颅脑损伤的护理

1、重型颅脑损伤病人的监护教学目的和要求教学目的和要求1、了解颅脑损伤的概述、发病机理2、熟悉重型颅脑损伤临床表现、诊断 和治疗原则 、掌握临床监测与护理 一、概述一、概述 二、发生机理二、发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息外力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤(2) 减速性损伤(3) 挤压性损伤（一）加速性损伤（一）加速性损伤加速性损伤：运动的物体 撞 击 于 静 止 的 头 部（打击伤）。（二）减速性损伤（二）减速性损伤 减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。（三）挤压性损伤（三）挤压性损伤挤压性损伤：头部两侧同时受外力挤压所致脑损伤。如婴

2、儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。（四）（四）挥鞭样损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。（五）传递性损伤（五）传递性损伤 坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，轻者致残，重者当场毙命。（六）胸部挤压伤（六）胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压上腔静脉的血流逆行入颅脑损伤。直接暴力造成直接暴力造成的脑损伤的脑损伤固定固定局限局限无早期昏迷无早期昏迷间接暴力造成间接暴力造成的脑损伤的脑损伤分散分散广泛广泛有早期昏迷有早期昏迷三、分类三、分类（一）按是否与外界相通分类：开放性和闭合性（二）按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、 脑挫裂伤、原发

3、性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、脑水肿）（三）（三） 按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法 轻型：13-14分，伤后昏迷在30分钟内 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时 重型：6-8分，伤后昏迷在6小时以上 有人将3-5分者列为特重型。Glasgow 昏迷计分法（四）按伤情分：（四）按伤情分： 1、轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟； 2、中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变； 3、重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时

4、，有明显的阳性体征。 4、特重型：3小时内出现双瞳散大、生命体征严重紊乱，深昏迷。重型颅脑损伤重型颅脑损伤四、临床四、临床表现表现1、意识障碍 2、局灶症状与体征 3、颅内压增高症状 4、水电解质紊乱：中枢神经受损致肾脏排泄功能及代谢紊乱 5、高渗高血糖非酮性昏迷：严重损伤时，机体应激反应或下丘脑垂体受损 6、脑性肺水肿：严重颅脑损伤或颅内压聚增引起下丘脑功能障碍 ，儿茶酚胺释放入血所致 7、CT和MRI检查 五、治五、治 疗疗（一）非手 术 治 疗 1、休息、抬高床头15300 2、保持呼吸道通畅 3、营养支持，维持水、电解质的平衡 4、应用抗生素预防感染 5、严密观察病情变化，对症处理 6

5、、防止脑水肿 7、促进脑功能恢复（二）手术治疗（二）手术治疗 1、手术治疗指针（1）意识障碍程度逐渐加重或有一侧瞳孔散大（2）ICP2.7kPa，并呈进行性升高表现（3）有局灶性脑损害体征（4）CT 显示幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压（5）非手术治疗无效加重者2、手术方式、手术方式 （1） 开颅血肿清除术 （2）去骨瓣减压术 （3）脑室引流术 （4）钻孔引流术 六、监测及护理六、监测及护理（一）意识（一）意识 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重 1、传统的意识分类为： 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷。 2、GCS昏迷评分：总分15分表示 意识

6、清醒，13-14分轻度，9-12分中度，6-8分重度，4-5分极重度，3分深昏迷，分值越低表示意识障碍越严重。传统的意识状态描写方法传统的意识状态描写方法1）意识清楚：正常状态）意识清楚：正常状态2）意识模糊：外界反应能力降低，语言与合作能力减低，）意识模糊：外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失。但尚未完全丧失。3）浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感，痛刺）浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感，痛刺激能用手作简单的防御动作，或有激能用手作简单的防御动作，或有 回避动作，或仅能表回避动作，或仅能表现皱眉。现皱眉。 4）昏迷：痛觉反应迟钝、随意动作已完全丧失，瞳孔对）昏迷

