老年人健康管理核查表

1、附件 2-2老年人健康管理核查表考核单位：1. 从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，并将选项序号填在“回答”栏中。3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。4. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。1基础资料1.1访谈对象类型产妇 06 岁儿童家长高血压糖尿病65 岁及以上老年人1.2档案编号：1.3档案类型：纸质档案电子档案1.4

2、姓名：1.5性别：男女1.6居住地：县区乡镇（社区）1.7联系方式（电话）：面对面核查电话核查 ( 电话 :)1.8实足年龄（岁）：1.9户口是否在本县区是否2 访谈记录2.1联系结果联系上，接受访谈 （不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈 （失访，跳转到3.1 ）未联系上 （失访，跳转到3.1 ）未联系上，电话错号 / 电话不存在 /地址错误 （失访，跳转到3.1 ）2.2请问您是（被访者名字）本人吗？本人家属（含保姆）其他（失访，跳转到3.1 ）2.3去年一年中，本地的社区卫生服务中心/ 乡镇卫生院给您做过健康体检吗？体检过没有体检 （跳转到 3.1 ）记不清 （失访，跳转到3.1 ）2.

3、4您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除以外，其他选项可多选）测量血压听诊心肺抽血测心电图记不清 （失访，跳转到3.1 ）2.5去年的体检结果通知您了吗？没有通知通知了，是口头告知通知了，有体检报告（电子报告或纸版报告）3 访谈基础情况3.1访谈基础情况不失访失访（结束问卷）失访，电话错号 / 电话不存在 （结束问卷）4 真实性核查（不真实同时判定为不规范）是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？4.1（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）有 （为不真实，跳转到4.3 ）没有4.2根据访谈记录，

4、与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（血压、心、肺）和辅助检查记录访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录4.3是否真实：真实不真实（跳转到5.5 ）5 规范性核查5.12017 年健康体检表中的健康评价记录为：体检有异常体检无异常根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有5.2（除以外，其他选项可多选；有一项服务未提供，为不规范，跳转到5.5 ）血压心肺检查抽血（包括体检近期在其他医院抽过血）心电图告知体检结果（根据体检记录，如体检结果为无异常，可不告知体检结果，不判断为不规范）上述服务均提供健康体检记录中，填写 空项、漏项或错项 的栏目5.3（除以外，其他选项可多选；出现3 项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，均为不规范，跳转到5.5 ）症状血压老年人生活自理能力评估（有评估表）生活方式视力、听力运动功能血常规尿常规空腹血糖心电图肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂危险因素控制（无危险因素可空项）无空项、漏项或错项5.4健康体检记录中，是否有血常规、空腹血糖、心电图、肝功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件或电子化验单均可）（除以外，其他选项可多选；缺少任意一项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5 ）有缺少血常规结果报告单缺少空腹血糖结果缺少心电图报告单