依法执业与医疗安全

1、依法执业与医疗安全概述： 卫生部医院管理年督导中发现的问题n片面追求经济利益；n管理人员及医务人员法律法规知识缺乏；n基础医疗质量管理薄弱；n医疗安全存在隐患；n抗菌药物临床应用不合理；n处方管理办法执行不到位；n医疗服务不方便患者；n不合理收费。（均与依法执业意识相关） 依法执业医疗服务的新观念n一项社会主义法制建设的要求（有法可依，有法必依，执法必严，违法必究）；n两个重要变化：医疗卫生管理法律体系的建立；群众维权意识增强，医疗纠纷频发和复杂化；n三方面意识需要加强：医疗机构管理者依法严格管理的责任意识；医务人员尊重患者权利的意识；医疗机构及其医务人员依法自律与维权的意识；n四点以依法执业

2、为核心的共识：依法执业是法律法规的要求；依法执业是防范医疗事故的基础；依法执业是保障医疗安全的前提；依法执业是医疗安全和医疗机构健康发展的保证！ 依法执业促进医疗机构健康发展（要点）1、随着经济社会发展和社会主义法制的建立，医疗机构管理经历了制度化、标准化、科学化，已经进入法制化管理的新阶段，医疗机构及其医务人员必须树立法制观念，落实卫生部医院管理评价指南中“依法执业”评价指标的要求，增强依法执业意识，推进管理法制化。2、学习并理解与医疗机构及其医务人员有关的医疗卫生管理法律制度；明确依法执业是评价医疗机构管理水平的重要内容；明确法律责任，提高依法执业的自觉性。3、了解医疗机构可能存在的违法行

3、为及违法执业的主要原因，明确这些行为的法律责任；理解依法执业是医疗安全和医疗机构健康发展的保证。 防范医疗事故和纠纷保障医疗安全（要点）1、了解医疗纠纷新的概念及发生医疗纠纷的主要原因。2、正确认识医疗侵权，履行注意义务，避免损害患者权益。3、了解处理医疗事故和医疗侵权纠纷的法律制度，正确认识依法执业与防范医疗纠纷的关系。4、理解医疗事故的要件，了解医疗事故的法律责任，掌握预防和处置的管理要点；履行职务责任，落实各项医疗工作制度、医疗管理法规，保障医疗安全，其本质是保障病人安全；掌握方法，妥善处理医疗事故和纠纷。5、正确认识医疗服务中自律与维权的关系。6、分析侵权诉讼案例，认识医疗机构败诉的主

4、要原因是医疗行为自律存在缺陷；必须依法执业、加强自律，才能保护医患双方合法权益。只有做到关心、爱护、尊重患者，才能得到社会群众的理解和支持。第一节依法执业促进医疗机构健康发展n医疗机构必须依法执业n医疗机构应当关注的法律法规n医疗机构存在的违法执业现象n违法执业的法律责任n违法执业案例一、医疗机构必须依法执业1、 医院管理评价指南 明确了依法执业六项考核内容：（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（2）建立健全各项规章制度和岗位责任制。（3）加强各科室服务能力建设，提供与功能任务相适应的医疗服务。（4）按照卫生行政部门核准的科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。（5）专业技术人员

5、具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。（6）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和医疗护理常规、规范。2、行政法规的明确要求 医疗事故处理条例第五、六条规定了医疗机构及其医务人员必须学法、知法，做到懂法、守法，以奠定医疗机构依法执业的群众基础。3、全国医院自律与维权大会讨论通过的中华全国医院自律公约要求依法治院，依法行医。4、医学与法学尚未有机结合，医疗服务法规盲区、盲点多，现实与法规要求差距大，有法必依、依法执业观念需要加强。5、卫生部在医院管理年督查中发现，医疗机构及其医务人员缺乏法律知识。二、医疗机构应当关注的法律制度1、医疗卫生管理法律、行政法规；2、卫生行政部门规章、规范；

6、3、诊疗护理规范、常规；4、医疗服务职业道德规范；5、行政法、民法、刑法的相关规定。1、医疗机构管理条例及其实施细则 医疗机构应当遵守的规定：1）医疗机构宗旨是救死扶伤，防病治病，为公民健康服务。其设置应当符合所在地政府制定的医疗机构设置规划，经批准设置，并符合基本标准。2）医疗机构执业必须经县级以上政府卫生行政部门审核、登记，发给医疗机构执业许可证方可开展诊疗活动。其名称应由识别名称（地名、单位等）和通用名称（医院等）依次组成。3）如变更名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位及歇业，都必须向原登记机关办理变更登记。 4）医疗机构执业许可证每1-3年校验一次，应当在校验期满前3个月向登记机关申

7、请办理校验手续。执业许可证不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。5）医疗机构开展诊疗活动，必须遵守法规和技术规范，按照核准科目执业，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生工作。应当依法做好危重病人抢救及转诊工作，依法出具医疗证明文书，遵守药品管理法规，尊重患者知情同意权等。6）应当知晓“罚则”及“处罚”的各项具体规定，防止执业活动中发生违法行为。 2、中华人民共和国执业医师法 医疗机构应当关注的问题n医师：是指依法取得执业医师或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。n执业医师分两级、四个类别。n国家实行医师资格考试制度：考试分为二级，四个类别，两种方式；考试合格后可取得

