烧伤、冷冻伤和咬蜇伤

1、烧伤、冷冻伤和咬蜇伤烧伤、冷冻伤和咬蜇伤 burn,cold and bite injury beijing, feb. 10 (xinhua) - a hotel adjacent to the new china central television (cctv) headquarters in beijing caught fire monday night. more than 1.2 million people are burned in the united states every year; most cases are minor and treated in the ou

2、tpatient setting. however, approximately 50,000 burns per year in the united states are moderate to severe and require hospitalization for appropriate treatment. of these cases more than 3900 people die of complications related to burns. 一、伤情判一、伤情判断断热力烧伤热力烧伤 烧伤（烧伤（burnburn）由于热、电、放射线、酸、）由于热、电、放射线、酸、碱

3、刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素碱刺激性腐蚀性物质及其他各种理化因素（除外暴力）作用于人体，造成体表及其（除外暴力）作用于人体，造成体表及其下层组织的损害、坏死，并引起一系列病下层组织的损害、坏死，并引起一系列病理改变的损伤。其中热烧伤最多见理改变的损伤。其中热烧伤最多见 诊诊 断断 估计烧伤严重程度是判断伤情及进估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前，行烧伤治疗的重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是依对烧伤严重程度的估计主要是依据据烧伤面积烧伤面积、深度深度及及合并症合并症来进来进行判断。行判断。zones of injury after burn. the zon

4、e of coagulation is the portion irreversibly injured. the zones of stasis and hyperemia are defined in response to the injury.烧伤病理变化烧伤病理变化局部变化局部变化 决定于热力的高低和与组织接触的时间。决定于热力的高低和与组织接触的时间。 较轻烧伤，可使皮肤毛细血管扩张、充血，有炎较轻烧伤，可使皮肤毛细血管扩张、充血，有炎性渗出，引起局部轻度红肿。性渗出，引起局部轻度红肿。 较重的烧伤，损伤达真皮层，皮肤毛细血管通透较重的烧伤，损伤达真皮层，皮肤毛细血管通透性明显增高

5、，血浆样液体大量渗出，在表皮和真性明显增高，血浆样液体大量渗出，在表皮和真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。皮间形成水疱，表皮细胞坏死。 严重烧伤时，损害达皮肤全层或更深层的组织，严重烧伤时，损害达皮肤全层或更深层的组织，引起组织脱水，蛋白质凝固，甚至组织碳化，坏引起组织脱水，蛋白质凝固，甚至组织碳化，坏死的皮肤形成焦痂死的皮肤形成焦痂 面积诊断面积诊断 烧伤面积是指皮肤烧伤区域占烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数全身体表面积的百分数 吸入性损伤不计算面积，吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度但在诊断中必须标明其严重程度 （1 1）手掌法）手掌法 不论年龄和性别，以患者自身

6、单一手掌不论年龄和性别，以患者自身单一手掌一面为一面为1%1%。将手的五指并拢，即为。将手的五指并拢，即为身体表面积的身体表面积的1% 1% 对估计小面积烧伤、较散面积烧对估计小面积烧伤、较散面积烧伤和特大面积烧伤很方便伤和特大面积烧伤很方便 body surface area diagram. this figure depicts the relative percentage of the total body surface area of defined anatomic areas.（2）九分法 中国新九分法中国新九分法为我国烧伤专业广泛应用为我国烧伤专业广泛应用 新九分法是为了便

7、于记忆，将体表面积按区划分为新九分法是为了便于记忆，将体表面积按区划分为1111个个9%9%的等份，另加的等份，另加1%1%，构成，构成100%100%的体表面积，的体表面积，即成人头颈部为即成人头颈部为9%9%；双上肢为；双上肢为18%18%；躯干（包括会阴）；躯干（包括会阴）为为27%27%；双下肢（包括臀部）为；双下肢（包括臀部）为46%46%，共为，共为11119%9%1%1%100%100%。上述为成年男性各部面积，成年女性的臀部和双足各占上述为成年男性各部面积，成年女性的臀部和双足各占6%6%：儿童头大，下肢小，可按下法计算：儿童头大，下肢小，可按下法计算： 头颈部面积头颈部面积

8、9 9（1212年龄）年龄）% 双下肢面积双下肢面积 46 46(12(12年龄年龄)%)%深度诊断深度诊断 目前普遍采用三度四分法，即目前普遍采用三度四分法，即度、度、浅浅度、深度、深度、和度、和度度 depths of burn. first-degree burns are confined to the epidermis. second-degree burns are into the dermis (dermal burns). third-degree burns are “full thickness” through the epidermis and dermis. fo

9、urth-degree burns involve injury to underlying tissue structures such as muscle, tendons, and bone 注：注：20042004年年1010月月2828日在中华烧伤外科学会上日在中华烧伤外科学会上通过了烧伤深度诊断标准修订决议将深通过了烧伤深度诊断标准修订决议将深度诊断定位度诊断定位“四度五分法四度五分法”即将即将度烧伤中度烧伤中累及肌肉、骨骼的烧伤定为累及肌肉、骨骼的烧伤定为度烧伤，其他度烧伤，其他各度诊断仍维持原标准各度诊断仍维持原标准 度烧伤病理变化和临床特征度烧伤病理变化和临床特征 主要损伤表

