自闭症家长问卷

1、-作者xxxx-日期xxxx自闭症家长问卷【精品文档】家 长 问 卷孩子姓名 性别岁 月填表日期联系：（电话地址Email) 您是如何知道我们：表 现有无具体说明妊娠期疾病： 病名： 妊娠期不良情绪： 长期紧张；阶段性焦虑；受刺激；意外不幸；其它：妊娠期不良环境： 放射线；病毒；噪音；有害物；羊水污染；孩子出生时发生缺氧、窒息。婴幼儿曾有惊厥、癫痫、缺血缺氧性脑病。血液微量元素检测，发现铅超标、 汞超标。（是否服用排铅或汞药物？）环 境有无具体说明父母或其他与孩子关系密切的养育人性格内性、脾气急躁。父母因工作忙碌，很少能和孩子一起嬉戏玩耍。家庭关系不和谐，气氛常常紧张。家人关于教育孩子的想法经

2、常不一致。怕脏、危险而限制孩子活动，不鼓励孩子尝试新事物。孩子犯错误时，养育人对孩子使用过刺激性语言、甚至暴力。对待幼儿期间孩子出现的不良行为？ 家人采取置之不理或不说明道理（孩子不理解错在何处）而直接训斥。当孩子的不良行为重复出现时，采取同样的（没有加大力度）处理方式。前 庭有无具体说明母亲怀孕期间，由于从事办公室工作等原因，每天活动量少。母亲怀孕期间，曾因为工作繁忙等原因，较长时间处于奔波状态。母亲怀孕5个月后，孩子曾经有过较长时间的胎位不正（臀位、横位）现象。2岁内的养育人曾因为繁忙等原因，让孩子长时间卧床。孩子在婴儿期曾因为疾病长时间卧床。孩子会走前没有（完全）学会爬行或爬行时间很短。

3、较长时间玩旋转游戏后不会晕、或喜欢原地旋转而不会晕。长时间地蹦跳、不知疲倦；不好好走路、常常跑来跑去，易跌倒。 俯卧时，头、胸无法与地面垂直抬起。常常爬上爬下、不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻。辨别左右、方向有困难；鞋子衣服经常穿反。不喜欢（做不好）翻跟头、打滚等需要头脚改变方向的活动。不喜欢（做不好）爬高，走平衡木等离开地面的活动。 到新的陌生环境很容易迷失方向。 注意力很难集中，即使是感兴趣的事物也如此。 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字、左右、笔划常颠倒。触 觉有无具体说明孩子出生时有剖腹产、产钳产、胎吸、催产素、早产、过期产、无痛分娩等情况。 孩子的养育人过渡重视卫生，对孩子保护过渡，

4、致使孩子长时间缺少触觉刺激。偏食、挑食，长期拒吃某种食物。粘着某个固定人，如妈妈，常常需要搂抱。要求得不到满足时脾气暴躁，撒泼打滚。 对陌生的、狭窄的、空旷的、黑暗的空间过渡紧张。经常独处，对身边的人或事物不注意。在外活动时，对车辆等缺少危险意识。情绪很不稳定，时而很安静表情冷漠，时而又情绪激动、莫名嬉笑。在周围的人或事物时而过渡热情时而过渡冷淡。生活作息没有规律。体质弱、容易生小病。对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。换床睡不着，不能换被或睡衣，更换环境入睡困难。不喜欢和别人有肌肤接触。视洗脸和洗澡、理发、剪指甲等为痛苦。 对某些声音特别敏感、呼唤他时又常常听而不闻。过分保护自己的东西，尤其

5、讨厌别人由后面接近他。 内向、软弱、爱哭又常会触模生殖器。 对事情反应过强，控制情绪能力弱，容易消极。 喜欢独自玩搭积木等游戏、对集体活动没有兴趣。常常吸吮手指、咬手指甲、捻衣服等，手有固定、奇怪的动作习惯。 过渡喜欢玩水、或者某个特别的东西。与人说话时没有眼睛对视，或者很短暂、只是瞟一眼。需要大人帮助时，不用语言，用手拉大人或其他动作表示。有时候情绪紧张或激动时，有咬人或咬自己的现象。说话时很少用“是”“我”等词回避与人的目光接触对物品的摆放顺序、事物的操作过程等有固定的习惯，很难接受改变。常常自言自语，喜欢重复广告语或别人的话。（鹦鹉学舌）表 现有无具体说明养育人对孩子事事“包办代替”、“

6、保护过渡”、“溺爱”婴幼儿期间曾经由保姆看护，保姆看护孩子同时承担家务工作造成孩子活动不足。穿脱衣裤、钮扣、拉链，系鞋带等生活自理能力与年龄不符。（双手、手眼协调）组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（整体协调）表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。（双手协调）行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良。（手眼协调）吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。（口唇肌肉）语言发育迟缓（与年龄明显不符，相当于 岁水平）会说话但发音不清晰。请举例说明：抱着他时感到他的肌肉松弛懒惰，行动慢，做事没有效率。 （整体协调）洗手、擦脸、等生活自理能力与年龄不符。 （本体、手眼协调）不善于玩积木、组合东西、投球。（手眼协调）虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。（本体协调）孩子看着智慧正常，但学习阅读或做算数特别困难。（前庭、眼肌协调）用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。（手眼协调） 看书容易眼酸，特别害怕数