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文档简介

科研样品出入境申请表项目名称： _样品名称： _申请单位： _（盖章）地址： _邮政编码： _联系人： _电话： _传真： _申请日期： _年_月_日填写说明：1申请人在填写申请表前，应仔细阅读关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知及有关文件。2按申请表的格式，如实地逐项填写。3填写申请表要求字迹工整、清晰。4申请表一式2 份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等） ，经所在单位审查同意后上报。5外文缩写首次出现时，请给出原文全称。6表格不够可另附页，或登陆卫生部网站wwwmohgov cn 下载。7本申请表可以复制，复印时请用 a4 复印纸，并于左侧装订成册。规格出拟出名称总数量包装每包装容包装(入)（入）及单位境境 日科研样量数量期品样品来源样品用途样品毒性情况拆检注意事项出（入）境口岸外方输出（接受）单位中文名称英文中文地址英文负责人姓名电话名称批准文号批准机构项目名称简地址中况a.工商企业b.科研事业方单类别位c.其他（请注明）：负责人姓名电话本单位审查意见：法人代表（签章）公章年卫生部或省、自治区、直辖市卫生行政部门专家组意见：月日负责人签字：年月日卫生部

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