10、皮的角质层，生发层健在，因而再主要损伤表皮的角质层，生发层健在，因而再生能力活跃。生能力活跃。表面红斑状，烧灼感，有轻度肿胀和疼痛，干表面红斑状，烧灼感，有轻度肿胀和疼痛，干燥、无渗出及水疱燥、无渗出及水疱一般经一般经3 35 5天愈合，不遗留瘢痕天愈合，不遗留瘢痕有时有轻度色素改变，在短期内即可恢复正常有时有轻度色素改变，在短期内即可恢复正常肤色肤色因因度烧伤对全身影响不大，故在制定输液计度烧伤对全身影响不大，故在制定输液计划和判断严重程度时不计算在内划和判断严重程度时不计算在内 浅浅度烧伤病理变化和临床特征度烧伤病理变化和临床特征 累及表皮全层及真皮浅层累及表皮全层及真皮浅层乳头层乳头层其

11、特征是局部肿胀明显，渗液多其特征是局部肿胀明显，渗液多大量渗出物积聚于表皮与真皮之间，形成大小不等的大量渗出物积聚于表皮与真皮之间，形成大小不等的水疱，故又称水疱性烧伤。水疱破裂后可见红润潮湿水疱，故又称水疱性烧伤。水疱破裂后可见红润潮湿的创面，疼痛剧烈，感觉过敏，并可见无数扩张、充的创面，疼痛剧烈，感觉过敏，并可见无数扩张、充血的毛细血管网。在伤后血的毛细血管网。在伤后1 12 2天更为明显天更为明显上皮的再生，有赖于深部的生发层和毛囊，汗腺等皮上皮的再生，有赖于深部的生发层和毛囊，汗腺等皮肤附件上皮的增殖肤附件上皮的增殖如处理得当，无继发感染，一般经如处理得当，无继发感染，一般经7 714

12、 14 天达一期愈天达一期愈合，不留瘢痕。由于色素细胞的破坏，有时有色素的合，不留瘢痕。由于色素细胞的破坏，有时有色素的改变。改变。 深深度烧伤病理变化和临床特征度烧伤病理变化和临床特征 损伤已达真皮深层，但残留有皮肤附件。损伤已达真皮深层，但残留有皮肤附件。局部肿胀，表皮呈暗红色，一般不形成水疱，间或有局部肿胀，表皮呈暗红色，一般不形成水疱，间或有较小的水疱。疱皮撕脱后，创面微潮，渗出不多，可见较小的水疱。疱皮撕脱后，创面微潮，渗出不多，可见基底部呈苍白色质地较韧基底部呈苍白色质地较韧感觉迟钝，温度降低，无拔毛痛感觉迟钝，温度降低，无拔毛痛创面干燥后，可见栓塞的真皮内血管网创面干燥后，可见栓

13、塞的真皮内血管网如无严重的感染，残存的毛囊、汗腺和皮脂腺的上皮如无严重的感染，残存的毛囊、汗腺和皮脂腺的上皮增生覆盖创面，自行愈合，一般需增生覆盖创面，自行愈合，一般需3 34 4周周愈合的上皮比较脆弱，摩擦后易发生小水疱，常有瘢愈合的上皮比较脆弱，摩擦后易发生小水疱，常有瘢痕形成痕形成如发生感染，残留的皮肤附件往往破坏，变浅如发生感染，残留的皮肤附件往往破坏，变浅度创度创面，称为临床面，称为临床度，需植皮方能愈合度，需植皮方能愈合 度烧伤病理变化和临床特征度烧伤病理变化和临床特征 损伤累及皮肤全层以及皮下组织、肌肉、骨骼等。损伤累及皮肤全层以及皮下组织、肌肉、骨骼等。局部表现可为苍白、焦黄或

14、焦黑局部表现可为苍白、焦黄或焦黑皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革创面干燥无渗液创面干燥无渗液针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞度烧伤的坏死组织称为焦痂度烧伤的坏死组织称为焦痂直径直径2cm2cm以内的以内的度创面，可由创周边缘上皮收缩而度创面，可由创周边缘上皮收缩而达到愈合，但遗留严重的瘢痕。较大的达到愈合，但遗留严重的瘢痕。较大的度创面，必须度创面，必须行自体皮移植方能愈合行自体皮移植方能愈合 透过焦痂常可见粗大树枝透过焦痂常可见粗大树枝状皮下血管栓塞状皮下血管栓塞皮肤失去弹性，

15、触之坚硬如皮肤失去弹性，触之坚硬如皮革皮革创面干燥无渗液创面干燥无渗液针刺无痛觉，发凉，无拔毛针刺无痛觉，发凉，无拔毛痛痛烧伤深度的仪器诊断烧伤深度的仪器诊断 laser doppler laser doppler flowmeter. the sensor is flowmeter. the sensor is placed on the skin in placed on the skin in question, which returns question, which returns a value of perfusion a value of perfusion units. a

16、 value of 0 is units. a value of 0 is obviously necrotic, obviously necrotic, whereas values about whereas values about 80 indicate viable skin 80 indicate viable skin that will heal.that will heal.伤情程度的判断伤情程度的判断 估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是重要依据。目前，对烧伤严重程度的估计主要是依据烧