8、医师资格证书。n国家实行医师执业注册制度： 注册内容：执业地点；执业类别；执业范围。 变更注册：执业地点、类别、范围。 重新注册：中止执业2年以上。n需要注意的几种情形： 医师资格证书作用； 乡镇卫生院执业助理医师的执业权限； 进修医师、实习及使用期医生执业权限。n执业医师必须遵守执业规则。n个体行医执业条件严格。 3、中华人民共和国护士管理办法 医疗机构应当明确的规定：n护士：是指依法取得护士执业证书，并经注册的护理专业技术人员。n护士的工作职责：执行医嘱，观察病人心身，科学护理；紧急情况下及医生不在场时的责任；遵守护理规范、常规和职业道德；保护病人隐私权；自然灾害等紧急情况时服从调遣，参加

9、医疗救护和预防保健工作；承担预防保健，宣传防病知识，进行康复指导，开展健康教育等。 4、医师外出会诊管理暂行规定 医疗机构需注意的问题：n邀请前应向患者说明，征得同意；报院领导批准。会诊函应介绍病情，说明拟邀请对象、会诊目的、理由、时间及费用。n会诊邀请不得超出本机构核准的诊疗科目；不得超出被邀请医师执业范围；技术力量、设备设施应能够为会诊提供必要的医疗安全保障。n会诊结束后，及时将会诊情况通报会诊医疗机构，并将会诊费用统一支付给会诊医疗机构。n违反规定，卫生行政部门将根据情节给予相应行政、纪律处分。 6、中华人民共和国传染病防治法 对医疗机构的要求（八个应当）：n建筑设计和服务流程，应当符合

10、预防传染病医院感染的要求。应当按照规定消毒医疗器械。应当按照规定销毁一次性使用的医疗器具。应当按照卫生部规定的诊断标准和治疗要求，提高传染病医疗救治能力。应当对病人或疑似病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写并保管病历资料。应当实行预检分诊制度；对传染病，应当引导传染病病人、疑似病人至相对隔离的分诊点初诊。不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。 5、乡村医生从业管理条例 医疗机构指导培训要注意的问题：n国家鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员，开办村医疗卫生机构。n国家实行乡村医生注册制度。n开展乡村医生培训，要注重条例规定的执业规

11、则教育和执业活动中法律责任的教育，提高其依法从业意识。 规定医疗机构不得发生的七种情形：未按规定承担传染病预防控制工作；未按规定及时报告传染病疫情；发现传染病疫情时，未按规定救护、转诊；未按规定对本单位污染的场所、物品消毒或处置；未按规定对医疗器械消毒，或一次性医疗器具未予销毁，再次使用；医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料；故意泄露传染病病人及相关人个人隐私的有关信息、资料。 7、医疗废物管理条例 应当依法集中处理的五类医疗废物：一是感染性废物；二是病理性废物；三是损伤性废物；四是药物性废物；五是化学性废物。 在不具备集中处理条件的农村，医疗卫生机构应按县卫生行政部门及环保行政部门的要求

12、自行就地处置，做到使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物进行消毒并毁形；能够焚烧的及时焚烧；不能焚烧的，消毒后集中填埋。 要点：n建立组织，制定控制感染规划和管理制度，并组织实施；n确定一人兼职负责感染管理工作，负责技术指导、管理与监督；接受培训，并培训职工；熟悉规范，落实管理规定。n医务人员严格履行职责，执行无菌技术操作规程；合理使用抗感染药物；掌握医院感染诊断标准；发现病例及时报告并处置；参加培训，并做好自我保护。 8、医院感染管理规范 9、消毒管理办法 要点：1）建立管理组织，制定管理制度，执行国家规范。2）工作人员应接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

13、3）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。一次性使用医疗用品用后及时进行无害化处理。4）发生感染性疾病暴发、流行时，应及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。5)医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。 10、中华人民共和国母婴保健法n医疗机构的两项职责： 为公民提供婚前保健服务； 要依法做好孕产期保健医疗服务。n母婴保健技术行为人必须取得医师执业证书和母婴保健技术合格证书。n禁止进行胎儿性别鉴定。 11、突发公共卫生事件应急条例 突发公共卫生事件：是指突然发生，造成或可

14、能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、不明原因的群体性疾病、传染病菌种毒种丢失、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 应承担的七项职责：按照指定开展突发事件日常监测；提高应对救治能力；开展技能知识培训，参加演练；发现可能发生突发卫生事件的，应当在2小时内报告卫生部门，同时向政府报告；应急预案启动后，服从统一指挥；对致病人员提供医疗救护和现场救援；做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传染途径，防止扩散。三、医疗机构存在的违法执业现象1、撤并或分立的机构未办理执业许可证变更或重新登记手续继续执业（属无证执业）；买卖、转让、租借本单位执业许可证给他人执业；使用过期、失效执业许

