培训资料急性腹痛的诊治策略

1、 教学对象：住院医师 教学目的： 1、了解腹部的基本概况 2、了解腹痛的病因 3、了解影响腹痛的因素 4、了解致死性腹痛的常见疾病腹痛的定义 腹痛(abdominal pain, abdominalgia)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变或全身性疾病，表现为腹部的疼痛。腹部范围及体表标志 上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等腹部体表分区腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性

2、右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。 右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠； 右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部； 右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索； 上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉； 中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴

3、结； 下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫； 左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺； 左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部； 左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。 腹痛的病因 腹痛可分为急性与慢性两类。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。急性腹痛相关疾病 胃肠方面的疾病：胃溃疡、癌瘤、阑尾炎、肠梗阻、肠穿孔、肠套叠、急性肠溃疡、局部肠炎等。 肝胆疾病：胆囊炎、肝炎、胆石症 泌尿、生殖系统的疾病：肾结石或癌瘤引起的肾绞痛、肾盂肾炎、前列腺炎、膀胱炎。 多种妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转。 不同原

4、因引起的腹膜炎。 血栓性的疾病。 腹痛的发生机制腹痛的发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎腹痛的影响因素腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断 部位（四区法、九区法） 性质和程度 剧烈刀割样、烧灼样持续性中上腹痛多见于突发消化性溃疡穿孔。 中上腹持续剧痛阵发加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛呈剧烈，阵发性。 剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。 持续性广泛剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直见于急性弥漫性腹膜炎。 隐痛、钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张。腹痛的鉴别诊断 诱发因素 油腻进食、酗酒、暴饮暴食 手术 暴力 发作时

5、间 餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良等 周期性、节律性饥饿痛-胃、十二指肠溃疡 与月经相关-子宫内膜异位症、卵泡破裂等 与体位的关系腹痛的伴随症状（鉴别） 发热、寒战 可见于急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎、化脓性心包炎等。 黄疸 可见于急性肝、胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血、大叶性肺炎等。 休克 常见于急性腹腔内出血、急性梗阻性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡急性穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器急性扭转、急性心肌梗塞、休克型肺炎等。 呕吐、反酸、腹泻 血尿鉴别诊断上腹部疼痛上腹部疼痛右下腹疼痛右下腹疼痛左下腹疼痛左下腹疼痛全腹疼痛全腹疼痛急慢性胃炎急慢性胃炎消化性溃疡消化性溃

6、疡胃癌胃癌胆石症胆石症胆道蛔虫症胆道蛔虫症化脓性胆管炎化脓性胆管炎急慢性胰腺炎急慢性胰腺炎胰腺癌胰腺癌肝炎肝炎肺炎肺炎急性心肌梗死急性心肌梗死急性阑尾炎急性阑尾炎肠结核肠结核crohn病病卵巢蒂扭转卵巢蒂扭转右输尿管结石右输尿管结石异位妊娠异位妊娠急慢性肠炎急慢性肠炎细菌性痢疾细菌性痢疾溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎大肠癌大肠癌肠易激综合征肠易激综合征左输尿管结石左输尿管结石消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔急性腹膜炎急性腹膜炎异位妊娠异位妊娠肠梗阻肠梗阻闭合性腹部外伤闭合性腹部外伤肝脾破裂肝脾破裂糖尿病酮症糖尿病酮症肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞相关检查 实验室检查： 血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质，凝

7、血功能，心肌酶学、心肌标志物，血糖、血酮体，血淀粉酶、血脂肪酶，crp、pct等。 其他检查： ecg 胸腹部x线平片、x线钡餐造影 内镜：胃镜、肠镜 腹部b超、ct 诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化）、后穹窿穿刺 介入血管/胆管造影 致死性的腹痛： 1、胆道感染 2、急性胰腺炎 3、主动脉夹层 4、缺血性肠病 5、异位妊娠胆道感染胆囊炎： 早期胆囊炎的诊断标准与严重程度评估： 注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有一项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影象学证据支持 诊断依据诊断依据症状和体征全身反应影象学检查诊断标准诊断标准有上腹疼痛（可向右肩背部放射），murpyh征阳性，右上腹包块

8、/压痛/肌紧张/反跳痛发热，c反应蛋白升高（30mg/l）,白细胞升高超声、ct、mri检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现急性胆道感染的诊断和治疗指南（2011版）胆道感染急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。严重程度严重程度轻度中度重度评估标准评估标准胆囊炎症较轻1.白细胞18*1019/l2.右上腹可触及包块3.发病持续时间72h4.局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎1.低血压，多巴胺5ug/kgmin维持，或需要使用多巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数1.55.少尿（尿量20mg/l6.血小板5ug/kgmin维持，或需要使用多

9、巴酚丁胺2.意识障碍3.氧合指数1.55.少尿（尿量20mg/l6.血小板10*109/l，大便潜血阳性。ck、ldh、alp也可增高，但对确诊缺乏特异性。d-dimer升高对本病诊断具有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。 2、 腹部x线检查： 最典型的征象是“指压征”老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血 3、 超声检查： b型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。 4、 ct检查： ct和cta直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高

10、密度（亚急性血栓）；间接征象有。肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液，门静脉-肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等提示肠管坏死。老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血 5、选择性血管造影： 是诊断急性肠系膜缺血的金标准 ，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。但对于选择性血管造影正常者，不能排除非闭塞性血管缺血。 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血治疗： 一、 一般治疗： 禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。积极治疗原发病，纠正水、电解质平衡紊乱。 二、药物治疗： 早期应用广谱抗生素，应覆盖需氧及厌