17、伤面积、深度及合并症来进行判断。为了依据烧伤面积、深度及合并症来进行判断。为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法案的参考，我国常用下列分度法 轻度烧伤轻度烧伤：度烧伤面积度烧伤面积10%10%中度烧伤中度烧伤：烧伤总面积：烧伤总面积10%10%30%30%，或，或度烧度烧伤面积伤面积10%10%重度烧伤重度烧伤：烧伤总面积：烧伤总面积30%30%50%50%；或；或度烧度烧伤面积伤面积10%10%20%20%；或；或度、度、度烧伤面积虽度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼不到上述百分比，但已发生休克等

18、并发症、呼吸道烧伤或有较重复合伤吸道烧伤或有较重复合伤特重烧伤特重烧伤：烧伤总面积：烧伤总面积50%50%；或；或度烧伤度烧伤20%20%，或已有严重并发症。，或已有严重并发症。伤情程度的判断伤情程度的判断 烧伤烧伤总面积总面积度度烧伤面积烧伤面积并发症并发症轻度烧伤轻度烧伤10%10%无无无无中度烧伤中度烧伤10%10%30%30%10%10%无无重度烧伤重度烧伤30%30%50%50%10%10%20%20%发生休克发生休克呼吸道烧伤呼吸道烧伤复合伤复合伤特重烧伤特重烧伤50%50%20%20%严重严重并发症并发症吸入性损伤诊断吸入性损伤诊断（inhalation injuryinhala

19、tion injury）吸入性损伤是较危重的部位烧伤。吸入性损伤是较危重的部位烧伤。其致伤因素不单纯由于热损伤，还由于呼吸道梗阻其致伤因素不单纯由于热损伤，还由于呼吸道梗阻导致通气障碍，以及肺泡损伤、中毒导致换气功能障导致通气障碍，以及肺泡损伤、中毒导致换气功能障碍碍存在吸入性损伤的诊断：存在吸入性损伤的诊断：烧伤现场相对密闭；烧伤现场相对密闭；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧焦，声音嘶哑；呼吸道刺激症状，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可呼吸道刺激症状，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音能有哮鸣音 bronchial cast bronchia

20、l cast found at autopsy from a patient with inhalation injury 烧伤病理生理和临床分期烧伤病理生理和临床分期烧伤病理变化烧伤病理变化全身反应全身反应 主要取决于烧伤面积和烧伤深度。小面积的浅度主要取决于烧伤面积和烧伤深度。小面积的浅度烧伤，病情轻，创面愈合也快，常无明显的全身烧伤，病情轻，创面愈合也快，常无明显的全身反应。反应。 大面积的深度烧伤，因大量血浆渗出到组织间隙大面积的深度烧伤，因大量血浆渗出到组织间隙或经创面丢失，使血容量急剧下降，严重者将发或经创面丢失，使血容量急剧下降，严重者将发生休克；生休克； 大范围的烧伤创面，极易

21、形成化脓性感染，发生大范围的烧伤创面，极易形成化脓性感染，发生烧伤败血症，甚至导致多系统器官功能不全烧伤败血症，甚至导致多系统器官功能不全(mods)(mods)或多系统器官功能衰竭或多系统器官功能衰竭(mof)(mof)。systemic effects of severe burnresults of hypermetabolism. a stress such as severe burn induces the release of inflammatory hormones, resulting in gluconeogenesis, lipolysis, and proteolys

22、is.烧伤临床分期烧伤临床分期 休休克克 期期 感感染染 期期 修修复复 期期 急性体液渗出期（休克期）急性体液渗出期（休克期） 组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续要持续36364848小时。小时。 小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。血量。 烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血流动力学的变化，可急剧发生休和其他血流动力学的变化，可急剧发生休克。克。 伤后伤后4848小时内主要威胁病人生命的是休

23、克，小时内主要威胁病人生命的是休克，所以临床习惯称为休克期。液体复苏是早所以临床习惯称为休克期。液体复苏是早期处理最重要的措施期处理最重要的措施水肿回吸收水肿回吸收 伤后伤后4848小时，渗出于组织之间的水肿液开小时，渗出于组织之间的水肿液开始回收始回收 临床表现为血压趋于稳定，尿液开始增多临床表现为血压趋于稳定，尿液开始增多 局部渗液重吸收，若大量坏死组织的分解局部渗液重吸收，若大量坏死组织的分解产物与细菌毒素入血，病人可表现全身中产物与细菌毒素入血，病人可表现全身中毒症状和内环境紊乱毒症状和内环境紊乱 感染期感染期 烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要

24、矛盾。要矛盾。 浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创面周围炎症。现创面周围炎症。 严重烧伤由于经历低血容量甚至休克的打严重烧伤由于经历低血容量甚至休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期爆发全身性感染的菌的易感性很高，早期爆发全身性感染的几率也高，且预后也最严重几率也高，且预后也最严重 ，及时纠正休，及时纠正休克有抗感染的意义克有抗感染的意义感染期感染期 感染的威胁持续到创面愈合感染的威胁持续到创面愈合 广泛的生理屏障损害，坏死组织和渗出，广泛的生理屏障损害，坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基

