治疗一年左右。l胸壁肿瘤是指发生在胸廓深层组织的肿瘤，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神经等

12、组织的肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤。胸壁肿瘤分原发性和继发性两大类，原发性肿瘤又分为良性及恶性两种。原发性良性肿瘤有脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、骨纤维结构不良、骨纤维瘤、软骨瘤、骨软骨瘤及骨囊肿等；原发性恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、骨软骨肉瘤及恶性骨巨细胞瘤为多见。继发性胸壁肿瘤几乎都是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛，但局部肿块多不明显，主要为转移癌。l胸壁肿瘤的诊断较为容易，但在诊断中应尽可能明确肿瘤是起源于胸壁还是胸内肿瘤侵犯胸壁，是良性肿瘤还是恶性肿瘤，是原发性还是转移性肿瘤。病史

13、、症状、体检和肿瘤的特点是胸壁肿瘤的主要诊断依据。l肿瘤生长缓慢、坚硬者多属良性骨瘤或软骨瘤；l中等硬度的肿瘤，边界不清，有明显疼痛和压痛，表面有血管扩张，听诊有血管杂音，或生长速度快，肿瘤直径超过5cm者，往往是恶性肿瘤的表现；l若既往有其他部位恶性肿瘤病史，或同时出现其他部位肿瘤或多个胸壁肿瘤，则应考虑为转移性肿瘤。l胸壁肿瘤的主要治疗是手术。l手术原则：胸壁良性肿瘤可行肿瘤局部切除，但某些具有易复发及恶性倾向的良性肿瘤如纤维瘤、软骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤等应适当扩大切除范围，除切除病变肋骨外，尚应切除上下各一正常肋骨。l胸壁恶性肿瘤必须行广泛的胸壁大块组织切除，对肋骨的恶性肿瘤应包括肌

14、层、病肋及其上下各一根正常肋骨及肋间肌、壁层胸膜整块组织切除，切除范围应超过肿瘤边缘5cm，并行局部淋巴结清扫，如肿瘤已侵及肺，应同时行肺切除。l胸壁大块组织缺损必须修补，其目的是闭合胸膜腔及维持胸壁的稳定。皮肤及软组织缺损可用带蒂肌皮瓣组织填充，骨性缺损可用自身肋骨，也可用不锈钢丝、钽合金条等作支撑。目前多主张用人工合成材料，如marlex网、prolene网及涤纶网等修补。l恶性胸壁肿瘤手术切除后，应联合放射治疗及化疗。 各部位好发肿瘤各部位好发肿瘤（前）上纵隔：胸骨后甲状腺肿（前）上纵隔：胸骨后甲状腺肿/胸腺瘤胸腺瘤/淋淋 巴瘤巴瘤 前纵隔：畸胎瘤和皮样囊肿前纵隔：畸胎瘤和皮样囊肿 中纵

15、隔：心包囊肿中纵隔：心包囊肿 后纵隔：支气管囊肿后纵隔：支气管囊肿/神经纤维瘤神经纤维瘤 诊断诊断：胸部：胸部xray检查是重要手段。超检查是重要手段。超声扫描可协助。声扫描可协助。 治疗：治疗：一经诊断早期手术。一经诊断早期手术。 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 辅助检查:x-线:透视胸片胸部ct扫描增强扫描治疗:早期发现早期手术治疗 根据病理情况再决定放化疗l概论概论l急性脓胸急性脓胸l慢性脓胸慢性脓胸l定义：定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。l分类：分类：按病理发展过程分：急性脓胸按病理发展过程分：急性脓胸 慢性脓胸慢性脓胸 按按 致致 病病 菌菌 分：

16、化脓性脓胸分：化脓性脓胸 结核性脓胸结核性脓胸 特异病原性脓胸特异病原性脓胸 按按 波波 及及 范范 围围 分：全脓胸分：全脓胸 局限性脓胸局限性脓胸 致病菌来源：致病菌来源：1、肺内感染灶、肺内感染灶 2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶、胸内和纵隔内其他脏器感染灶 3、身体其他部位感染病灶、身体其他部位感染病灶l进入胸膜腔途径：进入胸膜腔途径：1、直接侵入或破入胸膜腔、直接侵入或破入胸膜腔 2、淋巴途径、淋巴途径 3、血源性播散、血源性播散l病理：病理：感染感染胸膜渗出胸膜渗出大量胸水大量胸水早期稀薄呈浆早期稀薄呈浆液性液性（含有白细胞和纤维蛋白）（含有白细胞和纤维蛋白）脓性脓性 （脓细胞和纤维

