规范使用阿司匹林-心血管疾病版

1、心血管篇XX医院 XX教授 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石 阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物 阿司匹林在中国的应用不足现状 规范使用阿司匹林的若干问题 总结暴力自伤交通事故结核HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病15-59岁岁60岁以上岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据, /en/ 20022002年中国年中国因心脏病死亡人数为因心脏病死亡人数为70.370.3万万人人 因卒中死亡人数为因卒中死亡人数为165.3165.3万万人

2、人全球第全球第2全球第全球第1WHO统计数据, /en/每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话一级预防是减少心一级预防是减少心脑脑血管疾病负担的关键措施血管疾病负担的关键措施美国哈佛大学的一项研究显示，改善高危因素改善高危因素： 卒中全球发生率缺血性心脏病全球发生率85%75%Majid ezzati. Lancet; 2003. 心血管事件：危及人类健康的首要问题心血管事件：危及人类健康的首要问题 阿司匹林阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物其他抗血小板药物 阿

3、司匹林在中国的应用不足现状阿司匹林在中国的应用不足现状 规范使用阿司匹林的若干问题规范使用阿司匹林的若干问题 总结总结细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生刺激阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶PGI2抑制抑制促进促进血管内皮血管内皮血小板血小板TXA2作用机制作用机制0 随访期 60.2月研究设计研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次次, 1次次/隔日隔日安慰剂组：安慰剂组：n=11,034; 1次次/隔日隔日试验药物包装试验药物包装一项高质量、令人信服的大规模临床研究

4、一项高质量、令人信服的大规模临床研究 研究对象全部为临床医生、用药依从性极高研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率随访率极高：事件随访率99.7%，死亡随访率，死亡随访率100%威尼斯N Engl J Med 1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物N Engl J Med 1989,321:129-35 首次心肌梗死首次心肌梗死 4444 首次致死性心肌梗死首次致死性心肌梗死 P65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295 26% (p=0.008) (p=0.04) (p=0.05)小剂量阿司匹林不增加出血

5、性卒中危险和胃肠道不良事件发生率%N Engl J Med 2005, 352:129559.759.501020304050607080阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂P=NS患者比率0.8P=NS%患者比率出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件 “本研究(WHS)的重要发现是证实了阿司匹林可显著降低首次卒中的发生。我们已经在既往有冠心病或卒中的患者中看到了这一益处，但在健康人群中还是首次。在未来10-15年，心血管疾病将成为世界头号杀手。因此，有效、相对安全和廉价的药物对公众健康有重要的促进作用。所以，在一级预防中恰当地使用阿司

6、匹林，可以降低心肌梗死和卒中的发生危险。”Charles Hennekens佛罗里达亚特兰大大学教授佛罗里达亚特兰大大学教授WHS主要研究者主要研究者l 阿司匹林可使健康男性阿司匹林可使健康男性 首次心肌梗死发生危险降低首次心肌梗死发生危险降低44l 阿司匹林可使健康女性阿司匹林可使健康女性 首次缺血性卒中危险降低首次缺血性卒中危险降低24%l 阿司匹林可使健康老年女性双重受益阿司匹林可使健康老年女性双重受益 首次心肌梗死发生危险降低首次心肌梗死发生危险降低34 首次缺血性卒中危险降低首次缺血性卒中危险降低30%l 小剂量阿司匹林的出血性卒中小剂量阿司匹林的出血性卒中 及胃肠道不良事件发生率与

7、安慰剂无差异及胃肠道不良事件发生率与安慰剂无差异结论结论Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病基线期基线期5 5年冠心病风险年冠心病风险结果结果1%3%5%总死亡率总死亡率无变化无变化无变化无变化无变化无变化避免的冠心病事件数避免的冠心病事件数3 (1 to 4)8 (4 to 12)14 (6 to 20)增加的出血性卒中事件数增加的出血性卒中事件数1 (0 to 2)1 (0 to 2)1 (

8、0 to 2)增加的消化道出血事件数增加的消化道出血事件数 3 (2 to 4)3 (2 to 4)3 (2 to 4)1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件数Chest. 2004;126:609S-626S.一、 男性及女性糖尿病患者有以下大血管病变证据者阿司匹林(75m-162mg)治疗用作二级预防措施 (A) 心肌梗死病史 血管手术 脑卒中或一过性缺血发作 周围血管病变，间歇性跛行及(或)心绞痛Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73二、男性及女性2型糖尿病患者，除了需治疗已明确的