25、是微生物良好的培养基凝固凝固坏死坏死热力热力直接直接作用作用造成造成组织组织溶解溶解伤后伤后23周周肉芽肉芽形成形成有一定有一定限制限制病原菌病原菌侵入侵入能力能力2周周败血症、败血症、创面脓毒症创面脓毒症常可致死常可致死创面脓毒症创面脓毒症表现：创面表现晦暗、糟烂、凹陷、出现坏表现：创面表现晦暗、糟烂、凹陷、出现坏死斑死斑细菌：大面积侵入临近非烧伤组织、痂下菌细菌：大面积侵入临近非烧伤组织、痂下菌量增多，量增多，105/g全身症状全身症状:修复期修复期 组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始也已开始 浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复 深深度烧

26、伤靠残存的上皮岛融合修复度烧伤靠残存的上皮岛融合修复 度烧伤靠皮肤移植修复度烧伤靠皮肤移植修复 修复期应注意对一些关节、功能部位进行修复期应注意对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。防挛缩、畸形的措施与锻炼。 大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要做整形手术间，有的还需要做整形手术 治治 疗疗 治疗原则治疗原则小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，小面积烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合能自然愈合大面积深度烧伤，全身反应重大面积深度烧伤，全身反应重1. 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低容早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低

27、容量休克量休克2. 深度烧伤组织应早期切除，自、异体皮移植深度烧伤组织应早期切除，自、异体皮移植覆盖覆盖3. 及时纠正休克，控制感染，防治及时纠正休克，控制感染，防治mods4. 形态、功能恢复形态、功能恢复现场急救、转送与初期处理现场急救、转送与初期处理现场急救现场急救1 1迅速排除致伤原因，尽快脱离现场，迅速排除致伤原因，尽快脱离现场，及时给与适当处理及时给与适当处理脱离致伤原因与急救脱离致伤原因与急救 火焰烧伤后因迅速火焰烧伤后因迅速离开火区，尽快脱去着火衣服，灭火后可离开火区，尽快脱去着火衣服，灭火后可将烧（烫）伤部位浸泡在冷水中将烧（烫）伤部位浸泡在冷水中0.50.51 1小小时，以

28、减轻疼痛和损伤程度时，以减轻疼痛和损伤程度现场急救现场急救2 2危及病人生命的合并伤，如大出血、危及病人生命的合并伤，如大出血、窒息、开放性气胸、急性中毒等，窒息、开放性气胸、急性中毒等，应迅速进行急救处理应迅速进行急救处理现场急救现场急救3 3烧伤创面现场急救不予特殊处理，烧伤创面现场急救不予特殊处理，不涂任何药物，特别是龙胆紫一类不涂任何药物，特别是龙胆紫一类有色的外用药有色的外用药 现场急救现场急救4 4口渴者，可服淡盐水。但不可大量口渴者，可服淡盐水。但不可大量饮用，以免发生呕吐。更不宜单纯饮用，以免发生呕吐。更不宜单纯喝白开水，防止发生水中毒。严重喝白开水，防止发生水中毒。严重烧伤病

29、人，如有条件，应尽快进行烧伤病人，如有条件，应尽快进行静脉输液静脉输液 现场急救现场急救5 5记录病人的伤情，包括初步估计的记录病人的伤情，包括初步估计的烧伤面积和深度以及现场的急救措烧伤面积和深度以及现场的急救措施，便于分类和进一步治疗时参考施，便于分类和进一步治疗时参考 现场急救现场急救6 6转送转送 严格掌握转送时机，转送时严格掌握转送时机，转送时要求呼吸道通畅、休克基本控制、要求呼吸道通畅、休克基本控制、无活动性出血等无活动性出血等 小面积浅度烧伤治疗小面积浅度烧伤治疗 轻度烧伤主要是创面处理，包括剃净创周轻度烧伤主要是创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤。小面积烧伤一般多毛发，清

30、洁健康皮肤。小面积烧伤一般多在门诊给与清创、包扎等处理。在门诊给与清创、包扎等处理。 创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破创面污染重或有深度烧伤者，均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗伤风抗毒血清，并用抗生素治疗 特别注意，面部、手及会阴部等功能较重特别注意，面部、手及会阴部等功能较重要部位应给以重视，需要时应住院治疗要部位应给以重视，需要时应住院治疗biobrane in the form of a glove. this artificial dressing has elastic properties, forming a seal with the wound. once woun

31、d exudate has dried to form a barrier, epithelialization takes place under the dressing in partial-thickness wounds in 1 to 2 weeks.新型敷料的使用新型敷料的使用大面积深度烧伤的治疗大面积深度烧伤的治疗 中、重度烧伤因可造成全身损害应按下列中、重度烧伤因可造成全身损害应按下列程序处理程序处理 1 1 了解一般情况了解一般情况2 2 静脉输液静脉输液3 3 注意尿量注意尿量4 4 清创清创5 5 制定液体治疗计划制定液体治疗计划6 6 创面处理创面处理 简要了解受伤史