17、蛋白增多）（脓细胞和纤维蛋白增多） 纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面机化肺膨胀受限。机化肺膨胀受限。 毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化着机化纤维板形成纤维板形成l临床表现：临床表现： 1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力 2、白细胞增高、白细胞增高 3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰 4、体检：望：胸廓饱满、体检：望：胸廓饱满 触：语音弱触：语音弱 扣：浊音扣：浊音 听：呼吸音弱或消失听：呼吸音弱或消失 5、重者可有发绀或休克、

18、重者可有发绀或休克 6、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化 7、胸膜腔穿刺可有脓性液体、胸膜腔穿刺可有脓性液体 原则：原则：1、根据致病菌，选敏感有效药物。、根据致病菌，选敏感有效药物。 2、彻底排脓，促使肺早日复张。、彻底排脓，促使肺早日复张。 3、控制原发感染，全身支持治疗。、控制原发感染，全身支持治疗。排脓方法：排脓方法： 1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药、及早反复胸腔穿刺排脓和注药 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流 3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术、胸腔扩清和纤维膜剥脱术闭式引流方法：闭式引流方法：1、肋间插管法、肋间插管法 2、肋床插管法、肋

19、床插管法l1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。l2、急性脓胸处理不当，排脓不畅。、急性脓胸处理不当，排脓不畅。l3、胸腔内有异物存在。、胸腔内有异物存在。l4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌 反复不断传入感染。反复不断传入感染。l5、有特殊病原菌存在。、有特殊病原菌存在。l脏壁层胸膜纤维板增厚。脏壁层胸膜纤维板增厚。l脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。l纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。l脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位

20、。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。l呼吸功能受限。呼吸功能受限。l可有杵状指。可有杵状指。l长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。l气促、咳漱、咳脓痰。气促、咳漱、咳脓痰。l体检：体检：l放射线：放射线：l原则：原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。 2、消灭致病原因和脓腔。、消灭致病原因和脓腔。 3、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。l术式：术式：1、改进引流术。、改进引流术。 2、胸膜纤维板剥脱术。、胸膜纤维板剥脱术。 3、胸廓成型术。、胸廓成型术。 4、胸膜肺切

21、除术。、胸膜肺切除术。l概述概述l病因病因l解剖解剖l病理病理l临床表现临床表现l诊断诊断l鉴别诊断鉴别诊断l治疗治疗l预防预防胸部胸部x光片（正位片）光片（正位片）胸部胸部x光片（侧位片）光片（侧位片）发病发病 年龄年龄 性别性别 起源起源分型分型 生长生长 转移转移 化疗化疗 放疗放疗鳞癌鳞癌50% 50 男多男多 大支大支气管气管中心中心型型慢慢长长淋巴淋巴早早 较较敏感敏感 较较敏感敏感小细胞癌小细胞癌较低较低 轻轻男多男多 大支大支气管气管中心中心型型高高快快淋巴淋巴血行血行敏感敏感 敏感敏感腺癌腺癌常见常见 较小较小 女多女多 小支小支气管气管周围周围型型慢慢血行血行大细胞癌大细胞

22、癌少见少见大支大支气管气管低低血行血行 中心型肺癌中心型肺癌 右上叶中心型肺癌右上叶中心型肺癌 右肺下叶边缘型肺癌右肺下叶边缘型肺癌 左肺下叶边缘型肺癌左肺下叶边缘型肺癌l初级预防：初级预防：消除或减少对已知同致癌物的环消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。境暴露。l早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。l药物预防：药物预防：应用药物或其他自然物质抑制癌应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。变进程。 支气管扩张的外科治疗支气管扩张的外科治疗 支气管扩张是一种慢性化脓性疾病.长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,引起支气管壁感染, 管壁肌肉和弹力组织破坏，代以纤维结缔组织，致使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。临床表现：反复肺部感染，发热，咳 嗽，脓 痰，咯血，可并发大咯血。诊断依据主要是支气管造影。 分类：柱状/囊状/混合型 手术适应症：一般情况/体质良，重要脏器功能良。 1 单叶病变单叶