15、可证执业。2、超登记科目范围、变更地点、名称、负责人执业，或基层医疗机构以全科服务的名义擅自开设专科或开展专科性的诊疗服务。3、科室、业务用房租借、承包或外包给非卫生人员执业或者允许其以本单位名义开展诊疗活动。4、未经批准引进或聘用外地未依法办理变更登记的医师执业。5、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。6、未经批准或备案擅自开展“义诊”。7、不按期申请执业许可证校验。8、不按规定处理医疗废物，污染周围环境；不严格遵守消毒管理办法，手术器械未达到灭菌要求，甚至重复使用一次性使用的输液器和注射器。9、超越医疗机构技术能力开展手术等诊疗技术服务。违法开展鉴定胎儿性别等违法技术。10、不了解急危

16、病人的处置原则以及转诊的相关规定，延误救治、留滞病人或转诊方式错误。 11、诊疗护理行为违反规范常规。12、医疗行为违反医疗卫生管理法规：（1）医师违反执业医师法发生第36-39条规定的15种违法行为；（2）护士违反护士管理办法发生第27-29条规定的3种违法行为；（3）违反医疗事故处理条例规定，发生第56-58条规定的11种行为。（4）违反放射防护有关规定，受检者得不到应有放射防护。 产生违法执业行为的主要原因1、法律意识淡薄，法律知识缺乏，对法律法规、规范常规重视不够，对依法改变现状认识不足。2、依法行医的3种意识不强：依法管理的责任意识； 维护患者权利意识； 依法行医，加强自律，维护权益

17、的意识。3、经济利益驱动，擅自扩大诊疗范围，不合理诊治，检查；使用违法药械；以不实宣传或义诊招徕病人，追求不合理的经济利益。4、对全科医疗和专科医疗的具体内涵理解不足，盲目开展专科技术服务。 四、违法执业的法律责任n相关法律法规均规定了具体法律责任。n卫生监督机构发现并查实违法行为将依据相关法律法规授权，视违法性质给予行政、纪律处分或处罚；情节严重会被追究刑事责任。n医疗活动中造成医疗事故，承担民事赔偿责任或被追究刑事责任。n执法缺位、越位将被责问，卫生部制定了卫生行政执法责任制若干规定和卫生监督稽查工作规范，卫生监督执法将更加规范、有力。五、违法执业案例1、无证行医：（1）案情：卫生监督所接

18、举报，有人在家中非法行医，经受理并核实后立案。经查实，当事人是乡卫生院医师，未取得医疗机构执业许可证私自在自己家中从事诊疗活动达4月余，尤其是在非典期间为发热患者诊治，具有一定社会危害性。（2）合议：违反条例第24条，属无证行医。（3）处罚：根据条例第44条、细则第77条予以取缔；没收非法行医器械；罚款8000元。（4）当事人不服，经行政复议及人民法院一审、二审审理，均维持卫生监督所的行政处罚决定。 2、聘用非卫生技术人员行医：（1）案情：某市卫生监督所对取得执业许可证的医疗机构进行现场监督，抽查七位从事诊疗工作的人员证件，其中六人无医师或护士执业证书。（2）合议认定：属于医疗机构任用非卫生技

19、术人员从事医疗技术工作，违反了条例第28条“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定。（3）行政处罚：按照条例第48条、细则第81条，责令立即改正，并处以罚款4500元。（根据细则第81条，任用非卫生技术人员超过2人，可依法吊销医疗机构执业许可证。） 3、超执业科目范围行医：（1）案情：卫生监督所接举报，对某医疗机构监督检查。发现开设“骨质增生科”未经卫生行政部门批准，属于超诊疗科目范围开展医疗活动。检查医务人员2人，其中一人只有医师执业资格证书，另一人执业证书的执业范围为内科专业，分别属于非医师执业和超医师执业科目范围执业。（2）合议：医院违反条例第26条规定，诊疗活动超出

20、登记科目范围；违反细则第28条规定，使用非卫生技术人员从事医疗技术工作。（3）行政处罚：按条例第47、48条，细则第80、81条规定，对该医院给予警告；责令立即改正；并处以罚款4000元。 4、出租房屋给他人违法行医（1）案情：与外地研究部门合作以中药治疗乙肝，通过媒体不实宣传。卫生监督机构现场监督检查，发现诊疗科室具有外包性质；外来行医者无医师执业证书；病毒数量检测存在虚假性；医疗广告未经审批等违法事实。（2）合议认定：科室外包属无证行医；无医师执业证书行医及无基因扩增技术上岗证，属非卫生技术人员从事医疗技术工作；擅自刊播医疗广告，违反了医疗广告管理办法。（3）行政处罚：按条例第44条，细则

21、第77条，责令立即停止该项诊疗活动，并处罚款8000元；违法发布医疗广告移交工商行政部门查处；责令当事人依法向受损害的就诊人退赔。 依法执业促进医疗机构健康发展n依据医疗卫生管理法规的监督执法力度逐步加强，违法执业行为会受到行政、纪律处分或处罚。n医疗活动中违反诊疗护理规范常规的行为，往往是在发生医疗纠纷时被暴露出来，一旦证实，即构成医疗行为的违法性，造成纠纷处理的被动，会在民事诉讼中败诉，甚至被追究刑事责任。n医疗机构应当依法执业，加强医疗和预防保健服务质量监控，有效防止医疗活动中发生违法行为，奠定医疗机构健康发展和医疗安全的坚实基础。 第二节 防范医疗事故和纠纷保障医疗安全n相关概念n处理