32、后，记录血压、脉搏、简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无呼吸道烧伤及其他合并呼吸，注意有无呼吸道烧伤及其他合并伤，严重呼吸道烧伤如喉烧伤中度以上伤，严重呼吸道烧伤如喉烧伤中度以上者需及早行气管切开者需及早行气管切开 立即建立静脉输液通道，开始输液立即建立静脉输液通道，开始输液 (3) (3) 留置导尿管，观察每小时尿量、比重、留置导尿管，观察每小时尿量、比重、ph,ph,并注意有无血红蛋白尿并注意有无血红蛋白尿 清创，估算烧伤面积、深度（应绘图清创，估算烧伤面积、深度（应绘图示意）。特别注意有无示意）。特别注意有无度和环状焦痂度和环状焦痂的压迫，其在肢体部位可影响血液循环，的压迫，

33、其在肢体部位可影响血液循环，躯干部位可影响呼吸，应切开焦痂减压躯干部位可影响呼吸，应切开焦痂减压 recommended escharotomies. in limbs requiring escharotomies, the incisions are made on the medial and lateral sides of the extremity through the eschar. in the case of the hand, incisions are made on the medial and lateral digits and on the dorsum of

34、the hand. 按烧伤面积、深度制定第一个按烧伤面积、深度制定第一个24 24 小小时的输液计划时的输液计划 广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法 翻身床的使用翻身床的使用创面污染重或有深度烧伤者均应注创面污染重或有深度烧伤者均应注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗疗烧伤休克烧伤休克烧伤休克可危及生命，液体治疗重在及时，烧伤休克可危及生命，液体治疗重在及时，而休克期是否以平稳状态度过至关重要，烧而休克期是否以平稳状态度过至关重要，烧伤休克的发生时间与烧伤烧伤严重程度关系伤休克的发生时间与烧伤烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者发生越

35、早越重，密切，面积越大，深度越深者发生越早越重，休克期度过不平稳者常由于补液延迟、长途休克期度过不平稳者常由于补液延迟、长途转运或因气道通畅问题未与解决等，较长时转运或因气道通畅问题未与解决等，较长时间的组织缺血缺氧即容易引发感染，又广泛间的组织缺血缺氧即容易引发感染，又广泛损害了多个内脏，从而影响全病程的平稳以损害了多个内脏，从而影响全病程的平稳以及能否成功救治及能否成功救治烧伤休克临床表现与诊断烧伤休克临床表现与诊断 心率增快、脉搏细弱、听诊心音低弱心率增快、脉搏细弱、听诊心音低弱 血压，脉压小、血压下降血压，脉压小、血压下降 呼吸浅快呼吸浅快 尿量减少尿量减少 口渴难忍、小儿更明显口渴难

36、忍、小儿更明显 烦躁不安，为脑组织缺血缺氧的表现烦躁不安，为脑组织缺血缺氧的表现 静脉充盈不良、肢端凉、畏寒静脉充盈不良、肢端凉、畏寒 实验室检查实验室检查 血液浓缩表现血液浓缩表现 低血钠、低蛋白、低血钠、低蛋白、酸中毒酸中毒抗休克补液疗法 烧伤后第一个烧伤后第一个2424小时的补液总量（小时的补液总量（mlml）、度烧伤面积（度烧伤面积（% %）体重（）体重（）1.51.5（mlml）2000ml2000ml（ 2000为基础水分为基础水分 ）2000ml2000ml为基础水分为基础水分 其他液体应以胶体和晶体液补入其他液体应以胶体和晶体液补入胶体液胶体液和和晶体液晶体液之比为之比为1:2

37、1:2度烧伤面积较为广泛者，可按度烧伤面积较为广泛者，可按1:11:1掌握掌握具体要求：具体要求：烧伤后第一个烧伤后第一个8 8小时，各输入计划总量的半量，后小时，各输入计划总量的半量，后两个两个8 8小时，各输入计划总量的小时，各输入计划总量的1/41/4量量伤后第二个伤后第二个2424小时所需补充的胶体和晶体液为第小时所需补充的胶体和晶体液为第一个一个2424小时的半量，仍需补给基础水分小时的半量，仍需补给基础水分2000ml2000ml复苏的监测指标复苏的监测指标按公式计算出的补液量并不能代表病人的实际需要，按公式计算出的补液量并不能代表病人的实际需要，而是初步估计，作为起始补液的依据而

38、是初步估计，作为起始补液的依据补液的质、量和速度是否掌握得当，要看治疗中病补液的质、量和速度是否掌握得当，要看治疗中病人的反应，如精神状态、心率和脉搏、血压、尿量人的反应，如精神状态、心率和脉搏、血压、尿量在条件具备的情况下放置中心静脉插管作血液动力在条件具备的情况下放置中心静脉插管作血液动力学参数监测。测定参数对判断休克程度，明确休克学参数监测。测定参数对判断休克程度，明确休克原因至关重要原因至关重要 烧伤全身性感染烧伤全身性感染烧伤救治最突出的问题烧伤救治最突出的问题死亡原因占首位：死亡原因占首位：51.8%;75%感染结果是内脏并发症、脓毒休克、感染结果是内脏并发症、脓毒休克、mof等等