7、：痛觉反应迟钝、随意动作已完全丧失，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。光反应与角膜反射尚存在。5）深昏迷：对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，光反）深昏迷：对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，光反应与角膜反射均消失，可有生命体征应与角膜反射均消失，可有生命体征 紊乱紊乱。 瞳孔变化可因动眼神经、视神经及脑干等部位损伤引起，是反应颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据1、评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要2、中脑受损瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜；桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失（二）瞳孔（二）瞳孔3、脑疝： 早

8、期：患侧瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察 到，继而瞳 孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。 中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩 大，对光反射迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。 瞳孔改变：对侧脑疝侧（三）生命体征（三）生命体征 1、体温监测 重型颅脑损伤病人体温均有明显升高，持续高热可增加脑的代谢加重脑缺氧（1）中枢性体温升高：常见于脑干及体温调节中枢受损，以物理降温为主（2）周围性体温升高：感染引起，药物及物理降温2、脉搏：评估脉搏的脉率，节律，强弱，区分异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中期慢而有力，晚期则快而弱3、呼吸：特别注意观察呼吸频率，节

9、律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。4、血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大，表现出颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。 急性颅内压增高可伴有典型的生命体征变化，出现库欣综合征 有定位意义 ：原发性脑损伤引起的局灶性症状在受伤时出现，不会继续加重； 继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。有多种，其中眼征及锥体束征最重要。1、瞳孔变化：可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起。2、锥体束征：伤后立即出现一侧肢体偏瘫，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间才出现一侧肢体偏瘫且进行性加重多

10、为小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。（四）神经系（四）神经系统体征统体征：1、 CT检查：检查：（五）特殊监测（五）特殊监测 动态CT检查有助 于早期发现迟发 性血肿，观察血 肿的变化，有助 于及时制定诊治 方案，判断疗效。2、颅内压监测：、颅内压监测：（）监测的目的）了解颅内压的变化）作为手术指征的参考）判断预后（）监测的方法 六、昏迷病人的护理：六、昏迷病人的护理：（一）确保呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。（二）抬高床头1530：（三）体位：每12小时变换一次体位，有效翻身 叩背。 （四） 营养： 1、早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。 2、以总热量和

11、蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。 3、定时评估病人 营养状况： 测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡，血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他营养成分。（五）预防并发症 1、压疮 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎 5、关节僵硬、肌萎缩七、并发症的护理七、并发症的护理（一）继发性颅内出血：术后2448小时（二）中枢性高热：丘脑体温调节中枢受损，术后 48小时（三）尿崩症：蝶鞍区病变致垂体柄受损（四）消化道出血：下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发（五）脑脊液漏：颅底骨折所致（六）外伤癫痫： 1、早期：

12、伤后1个月以内 2、晚期：伤后1个月以上（七）急性神经源性肺水肿：发生率5%10%，呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；血气分析显示PaO2 降低和PaCO2升高八、脑室引流管护理八、脑室引流管护理（一 ）严格无菌操作，接头处用无菌纱布包裹（二）引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm。 （三）注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压 降低。 （四）控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜 （五）注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处理。 （六）引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠 （七）翻身、转移和搬动病人时应暂

13、夹闭 （八）引流管一般不超过57天，开颅术后不超过34天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。 九、气九、气 管管 切切 开开 护护 理理 （ 一）保持呼吸道通畅一）保持呼吸道通畅 1、吸痰指征（时机） 2、吸痰管的选择及吸痰时间 3、加强气道湿化 4、室内保持适当的温度及湿度 5、 加强翻身叩背、鼓励咳痰（二）防止切口感染（二）防止切口感染 1、吸痰时严格无菌操作 2、注意观察气切口处情况 3、每日常规更换气切口处纱布两次 4、注意观察痰液的量及性状，定期作痰培养（三）预防套管脱出（三）预防套管脱出 1、气管套管系带应打3个外科结，松紧可以 容纳一个手指 2、经常检查系带松紧度和牢固性 3、有皮下气肿者消退后重新调整系带松紧 （四）（四）气管切开