22、医疗事故和纠纷的法律制度n医疗事故和纠纷的防范与处理n依法执业保障医疗安全n医疗事故和纠纷案例1、医疗纠纷 是指发生在医患之间，因患方对医疗机构及其医务人员的医疗服务不满或对诊疗结果及产生的原因不认同而发生的争议。 不同的法规文本对医疗纠纷有不同的提法。 当前，侵害患者人身权，已成为引发医疗纠纷的新因素。 影响医患关系因素较多，时有发生的医疗纠纷涉及医患双方合法权益、医疗秩序、医疗安全以及医学科学发展等问题受到社会各界广泛关注。 一、相关概念 2、医疗侵权n医疗行为侵权的四个要件： 即违法性、主观过错、损害后果及过错与损害后果的因果关系。n医疗行为具有两重性，即救死扶伤和损害人身。n不伤害原则

23、：医疗损害的底线原则，强调医生高度负责，培养保护病人健康安全的理念，使损害不可超过合理限度，而并非是消除所有损害。n医疗侵权引起的诉讼叫做医疗侵权诉讼，要证明医疗行为与损害无关，必须有证据。n民诉法规定七种证据：书证、物证、证人证言、视听资料、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录 。 3、医疗事故n条例对医疗事故定义明确。n条例规定了处理原则。 n条例是处理医疗事故争议的专门性法规，适用范围不包括医疗事故以外原因引起的医疗纠纷。n条例中不属于医疗事故的六项免责规定。n免责规定是一把保护伞，理解才能运用好。 医疗事故等级n判定等级的要点：是以客观、可检出、有标准的损害程度为依据；是确定赔偿数额的重要因

24、素；与医护人员的责任程度无关。n医疗事故分为四级十二等237种情形：一级：死亡为甲等；重度残疾，生活不能自理为乙等，分五种情形；二级：中等残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍，分甲、乙、丙、丁四等80种情形；三级：轻度残疾、器官组织损伤致一般功能障碍，分甲、乙、丙、丁、戊五等135种情形；四级：造成患者明显人身损害的其他后果，无功能障碍或其他并发症，包括16种情形。（具体案例） 医疗机构的举证责任：n主观性病历资料原件；n客观性病历资料原件；n抢救急危患者，在抢救结束后6小时内补记的病历资料原件；n封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的

25、检验报告；n与鉴定有关的其他资料。n无正当理由未如实提供上述资料，导致技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 医疗机构不配合技术鉴定的责任 n不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者提出判定事故等级及责任程度的，卫生部门可委托医学会进行等级判定，二级、三级无法判定等的，按同级甲等定。责任程度按完全责任判定。n无故不参加随机抽取专家的，经患者同意后，由患者和医学会按照有关规定随机抽取。n医疗机构对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。4、当前发生医疗纠纷的主要原因（1）医学普及性不足，医患认识有差距；（2）医疗服

26、务存在缺陷；（3）责任心不强；（4）执业品德缺陷；（5）法律意识差；（6）医患之间沟通不足，信任度不高；（7）少数患者谋求不恰当利益；（8）某些宣传的不良导向。二、处理医疗事故和纠纷的法律制度1、医疗事故处理条例 体现三项民法原则：（1）诉讼后行政不受理原则；（2）民事责任赔偿原则；（3）尊重患者生命健康权原则： 1）规定了医疗事故的三类责任： 第55条规定行政责任；第50条规定民事责任； 第55条规定刑事责任； 2）第56条、第58条严格约束医方11种行为 2、民法通则 规定了民事法律责任的三项归责原则：n过错责任原则：公民法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。n公平责任原则：

27、当事人对造成损害都没有过错，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。n无过错责任原则：没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。n规定了人身损害的经济赔偿原则。 3、最高院关于民事诉讼证据的若干规定 提出两项原则n举证责任倒置原则：指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。n推定过错责任原则n在侵权行为法上，就是受害人在诉讼中，能证明违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果加害人

28、不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定被告在致人损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。4、最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知 n明确条例的法律适用；n明确医疗事故司法鉴定交由医学会组织；n明确医疗事故引起的赔偿责任参照条例第49-52条规定办理；n将医疗纠纷分为医疗事故引起的赔偿纠纷和因医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷，规定后者适用民法通则的。 5、合同法 医疗服务合同违约诉讼早已开了先河。n早在2004年8月，最高人民法院以公报公布一起医疗服务合同违约案。n公共医疗卫生服务机构在非紧急情况下履行医疗服务合同时，未经同意擅自改变双方约定的方