39、感染的来源感染的来源创面：皮肤屏障破坏，坏死组织和渗出创面：皮肤屏障破坏，坏死组织和渗出肠道：粘膜屏障损害肠道：粘膜屏障损害吸入性损害：肺部感染吸入性损害：肺部感染静脉导管：静脉导管：烧伤全身性感染预后严重，关键在早烧伤全身性感染预后严重，关键在早期诊断和治疗期诊断和治疗诊断诊断 性格改变性格改变 兴奋、多语、定向障碍、幻觉、兴奋、多语、定向障碍、幻觉、迫害妄想甚至大声喊叫；亦有表现淡漠迫害妄想甚至大声喊叫；亦有表现淡漠 体温骤升骤降波动幅度大，寒战；体温不体温骤升骤降波动幅度大，寒战；体温不升者病情更重，升者病情更重，g- 细菌感染细菌感染 心率加快心率加快 呼吸急促呼吸急促 创面骤变创面骤

40、变 生长停滞、创缘变锐生长停滞、创缘变锐 及时积极地纠正休克，维护机体的防及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义止感染有重要意义 正确处理创面：烧伤创面特别是深度烧伤正确处理创面：烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，应强调正确的外科处理创面是主要感染源，应强调正确的外科处理 局部药物的使用局部药物的使用早期切痂、植皮早期切痂、植皮 抗生素的应用和选择：抗生素的应用和选择：抗生素的选择应针对致病细菌，及早用药抗生素的选择应针对致病细菌，及早用药一般烧伤创面的病菌为多菌种，耐药性较其一般烧伤创面的病菌为多菌种，耐药性

41、较其他病区为高，病区内应避免交叉感染他病区为高，病区内应避免交叉感染对严重病人并发全身性感染时，可联合应用对严重病人并发全身性感染时，可联合应用抗生素，抗菌谱尽量覆盖可能的致病菌，从抗生素，抗菌谱尽量覆盖可能的致病菌，从静脉滴注，静脉滴注，待细菌学复查报告后再予调整待细菌学复查报告后再予调整选用抗生素应注意病人的肝、肾功能状态，选用抗生素应注意病人的肝、肾功能状态，以防止和避免大剂量用药的毒副作用以防止和避免大剂量用药的毒副作用 及时停药及时停药g- 杆菌在抗生素治疗中细菌外膜内毒素杆菌在抗生素治疗中细菌外膜内毒素大量释放，除对细胞直接损害外，还介大量释放，除对细胞直接损害外，还介导多种炎症介

42、质的释放，导致脓毒性休导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和克和mods大面积烧伤创面处理大面积烧伤创面处理创面处理与修复治疗创面处理与修复治疗 深度烧伤由于坏死组织多，组织液化深度烧伤由于坏死组织多，组织液化细菌定植难于避免细菌定植难于避免 外用抗菌药物外用抗菌药物 应正确选用外用抗菌药物应正确选用外用抗菌药物目前证实有效的外用药有目前证实有效的外用药有1%1%磺胺嘧啶银霜剂、碘磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等伏等外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长 手术治疗手术治疗 烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离需要分

43、离需要2 23 3周，在这一过程中，随时都有侵入周，在这一过程中，随时都有侵入性感染的威胁，为此近年的治疗多采用积极的手术性感染的威胁，为此近年的治疗多采用积极的手术治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植治疗，包括早期切痂或削痂，并立即皮肤移植 切痂 削痂切痂excision of burn wounds ：达到深筋膜削痂 tangential excision of burn woundsinstruments for tangential excision of instruments for tangential excision of burn wounds. each of the

44、se may be used to burn wounds. each of these may be used to excise the burn wound in layers until excise the burn wound in layers until viable tissue is reached. powered viable tissue is reached. powered dermatomes such as the zimmer instrument dermatomes such as the zimmer instrument shown here (ri

45、ght) require either nitrogen shown here (right) require either nitrogen or electricity. the others (watson blade, or electricity. the others (watson blade, which is the larger blade, and weck blade) which is the larger blade, and weck blade) are hand instruments.are hand instruments.植植 皮皮 graftinggr

46、afting 自体皮肤移植自体皮肤移植 autograftingautografting 供皮区供皮区 异体皮肤移植异体皮肤移植 allograftingallografting 真皮基质无抗原性真皮基质无抗原性 异体真皮异体真皮+ +自体表皮移植自体表皮移植植皮的方法植皮的方法 异体皮开洞嵌植自体皮异体皮开洞嵌植自体皮 异体皮下移植微粒自体皮异体皮下移植微粒自体皮 头皮作为自体皮的来源头皮作为自体皮的来源 分期分批手术分期分批手术植皮术植皮术修复皮肤与其下的组织缺损修复皮肤与其下的组织缺损矫正外部畸形矫正外部畸形方法方法游离皮片移植游离皮片移植皮瓣移植皮瓣移植游离皮片移植游离皮片移植1.1.