11、氧菌，尤其抗g-抗生素 ，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染可用三代头孢菌素。慎用肾上腺糖皮质激素。 血管扩张剂：罂粟碱30mg im 继以30mg/h泵入 抗栓治疗：阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150-300mg/d 抗凝及溶栓：尿激酶50万u，ivgtt qd ，肝素20mg ivgtt q6h 尽早介入治疗 老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性肠系膜缺血老年人缺血性肠病诊治中国专家建议（2011）急性胰腺炎 初步诊断2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南有危险因素有危险因素症状：主要为突发性腹痛，向腰背部症状：主要为突发性腹痛，向腰背部放射，其它典型症状包括上腹痛、恶

12、放射，其它典型症状包括上腹痛、恶心、呕吐、纳差、心悸心、呕吐、纳差、心悸病史病史体格检查体格检查 体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，体征：腹膨隆，上腹压痛，脉速，血压下降，呼吸困难血压下降，呼吸困难cullen征、征、grey-turner征等阳性。征等阳性。辅助检查辅助检查 全血细胞计数、血全血细胞计数、血/尿淀粉酶、血脂尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、肪酶、血糖、血钙、alt、肝胆胰超、肝胆胰超声、上腹部声、上腹部ct、crp、血脂等、血脂等cullen征与征与grey-turner征征急性胰腺炎2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南典型病史典型病史+血淀粉酶血淀粉酶3倍正常值上限倍正常值上限

13、典型病史典型病史+血淀粉酶血淀粉酶正常至正常至3倍正常值上倍正常值上限之间限之间不典型病史不典型病史+血淀粉血淀粉酶正常酶正常不典型病史不典型病史+血淀粉血淀粉酶酶3倍正常值上限倍正常值上限排除其他疾病排除其他疾病动态监测动态监测ct：典型：典型ap征象征象病病 史史血淀粉酶血淀粉酶初步初步确诊确诊初步排除初步排除ap鉴别诊断鉴别诊断初次病情评初次病情评估；严重程估；严重程度评估，区度评估，区分轻重度，分轻重度，重度，还进重度，还进一步评估病一步评估病理分型理分型病因病因诊断诊断急性胰腺炎严重程度评估： 当存在以下5项中任意一项即为sap 器官衰竭和（或）局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿； r

14、anson评分3分 apache评分8分 ct严重指数即balthazar ct分级系统（ctsi） 级 ap严重程度床边指数（bisap） 3分2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎 ranson评分项目项目入院时年龄白细胞血糖astldh入院48小时血细胞比容bun上升血清钙动脉氧分压碱缺失估计失液量酒精性酒精性 55岁 16*109/l11.1mmol/l250u/l350u/l下降0.11.8mmol/l2mmol/l4mmol/l6l胆源性胆源性 70岁18*109/l11.1mmol/l250u/l350u/l下降0.10.72mmol/l2mmol/l5mmol/l6l

15、2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南每项一分每项一分急性胰腺炎ct严重指数即balthazar ct分级系统项目项目分级 a 正常胰腺 b 胰腺肿大 c 胰腺及胰周脂肪炎症 d 胰周处积液蜂窝织炎 e 2处胰周积液或脓肿坏死程度 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 1/2胰腺坏死评分评分012340246ctsi=急性胰腺炎分急性胰腺炎分级级+胰腺坏死程度胰腺坏死程度i级，级，0-3分分ii级，级，4-6分分iii级，级，7-10分分ii级以上为重症级以上为重症2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎ap严重程度床边指数（bisap）参数参数血尿素氮（mg/dl）意识障碍（gcs

16、评分）sirs年龄（岁）胸膜渗出结果结果25251560无有评分评分0101010101以上以上5项，项，24h内内出现出现1项记项记1分，分， bisap总分为总分为5项项参数得分之和参数得分之和2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎治疗：病因治疗 胆源性ap 1、手术治疗 2、介入治疗 3、利胆药物 高血脂性ap 1、限制脂肪乳剂使用 2、低分子肝素5000u ih q12h 3、降血脂 酒精性ap 急性期首选补充vitb，均衡膳食2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南急性胰腺炎常规治疗常规处理：禁食、胃肠减压、补液、监测评估病情 减少胰酶分泌：生长抑素 奥曲肽 25-50ug/

17、h 抑制已分泌胰酶活性，抑制炎症反应： 乌司他丁 10万u ivgtt 3次/日 （ap） 乌司他丁 20万u ivgtt 3次/日 （sap） 抑制胃酸分泌：h2受体阻滞剂或 质子泵抑制剂 纠正糖代谢及水盐电解质内环境紊乱 营养支持 对症支持治疗 并发感染的患者尽早给与抗感染治疗：碳氢酶烯类，三、四代头孢2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南异位妊娠 异位妊娠最常见的发病部位是输卵管，占所有病例的95%。2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南 腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要原因。 输卵管妊娠流产或破裂前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹，肛门有坠胀感。内出血增多，血液由盆腔流至全腹，形成全腹痛，刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。停经:除输卵管间质部妊娠有较长的停经史外，大多停经 68 周，约 2030%患者无明显停经史。0c05f0a 钓鱼技巧 http:/ 出血:常有不规则出血，色暗红、量少、淋漓不尽，一般不超过月经量，随出血可排出蜕膜管型或碎片。厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者晕厥，重者发生失血性休克。其严重程度与腹腔内出血速度及出血量成正比，与出血量不成