29、案，属于履行合同义务不符合约定的行为。 6、关于司法鉴定管理问题的决定 该决定将对医疗事故技术鉴定产生重要影响：n法院可以直接委托进行异地鉴定；n规避当地卫生行业的内部保护现象；n专家须在鉴定书上签字或盖章；n鉴定专家应当出庭接受质询；n鉴定机构之间没有级别和隶属关系，鉴定结论效力一致。n进一步告戒医疗机构要依法执业防范纠纷。三、医疗事故和纠纷的防范与处理1、医疗事故的构成要件n主体要件 主体是医疗机构及其医务人员。n违法要件（1）违法：行为违反条例第五条规定；（2）不作为的违法行为： 判定不作为违法行为的前提有二： 当事人有实施该行为的特定义务而未履行； 行为人有履行义务的实际可能，而未能履

30、行。 n过失要件（1）诊疗护理过失行为：医疗活动中，行为人主观上违反必要的注意义务（并非故意），在客观上造成患者人身损害的一种心理态度和诊疗行为。（2）过失分为两种： 疏忽大意过失： 过于自信过失：n人身损害要件 患者人身损害后果是诊疗护理工作中直接造成的不良后果，包括医疗事故分级标准中所列举的四级十二等237种人身损害的情形。 如：护士误将亚硝酸钠误为葡萄糖，造成患者死亡的严重后果； 施行胆囊手术时，误伤胆总管予以修复或不得不行胆肠吻合手术。 n行为与损害存在因果关系要件 *两者缺一不可，且必须存在因果关系。 *因果关系有多种类型。 *医疗机构应特别注意异步及助成因果关系： 异步：抢救重伤员

31、，未能履行注意义务，病情判断不当，或转诊时违反规定等过失行为造成患者人身损害加重，承担本不应该承担的责任； 助成：听信患者要求提供帮助，不当使用药品造成患者不良后果，承担了不该承担的责任。 2、履行职责防范医疗事故和纠纷 （1）加强三基三严培训与管理：n普及法律法规知识，严格依法执业。n以严格要求、严密组织和严谨态度开展经常性的培训，让每位医务人员都能够掌握基础理论、基础知识和基础技能。n增强质量意识，提高医疗和预防保健服务水平。n依法急救处置，严格把握转诊时机并正确转送急危重病人。（2）完善并认真落实各项工作制度： 落实关系医疗质量及安全的八项管理制度：n首诊负责制度n三级医师查房制度n疑难

32、危重病人会诊讨论制度n术前讨论制度n死亡病例讨论制度n分级护理制度n查对制度n重大医疗过失责任追究制度 （3）落实病历书写管理制度，防止文书缺陷 病历书写制度的重点：1）遵守病历书写基本规范（试行）基本要求；2）重视门诊病历及门诊登记的书写；3）遵守住院病历书写规范：主观性资料5项；客观性资料14项；4）注意书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及治疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；履行告知义务；保护患者的隐私；5）注意病历书写常发生的缺陷。 病历管理制度的重点： 遵守病历管理规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料

33、，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料；只受理患者复印复制客观性病历资料的申请；按规定封存、启封主观性病历资料。 病历是优势证据： 是医务人员依据职权制作的公文书证，证明力一般大于其他书证。如不依法书写和管理，诉讼时会因举证不能而败诉。 （4）落实处方管理制度，促进合理用药 医师处方的权限： 执业医师在注册的执业地点取得相应的处方权；乡镇医疗机构的执业助理医师有与注册执业地点、科目范围相应的处方权； 药学专业技术人员的责任： 调剂处方药品凭处方，认真审核、准确调配，并向患者交待、指导；确认处方的合法性，审核处方适宜性、安全性，是否滥用、有无失误；落实四查十对；有权拒绝不规范、不合法处方。（5）遵守知

34、情同意签字制度 “知情同意”是医疗服务中一个现实的新问题，已成为医疗侵权赔偿又一因素。1）知情同意权人身权组成部分：2）知情同意权的含义：不仅是让患者参与，更是体现对其人格、尊严和个性化权利的尊重；是现代医患关系的基本理论准则，也是当前医患关系的“新支点”。 医疗知情权的行使者应是患者本人，患者自愿放弃、委托或无民事行为能力，亲属可以行使。3）如何尊重患者的知情同意权：n让患者真正知情；n帮助患者作出正确的选择；n尊重患者的自愿和自主；n紧急情况下，医务人员不能拒绝急救处置，应及时告知患者近亲属、关系人或医疗机构负责人；n医方不能以告知作为推卸应负责任的手段或凭据；n在无因管理情况下，也要尊重

35、患者权益及知情同意权；n正确认识知情同意和告知义务是尊重的前提。 4）法定的知情同意书签字人：n病历书写基本规范第十条规定了六种有效知情同意签字人。n当前，知情同意权引发的医疗侵权赔偿纠纷较多，应引起医疗机构及其医务人员的高度重视。n医疗活动中，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询，并避免对患者产生不利后果，努力避免疏忽告知或告知存在瑕疵构成的侵权过错。（6）培养医患沟通能力是履行告知义务的基本功1）沟通是用医学语言实现医患互动；2）医患沟通是医务人员的必修课；3）掌握医患沟通的原则和技巧；4）医务人员的沟通艺术；5）患者欢迎善于沟通的医务人员： 善于说服他人；善于