47、刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层 0.150.150.25mm; 0.25mm; 易存活，但易收缩，耐磨差；供皮易存活，但易收缩，耐磨差；供皮区愈合快，可重复取区愈合快，可重复取2.2.中厚皮片：包括表皮和真皮的中厚皮片：包括表皮和真皮的1/21/21/31/3，厚度，厚度0.3 0.3 0.6mm0.6mm，弹性及耐磨性较刃厚皮片为佳，弹性及耐磨性较刃厚皮片为佳，适用于关节、手背等功能部位适用于关节、手背等功能部位3.3.全厚皮片：包括皮肤的全层，色泽、弹性、功全厚皮片：包括皮肤的全层，色泽、弹性、功能接近于正常皮肤，耐磨性好，适用于手掌，能接近于正常皮肤，耐

48、磨性好，适用于手掌，足底与面颊部的创面修复；受皮区要求高，清足底与面颊部的创面修复；受皮区要求高，清洁，血供好；供皮区不能自行愈合洁，血供好；供皮区不能自行愈合游离皮片的存活游离皮片的存活有赖于创面建立血液循环有赖于创面建立血液循环开始藉渗出的血浆物质黏附及提供营养开始藉渗出的血浆物质黏附及提供营养6 61212小时后皮片和创底的毛细血管芽开始小时后皮片和创底的毛细血管芽开始生长生长2424小时受区毛细血管芽长入皮片小时受区毛细血管芽长入皮片4848小时血液循环逐步形成，一周左右能建立小时血液循环逐步形成，一周左右能建立较好的循环较好的循环启视时间：启视时间：刃厚皮片刃厚皮片 2 2 3 3天

49、天中厚及全厚皮片中厚及全厚皮片7 7 1010天天皮瓣移植皮瓣移植严重缺损或功能部位严重缺损或功能部位种类种类带蒂皮瓣带蒂皮瓣 游离皮瓣游离皮瓣 大面积烧伤的植皮术大面积烧伤的植皮术同种异体起过渡性覆盖的作用同种异体起过渡性覆盖的作用可维持可维持3周左右周左右大张异体皮开洞嵌植自体皮大张异体皮开洞嵌植自体皮自体微粒皮自体微粒皮网状皮片移植术网状皮片移植术电烧伤电烧伤电烧伤电烧伤电烧伤（电烧伤（electric burnelectric burn）: :电弧伤（电弧伤（electric arc burnelectric arc burn）或闪光伤）或闪光伤（flash burnflash bur

50、n）所引起的体表热烧伤）所引起的体表热烧伤电流通过人体所引起的电接触伤（或真电流通过人体所引起的电接触伤（或真正的电烧伤）以及闪电击伤（正的电烧伤）以及闪电击伤（lightning lightning injuryinjury） 电接触烧伤电接触烧伤 电流直接通过身体，电流直接通过身体， 不仅烧伤深，且可危及病人生命不仅烧伤深，且可危及病人生命 急救人员应立即关闭电源，或用竹竿等不急救人员应立即关闭电源，或用竹竿等不导电的物体，使伤者脱离电源，切不可用导电的物体，使伤者脱离电源，切不可用手拉病人或电器，以免急救者触电手拉病人或电器，以免急救者触电 对呼吸、心跳停止的病人，应立即进行有对呼吸、心

51、跳停止的病人，应立即进行有效的人工呼吸和胸外按摩效的人工呼吸和胸外按摩 损害机制损害机制电流电流=电压电压/电阻电阻伤情因素伤情因素：接触时间、电流强度、电流性质、电流径路接触时间、电流强度、电流性质、电流径路电压越高，电流强度越大电压越高，电流强度越大不同组织电阻不同，局部损害程度不同不同组织电阻不同，局部损害程度不同依次为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经依次为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经骨周围套袖式坏死骨周围套袖式坏死皮肤干湿和厚薄皮肤干湿和厚薄血管进行性栓塞，组织进行性坏死，继发出血血管进行性栓塞，组织进行性坏死，继发出血关节屈面关节屈面跳跃式跳跃式深度烧伤深度烧伤交流电

52、对心脏损害大交流电对心脏损害大电流通过心脑等重要器官后果较重电流通过心脑等重要器官后果较重临床表现临床表现 全身性损害全身性损害 局部损害局部损害全身性损害全身性损害 轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍；碍； 重者在电接触烧伤或闪电烧伤时可立即出重者在电接触烧伤或闪电烧伤时可立即出现昏迷、呼吸暂停和脉搏消失，此时应开现昏迷、呼吸暂停和脉搏消失，此时应开始强而有效的心肺复苏术始强而有效的心肺复苏术 及时抢救多可恢复及时抢救多可恢复局部损害局部损害 电流通过人体有电流通过人体有“入口入口”和和“出口出口”，形，形成裂口或洞穴成裂口或洞穴 烧伤常深达肌肉、肌腱

53、、骨周，损伤范围烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周，损伤范围常外小内大；深部组织可夹心坏死常外小内大；深部组织可夹心坏死 局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿肿 由于临近血管的损害，经常出现进行性坏由于临近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍死，伤后坏死范围可扩大数倍 在电流通过的途径中，昼、夜、或膝、股在电流通过的途径中，昼、夜、或膝、股等屈面可出现跳跃式的伤口等屈面可出现跳跃式的伤口 治疗治疗现场急救现场急救 立即切断电源；呼吸心立即切断电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；复跳骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后还应注意心电监护苏后还应注意心