9、心血管危险因素外，对于以下高危者， 考虑用阿司匹林(75mg 162mg)作为一级预防措施 (A) 冠心病家族史 肥胖 (120 %理想体重， 吸烟者 或BMI 27.3 (女性) 高血压 27.8 (男性) 微量或明显白蛋白尿 血脂异常Aspirin Therapy in Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73 血脂异常 总胆固醇200 mg/dl LDL-胆固醇100 mg/dl HDL-胆固醇 45 mg/dl (男性) 55 mg/dl (女性) 甘油三酯 200 mg/dl 年龄 40岁 Aspirin Therapy i

10、n Diabetes; Diabetes Care 2004;27 (suppl.1): S72-S73建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防高血压患者高血压患者血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者年龄在50岁以上具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高有糖尿病2005 中国专家共识 2型糖尿病患者，40岁以上，同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史（男55岁、女65岁)；吸烟；高血压；超重与肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂异常建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）

11、进行一级预防）进行一级预防2005 中国专家共识血脂紊乱、吸烟血脂紊乱、吸烟、肥胖、肥胖、50岁、岁、早发心血管疾病家族史（男早发心血管疾病家族史（男55岁、女岁、女65岁岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（75100mg/d）进行一级预防）进行一级预防2005 中国专家共识下述哪些患者是使用阿司匹林一级预防心脑血管事件下述哪些患者是使用阿司匹林一级预防心脑血管事件的对象（多选）：的对象（多选）： 1 4545岁男性，肥胖，合并高血压岁男性，肥胖，合并高血压 2 50岁男性，吸烟，糖尿病患者岁男性，吸烟，糖尿病患者 3 52岁女性，糖尿病患者，具有冠心病家族史岁女性

12、，糖尿病患者，具有冠心病家族史 4 25岁男性，吸烟岁男性，吸烟肥胖肥胖家族史家族史高血脂高血脂吸烟吸烟糖尿病糖尿病高血压高血压缺乏运动缺乏运动高龄高龄临床工作中，下述那些患者应该使用阿司匹林（多选）： 1 心绞痛/心肌梗死患者 2 脑梗死/TIA患者 3 冠心病PCI术后 4 脑出血患者Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ATC荟萃分析荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention

13、 of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析 ATC荟萃分析荟萃分析 BMJ2002;324:7186 36 3836 9 22每每1000例患者受益例患者受益平均治疗时间（月）平均治疗时间（月）27 129 0.7 22P值0.001 0.001 0.001 0.009 0.001校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7

14、1-81.41.48 9.210.310.3024681012非致死心肌梗死非致死性卒中复发血管性死亡任何原因死亡P值 0.001 0.002 0.0006 0.02 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林使心脑血管事件危险降低 25%Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P值 0.001 0.02 0.001 0.001 校正后的血管事件发生率阿司匹林阿司匹林安慰剂安慰剂阿司匹林使心脑血管事件危险降低阿司匹林

15、使心脑血管事件危险降低 30%Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-8600.51.01.52.0不稳定心绞痛不稳定心绞痛冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建稳定型心绞痛稳定型心绞痛总体总体危险比（可信区间）阿司匹林 vs. 对照组危险降低P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使严重血管事件风险下降约阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约阿司匹林使

16、非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86急性冠脉综合征急性冠脉综合征2005 中国专家共识慢性稳定型心绞痛、慢性稳定型心绞痛、既往心肌梗死既往心肌梗死冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术建议术前不必停用阿司匹林，术后建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始小时开始口服阿司匹林口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），长期服用），长期服用200

17、5 中国专家共识择期择期PCI建议阿司匹林口服建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理预处理2-3d 术后阿司匹林术后阿司匹林100300 mg/d继续长期服用继续长期服用冠心病合并糖尿病患者冠心病合并糖尿病患者建议常规应用阿司匹林100mg/d（75-100mg/d）外周血管疾病外周血管疾病慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期服用2005 中国专家共识心房颤动心房颤动建议阿司匹林建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法令的