36、识别医患沟通时的红绿灯；善于增强患者康复信念和信心；善于运用心理暗示；善于在沟通时与患者保持情感同步；善于化解沟通中的阻力等。3、制定并落实医疗事故防范和处理预案 内容应包括：（1）积极预防医疗事故； （2）严格执行报告制度 及时发现，逐级报告，调查核实，并向患者通报、解释；（3）及时处置医疗事故 ，努力减轻损害 ；（4）依法保管好有关证据 依法封存、启封主观性病历资料及现场相关物品；（5）依法处理死亡患者遗体 。 4、发挥医疗服务质量监控人员作用（1）设置医疗服务质量监控部门和组织，加强监督与防范，提高医疗服务质量，避免医疗事故。（2）专（兼）人员履行五项职责：制定工作计划制度，建立监控指标

37、体系和科学评价方法，研究日常监控工作措施；加强日常监控，组织检查、考核、评价，判定指标完成情况，提出改进措施；监督法规执行情况，提出合理化建议，促进医疗服务质量提高；承担医患沟通职责，认真接待来访、投诉，提供医疗纠纷处理程序的相关咨询服务；做好医疗事故及纠纷的处理工作。（3）提高投诉接待和妥善处理纠纷的能力 n认真接待，倾听意见；耐心细致，有理有节；解释说明，避免新的冲突；n调查核实，采取措施；减轻损害，消除隐患；及时向患者反馈有关情况，及时报告有关情况；分析管理的薄弱环节，采取对应措施，加强监控和管理。（4）向患者提供服务 n向咨询人介绍医疗服务特色，解答疑问；n向纠纷投诉人告知处理程序和解

38、决途径，权利和义务。以积极、热情、周到的服务有效缩小医患认识距离，提高信任度，平抑过高期望值，为提高卫生院社会信誉度发挥应有的重要作用。 5、妥善处理医疗纠纷（1）关注医疗服务中医患关系的敏感环节 n医学不仅是技术，也是艺术，n满足群众需要，医疗机构应当搭建与社会及公众之间沟通的桥梁，融洽情感，普及医学知识。n提供的服务与群众期望合拍，防范纠纷发生，实现医患关系和谐。 （2）关注的敏感环节：n开展健康教育，普及医学知识；n克服医疗服务缺陷，加强依法执业教育，尊重患者权利；n倡导人文化服务，关心、爱护、尊重患者，提高医患之间信任度；n发生纠纷时，认真沟通，勇于承担过错责任，维护患者合法利益；n加

39、强社会联系，减少某些宣传的不良影响。 （3）明确医患双方的权利和义务 在医疗服务中：n患者的权利：平等医疗权、知情同意权、隐私权、监督权、获取资料权、诊治选择权、合理诊治权、合理付费权、损害索赔权等权利；n患方的义务：尊重医务人员、遵守医疗工作制度、遵守医嘱配合治疗、自我保健促进康复、支持医学科技发展等；n医方的权利：维护医疗秩序权、受尊重权、特殊诊疗干预权、获取正常报酬权等；n医方的义务：合理诊治患者疾病并减轻其痛苦，尊重患者知情权、隐私权等各种权利。 在处理医疗事故与纠纷中：n患方的权利：复印复制客观性病历资料，要求封存主观性病历资料；申请医疗事故技术鉴定和再鉴定；随机抽取鉴定专家；申请卫

40、生行政部门处理；向人民法院提起医疗侵权诉讼；选择解决医疗赔偿争议的途径；n患方的义务：支付复印病历和申请鉴定的费用；遵守一年的申请鉴定期限；不干扰鉴定，不扰乱医疗秩序；不得滋事，不得抢夺病历资料；亲属对死因有争议时，不拒绝医方尸检建议，依法及时处理遗体等；n发生纠纷后，医疗机构有权维护合法权益；更应当特别注意尊重患者的权利，妥善处理纠纷，积极配合医疗事故技术鉴定，履行举证责任。（4）熟悉解决医疗纠纷的主要途径 当前，有多种可选择途径：n双方平等协商；n一方申请卫生行政部门处理；n一方向人民法院提起诉讼；n双方协商并申请仲裁委员会调解；n少数省规定了部分纠纷可申请“消协”调解。（5）掌握处理医疗

41、纠纷的注意事项n及时启动医疗纠纷处理预案。n正视现实、运用法规，冷静、理智、克制，不回避矛盾，积极探讨解决途径，防止事态激化。n主动与患者接触沟通，态度诚恳，尽量满足合理要求，原则问题不一味忍让。及时严正制止破坏行为并保留证据。n正确对待媒体，配合有关部门调查取证，必要时律师介入。院长亲自关注，对纠纷过程、性质及可能产生的法律后果做到心中有数，为最终妥善解决纠纷作好充分准备。（6）协商解决医疗纠纷值得提倡n如纠纷事出有因，应以诚恳态度与患者协商解决。不可掩盖事实，也不可利诱病人。告知患者真实情况，权利和义务及解决纠纷的法定途径，待患者权衡并信任后，自愿选择平等协商解决，签订有效的协议书。n协商