54、电监护液体复苏液体复苏 补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。深部组织损伤应充分估计。 由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放由于肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积在肾小管，导致急性肾情况下，很易沉积在肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤；衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤； 补充碳酸氢钠一碱化尿液；补充碳酸氢钠一碱化尿液； 还可以甘露醇利尿，每小时尿量应高于一还可以甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准般烧伤的标准创面处理创面处理对

55、深度电烧伤的创面处理，应争取对深度电烧伤的创面处理，应争取尽早进行早期探查和清创尽早进行早期探查和清创 清创时特别注意切开减张清创时特别注意切开减张早期坏死范围不易确定，仍应尽早作彻底的早期坏死范围不易确定，仍应尽早作彻底的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织织(肌肉颜色改变，切割时收缩性减弱肌肉颜色改变，切割时收缩性减弱)缺损多者用皮瓣覆盖修复缺损多者用皮瓣覆盖修复坏死范围难以确定，可暂时覆盖坏死范围难以确定，可暂时覆盖(用异体皮或用异体皮或异种皮异种皮)，23天后再行探查，继续清创，创天后再行探查，继续清创，创造条件植皮造条件植皮密切注意继发性出血

56、密切注意继发性出血(血管悄然破裂出血、休血管悄然破裂出血、休克克)出血血管高位结扎出血血管高位结扎早期全身应用大剂量抗生素早期全身应用大剂量抗生素特别警惕厌氧菌感染特别警惕厌氧菌感染深部组织坏死，局部供血、供氧障碍深部组织坏死，局部供血、供氧障碍局部暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷局部暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素注射化学烧伤（化学烧伤（chemical burnchemical burn）化学烧伤（化学烧伤（chemical burnchemical burn）化学烧伤某些化学物质在接触人体后，除立化学烧伤某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外往往在一个较长时间内继续在

57、皮肤即损伤外往往在一个较长时间内继续在皮肤表面、深部组织和水疱下发挥其作用，所以表面、深部组织和水疱下发挥其作用，所以损害是进行性的，导致进行性的局部损害和损害是进行性的，导致进行性的局部损害和全身性中毒全身性中毒损害程度有关因素：损害程度有关因素：化学物质性质、剂量、浓度、接触时间化学物质性质、剂量、浓度、接触时间处理方法要取决于致伤物质的性质处理方法要取决于致伤物质的性质一般认为一般认为酸烧伤比较浅，因为酸使皮肤凝固性酸烧伤比较浅，因为酸使皮肤凝固性坏死而形成一层防止酸继续损害的痂壳坏死而形成一层防止酸继续损害的痂壳碱具有碱具有“皂化皂化”脂肪的作用，故损伤脂肪的作用，故损伤较深较深 ac

58、id and alkali burn化学烧伤一般处理原则化学烧伤一般处理原则1. 迅速脱离有害化学物质的场所，立即解脱迅速脱离有害化学物质的场所，立即解脱被化学物质浸渍的衣物被化学物质浸渍的衣物2. 连续大量清水冲洗连续大量清水冲洗3. 不必使用中和剂不必使用中和剂4. 输液和使用利尿剂，以利排出毒性物质输液和使用利尿剂，以利排出毒性物质5. 深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮深度烧伤应尽早切除坏死组织并植皮6. 选用相应的解毒剂和对抗剂选用相应的解毒剂和对抗剂酸烧伤酸烧伤 （acid burnacid burn） 较常见的酸烧伤为强酸（硫酸、盐酸、硝较常见的酸烧伤为强酸（硫酸、盐酸、硝酸）酸）

59、 其共同特点为组织蛋白凝固坏死，能使组其共同特点为组织蛋白凝固坏死，能使组织脱水织脱水 很少有水疱，皮革样成痂很少有水疱，皮革样成痂 一般不向深部侵蚀，但脱痂时间延缓一般不向深部侵蚀，但脱痂时间延缓 急救时用大量清水冲洗伤处，随后如一般急救时用大量清水冲洗伤处，随后如一般烧伤处理烧伤处理 腐蚀性酸烧伤腐蚀性酸烧伤石炭酸：石炭酸：可吸收进入循环损害肾；不易溶可吸收进入循环损害肾；不易溶解于水，清水冲洗后用解于水，清水冲洗后用70%70%酒精清洗酒精清洗氢氟酸：氢氟酸：穿透性很强，能溶解脂质，继续穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大和加深的损害特向周围和深处侵入，扩大和加深的损害特重

60、；立即大量水冲洗后，用重；立即大量水冲洗后，用5%5%10%10%葡萄葡萄糖酸钙加入糖酸钙加入1%1%普鲁卡因创周侵润注射，使普鲁卡因创周侵润注射，使残存的氢氟酸化和成氟化钙，停止其继续残存的氢氟酸化和成氟化钙，停止其继续扩散与侵入扩散与侵入碱烧伤碱烧伤 （alkali burnalkali burn）强碱包括腐蚀性最强的氢氧化钠（或钾）、氧化钠强碱包括腐蚀性最强的氢氧化钠（或钾）、氧化钠（或钾）和腐蚀性较弱的氧化钙（生石灰）、氨（或钾）和腐蚀性较弱的氧化钙（生石灰）、氨水等。水等。碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，使局部细胞脱水；碱烧伤的致伤机理是碱有吸水作用，使局部细胞脱水；碱离子与组织蛋白