18、高危患者心房颤动的中低危患者或不宜应用华法令的高危患者瓣膜置换术后瓣膜置换术后所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-100mg/d瓣膜置换术患者必须停用华法林时，瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林建议使用低分子量肝素和阿司匹林75100mg/d治疗治疗2005 中国专家共识药物避免1例心血管事件综合费用（英镑） 阿司匹林3500氯吡格雷60000降压药物 1

19、8300 辛伐他汀61400 心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的效益心血管事件防治成本效益学分析：阿司匹林的效益/费用比最佳费用比最佳 Tom Marshall, Andrew Rouse. BMJ 2002;325;197-756 对对10年心血管事件风险为年心血管事件风险为10的患者：的患者： 冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者均应长期服用阿司匹林均应长期服用阿司匹林100mg/日（日（75-150mg/日日)美国心脏协会美国心脏协会欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲动脉粥样硬化协会欧洲高血压协会欧洲高血压协会美

20、国糖尿病协会美国糖尿病协会美国医师学会美国医师学会评价小剂量阿司匹林能否预防无症状动脉粥样硬化患者的新发CV事件，包括致死性和非致死性冠状动脉事件和脑血管事件，以及全因死亡。研究目的研究目的研究设计研究设计阿司匹林：100mg/d，8年安慰剂无症状动脉粥样硬化人群(50-79岁）随机双盲随访期8年主要终点：主要终点：心肌梗死和卒中（致死性和非致死性）AAAT：Aspirin Asymptomatic Atherosclerosis Trial, 阿司匹林无症状性动脉粥样硬化研究 ASPREE观察小剂量肠溶阿司匹林对老年人严重观察小剂量肠溶阿司匹林对老年人严重CV事事件一级预防作用的随机安慰剂对

21、照研究。次要目的包括观件一级预防作用的随机安慰剂对照研究。次要目的包括观察该年龄段重要疾病的发病率，如痴呆、认知减低和癌症察该年龄段重要疾病的发病率，如痴呆、认知减低和癌症研究目的研究目的研究设计研究设计 本研究将对本研究将对70岁的岁的20, 500例受试者进行例受试者进行5年随访研究，年随访研究，观察小剂量肠溶阿司匹林对老年患者心脑血管事件的预防观察小剂量肠溶阿司匹林对老年患者心脑血管事件的预防作用。作用。ASPREE将对年龄将对年龄70岁的岁的20, 500例受试者平均随访例受试者平均随访5年年 ASPREE: ASPirin in Reducing Events in the Elde

22、rly, 阿司匹林减少老年人事件率首次研究小剂量阿司匹林对2型糖尿病患者血管事件一级预防作用的大规模、随机、对照研究。同时也是日本最大的内科医生发起的研究。研究目的研究目的研究设计研究设计ASA 81mg/d或阿司匹林100mg/d(n=1225)无ASA (n=1225)2型糖尿病男性或女性(30岁,85岁)心电图无Q波或缺血ST段改变(n=2450)随机随访期两组出现显著差异时终止主要终点：主要终点：CV死亡，直接或间接与心肌梗死或缺血性心脏病相关J-PAD: Japanese Primary prevention of atherosclerosis with Aspirin for D

23、iabetes, 日本一级预防：阿司匹林预防糖尿病动脉粥样硬化 心脑血管事件：危及人类健康和生命的首要问题 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石阿司匹林阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物其他抗血小板药物 阿司匹林在中国的应用不足现状 规范使用阿司匹林的若干问题 总结0 随访期 36月缺血性卒中、缺血性卒中、MI或有症状的动脉或有症状的动脉粥样硬化性外周粥样硬化性外周动脉疾病患者动脉疾病患者阿司匹林组：n=9586; 325mg/天+安慰剂, 氯吡格雷组：n=9599; 75mg/天+安慰剂唯唯 阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究阿司匹林和氯吡格雷的直接对照研究CAPRIE研究研究 CAPRIE St

24、eering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.CAPRIE研究亚组分析-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 MI卒中卒中PADP=0.66P=0.26 P=0.0028有利于阿司匹林有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷有利于氯吡格雷相对危险降低（）亚组间疗效具有显著差异（p=0.042）近80差异源于PAD（周围动脉疾病）卒中组无统计学差异MI组无统计学差异，且阿司匹林有优 于氯吡格雷的趋势 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939.15603名名45岁或以上岁或以上心脑血管事