42、解决省时省力省费用，应体现平等主体的真实意愿，不可强加与人，程序不能从简。对争议的事实要经调查核实后向患者通报解释，取得理解认可。协议在双方知情基础上形成，内容应合法，经济补偿应合理。涉及重大医疗过失或医疗事故，应在签字后一周内向所在地卫生行政部门书面报告，并附具协议书。“仲裁调解书”是协商解决的最高、最稳妥的法律文书形式。 四、依法执业加强自律 1、医疗机构及其医务人员关注维权n侵害医方合法权益的行为时有发生，有打砸医院事件的，打伤医务人员的等，单起最高赔偿额92万元，不仅造成医方经济损失、损害医务人员工作积极性，也造成不良社会影响，危害公众利益。n在纠纷中医方被侵害的主要权益有财产权、医疗

43、秩序权、名誉权及工作人员人身权等。n少数地方发生患者集团化暴力维权冲突，使“私了”被少数患者非理智行为所异化，增加了解决医疗纠纷的难度，以至少数城市让公安部门在医院设立警务点来维护医疗秩序，令人担忧。n要为维护医疗机构合法权益大声疾呼！如果医疗机构及其医务人员的合法权益得不到保护，必然会影响医疗工作秩序，影响医学科学技术的发展，影响医务人员工作热情和进行医学探索的积极性，最终会影响公众利益。 2、法律法规保护医方的合法权益n保护财产权：宪法，民法通则n维护正常医疗秩序权：治安管理处罚条例n保护名誉权：民法通则n保护人身权：宪法n行政机关负有法律责任：行政诉讼法 3、医疗机构及其医务人员更应注意

44、自律n自律是职责要求：医疗机构肩负治病救人的神圣职责，只有以群众利益为本，加强自律、纠正偏差，提高服务质量，保障医疗安全、病人安全。n谈维权必先自律：医务人员的医德自律已进入新的境界；群众法律意识增强，医务人员依法执业意识必须强化；在医方缺乏自律而引发的医疗纠纷中，医务人员无法实现维权愿望。n医院自律与维权的原则应该是加强自律，依法维权。医院要坚持自律为先，弘扬白求恩精神，坚持以人为本，以民为先，以病人为中心的服务宗旨，尽可能让病人满意，是维护权益的前提。n中华全国医院自律公约十项自律规定： 依法治院，依法行医，严格遵守国家法律法规和部门规章；严格执行医德规范，加强医德医风建设，贯彻落实卫生部

45、加强行风建设的要求；尊重患者的医疗权、知情权、隐私权等各项权利；医疗服务要做到使患者明白就医，明白医疗花费，知道医院诊疗流程及相关规定，依法就医；要以病人为中心，尊重医学原则，合理用药，合理检查，合理收费，提供优质高效的医疗服务；教育医务人员爱岗敬业，对工作认真负责，对技术精益求精，努力提高医疗技术水平；确保医疗安全，妥善处理医疗纠纷；努力创造条件，营造良好的人文、绿色医疗环境；严禁虚假宣传和不正当竞争；诚恳接受社会监督，加强科学管理，不断提高医疗服务质量。4、古往今来医界总是强调自律 n唐代医圣孙思邈强调：谦恭，礼节，无自妄尊。nHippocrates强调:竭力为患者，杜绝错误诊治。n香港医

46、院管理局行政总裁指出，一旦医师群体不能履行自律责任，医疗道德及操守为社会所诟病，公众必将群起而攻之，甚至剥夺其专业自主权。5 5、“注意”成为医师自律的义务 n医务人员应当履行职务上的注意义务，就是指在每一项具体医疗行为中的注意义务，主要包括问诊、诊断、治疗三个方面。如问诊是否充分，诊断是否正确，治疗是否及时、规范等。n“注意义务”是高标准要求。n“注意义务”是医疗服务特点决定的，是最大限度地保护医患双方合法权益的需要。n深刻理解医疗预防保健服务中“注意义务”的内涵。五、依法自律保障医疗安全 1、法官分析医疗侵权诉讼（1）医方何以多败诉：1）手术技术过错：术中疏忽大意损伤临近脏器；2）诊治行为

47、过错致事故：患者因车祸骨折，给予髓内钉固定，但取出过早造成再次骨折；3）不作为过错导致损害：宫外孕致失血性休克，急需输血，医方却以未能及时交费为由拒绝救急处置，构成不作为过错；4）医疗行为过失造成过错：患者因小腿纤维瘤手术，医师未做病理却以不能排除恶性为由，一并切除部分神经纤维致六级伤残；5）履行职责不到位：患者中度脱水，医嘱为一级护理，却要求患者去作常规检查，而未能及时输液，亦未按一级护理执行医嘱，延误救治时机；6）医疗行为存在过错：患者左肾多发结石，体质差，基层医院条件有限，却勉强手术，术后发生尿漏又未及时处理造成输尿管狭窄；7）其他情形：不能提供病历资料或病历涂改、伪造，有增减痕迹造成举

48、证不能，被推定过错；违法聘用无资质人员行医；执业医师跨类别、超范围或异地执业等。 （2）法官对医师自律的建议1）应强化医务人员的工作责任心、责任感、职业道德和情操；2）增强严格依法执业、尊重患者权利意识，自觉约束医疗活动中的医疗行为；3）加强学习，不断提高政治素质和业务素质；4）针对医疗行为的特点，准确掌握相关法律法规所确定的义务和责任的内涵。 2、医疗行为自律是诉讼抗辩成功的基础 诉讼策略：n实事求是，阐述理由，坦诚面对过错；关注医与法沟通，利于法官认可和法庭调解。n关注证据，并以真实有效的资料举证；重视举证责任，从医学和事实角度阐述观点。 抗辩策略：n一是为不承担民事责任抗辩；二是为只承担

49、有限责任抗辩；三是为合理赔偿抗辩。n依法执业、医疗行为自律是有效证据源泉，是抗辩成功的基础。n3、医疗行为自律是诉讼胜诉或败诉的关键 第三节：认定医疗事故必须具备下列五个构成要件 第一，医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其医务第一，医疗事故的责任主体必须是医疗机构及其医务人员人员n案例；案例；某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后，病人家属

50、找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗的房人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗的房间中信手拿起一个间中信手拿起一个“葡萄糖葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继续给病人滴注。大约注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。误输给病人了。n分析：本案不属于医疗事故。因为该学生没有本案不属于医疗事

51、故。因为该学生没有得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。得到任何部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根但由于是因学生的过失导致了病人的死亡，根据刑法的规定，该学生应承担刑事责任。据刑法的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己事故的发生。如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不值班或该学生稍加查对，这起严重的事故就不会发生了。会发生了。当然当然 值班医生值班医生和卫生院也要承担和卫生院也要承担一定的民事责任。一定的民事责

52、任。第二，医疗事故责任人必须有违法过失行为第二，医疗事故责任人必须有违法过失行为n案例：案例：某某卫生室值班村医生在夜间睡觉时被卫生室值班村医生在夜间睡觉时被一名患者叫醒，患者称前左胸部及后背疼痛，一名患者叫醒，患者称前左胸部及后背疼痛，村医生未作任何检查，随便给了点止痛的药村医生未作任何检查，随便给了点止痛的药片。患者回家服药后时间不长，病情加重经片。患者回家服药后时间不长，病情加重经抢救无效死亡。抢救无效死亡。n分析：分析：本例患者，如本例患者，如值班村值班村医生能按诊疗规范及医生能按诊疗规范及时确诊、对症治疗，时确诊、对症治疗，视病情确定是否转院治疗，一视病情确定是否转院治疗，一条条生命

53、就不至于过早地失去。其违规过失行为导致生命就不至于过早地失去。其违规过失行为导致的严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝的严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的常规产生的第三，构成医疗事故的行为必须是发生在诊疗护理工第三，构成医疗事故的行为必须是发生在诊疗护理工作中的行为，包括为此服务的后勤和管理工作作中的行为，包括为此服务的后勤和管理工作n案例：案例：一位老人因感冒去某医院看病，在挂号处因故一位老人因感冒去某医院看病，在挂号处因故换了三次科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了换了三次

54、科室，挂号员不耐烦了，就在挂号单上写了三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，气得当三个字：老混蛋。老人候诊时看到这三个字，气得当场心脏病发作，最后因抢救无效死亡。场心脏病发作，最后因抢救无效死亡。n分析：当医患双方经过挂号这一缔约程序后，医患分析：当医患双方经过挂号这一缔约程序后，医患关系就是一种平等有偿的医疗合同关系关系就是一种平等有偿的医疗合同关系,本案中，老人本案中，老人是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老人还未进是在候诊时死亡的，按现行的有关规定，老人还未进入诊疗护理过程中，不属于医疗事故。入诊疗护理过程中，不属于医疗事故。本案中，挂号本案中，挂号员不但没有协助病员，反而出言辱骂，

55、是典型的违约员不但没有协助病员，反而出言辱骂，是典型的违约行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责行为，医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任，而不是承担医疗事故的责任任，而不是承担医疗事故的责任。第四，过失行为必须造成患者人身损害第四，过失行为必须造成患者人身损害n案例：案例：某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其做了某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其做了缝合手术。术后一个星期，她由家人接回学校。回家后，其阴部一直疼缝合手术。术后一个星期，她由家人接回学校。回家后，其阴部一直疼痛不止，像针扎一般难受，尤其是夫妻两人偶尔过性生活时更是像触电痛不止，像针扎一

56、般难受，尤其是夫妻两人偶尔过性生活时更是像触电一样，疼痛难忍。无奈，她只好求助于医院治疗，先后在多家医院求治一样，疼痛难忍。无奈，她只好求助于医院治疗，先后在多家医院求治均未能治愈，但长期用药却使肠胃严重受损。无休止的疼痛使得王某经均未能治愈，但长期用药却使肠胃严重受损。无休止的疼痛使得王某经常请假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情绪也越来越差。更严重的是，常请假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情绪也越来越差。更严重的是，夫妻正常的性生活根本无法过，造成两人感情不和，夫妻感情破裂，几夫妻正常的性生活根本无法过，造成两人感情不和，夫妻感情破裂，几近离婚。近离婚。10 年后，王某再次到县人民医院，经检查，发现其内阴左侧年后，王某再次到县人民医院，经检查，发现其内阴左侧黏膜下