25、件心脑血管事件高危患者高危患者* *0 随访期 28月阿司匹林阿司匹林75162mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d；n=7,802; 阿司匹林阿司匹林75162mg/d，n=7,801; 进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位进一步确定阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位 *心脑血管事件高危患者：具有多个动脉粥样硬化危险因素人群，冠心病患者，脑血管病患者，症状性外周动脉疾病患者N Engl J Med 2006,354:10 6 12 18 24 301086420月主要终点累积发生率（）阿司匹林组阿司匹林组阿司匹林氯吡格雷组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22疗效分析疗效分析阿司匹林

26、组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异阿司匹林组与阿司匹林氯吡格雷组主要疗效无显著性差异N Engl J Med 2006,354:1疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡安全性分析安全性分析氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组氯吡格雷组出血并发症显著高于单纯阿司匹林组安全性终点安全性终点 RR（95CI） P值值重度出血重度出血 1.25(0.97-1.61) 0.09中度出血中度出血 1.62(1.27-2.10) 0.001中度出血：需要输血治疗，但尚未到达重度出血程度重度出血：致命性出血，颅内出血，或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血25%62%结论结论

27、N Engl J Med 2006,354:1 一级预防一级预防：阿司匹林疗效优于阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林疗效优于阿司匹林氯吡格雷 二级预防二级预防：心血管疾病患者，阿司匹林疗效：心血管疾病患者，阿司匹林疗效 优于阿司匹林氯吡格雷优于阿司匹林氯吡格雷 中重度出血中重度出血：阿司匹林氯吡格雷显著高于单纯：阿司匹林氯吡格雷显著高于单纯 阿司匹林阿司匹林 关于阿司匹林和氯吡格雷，您认为下列那些说法是正确的（多选）： 1 阿司匹林是抗血小板治疗的“基石” 2 冠心病患者应该长期使用阿司匹林 3 对于部分高危冠心病患者，在长期使用阿司匹林的基础上短期合并使用氯吡格雷 4 所有冠心病患者都应该合并使用阿

28、司匹林和氯吡格雷 心血管事件：危及人类健康和生命的首要问题 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石 阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物阿司匹林在中国应用不足现状阿司匹林在中国应用不足现状 规范使用阿司匹林的若干问题 总结近近20多年来，美国心肌梗死入院患者多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002;144:259-68.0 02020404060608080100100197519751978197819811981198419841986198619881988199019901991199119931993199

29、6199619971997前十年前十年 20%90%90%心肌梗死入院患者百分比中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中卒中: : 14%* IMS: diary in Shanghai in 2003* Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 对应用阿司匹林的益处认识不足对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足对阿司匹林长期应用的重要性认识不足阿司匹林剂量应用不足阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生中国仍有半数以上医

30、生处方极低剂量阿司匹林处方极低剂量阿司匹林（ 75mg以下）以下） 心血管事件：危及人类健康和生命的首要问题 阿司匹林：预防心脑血管事件的基石 阿司匹林 vs. 其他抗血小板药物 阿司匹林在中国的应用不足现状规范使用阿司匹林的若干问题规范使用阿司匹林的若干问题 总结 您认为冠心病二级预防长期应用阿司匹林的最您认为冠心病二级预防长期应用阿司匹林的最佳剂量为：佳剂量为： 1 25mg1 25mg 2 50mg 2 50mg 3 100mg 3 100mg 4 500mg 4 500mg 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-3532%血管事件

31、风险降低比例%小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86P0.0001100mg 阿司匹林阿司匹林 /天天100mg200mg 300mg 400mg 500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显研究样本量阿司匹林剂量过低的患者比例（）研究110065%研究224

32、063%杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，剂量不足，仅仅25-74mg/日日 非心内科医生指导错误非心内科医生指导错误 18%的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量的医生尚不了解阿司匹林的最佳剂量 门诊随访中忽略询问使用情况门诊随访中忽略询问使用情况 20%的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量的医生门诊随访时未询问阿司匹林的剂量 患者担心不良反应患者担心不良反应杨靖等，中国医药导刊2005;7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415冠心病患者使用阿司匹林的时间为：冠心病患者使用阿司匹林的时间为： 1 长期应用长期应用 2 仅在急性期使用仅在急性期使用 3 应用应用12月后停药月后停药中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高p=0.001ST段抬高急性冠脉综合征发生率%Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):456-9 Califf RM et al. Am J Card