无创呼吸机操作规范及注意事项

1、无创通气技术【适应证】1急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。2作为重症患者脱机的过渡手段。3上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。4急性重度哮喘或哮喘持续状态。5成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）。6急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。7慢性呼吸衰竭。8重症肌无力和神经性呼吸障碍。9急性肺水肿。10 慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。11 慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。12 慢性限制性肺病。13 慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。14 外科手术后合并呼吸功能不全。15 肺减容术后。16 睡眠呼吸暂停综合征。17 肥胖低通气综合征。【

2、禁忌证】1患者无自主呼吸。2患者完全不配合。3患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。4病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。5鼻衄6严重呼吸衰竭，必须立即插管者，7正压通气导致低血压。8急性鼻窦炎及中耳炎。9以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。10 呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。11 非 CO 2 潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。12 严重腹胀患者。【操作方法及程序】1尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。2使用BiPAP 前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数（ 1）采集病史及体格检查（至

3、少应包括以下几项）：。a.血压、脉搏、呼吸频率、体温；b. 皮肤颜色，末梢灌注情况c. 有无胸腹反常运动d. 胸部听诊（2）实验室数据（至少包括以下几项）a.动脉血气b.胸部X 线检查c.血氧饱和度检查（SpO2）3. 启用 BiPAP 呼吸机(1)上机前，医生应耐心解释BiPAP 呼吸机的作用(2)首次使用 BiPAP 呼吸机时，医护人员一定要用15-30 分钟的时间，细心调节压力，帮助病人成功使用呼吸机。如果没有患者的理解和配合，无创通气使用的成功率将大受影响(3) 仔细选择、佩带鼻面罩 ( 非常重要 )a. 选择病人感觉最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩b. 必要时选择使用合适的鼻梁垫c. 调节

4、头带松紧度，使没有明显的漏气，但头带不能过紧。头带过紧可引起病人不适和的使漏气增加。佩带头带后可让病人适当变换体位，以保证在不同体位下均无明显漏气(4)观察 DCP 面板 ( BiPAP S/T-D ) 或监视屏 ( BiPAP Vision) 上的漏气量监测，漏气量值可作为鼻罩佩带是否合适的参考(5)对于明显焦虑的患者不应过分强迫其使用鼻罩或面罩，可以试用接口器以使患者逐渐适应BiPAP压力支持治疗，也可使用少量镇静剂。如病人实在无法接受BiPAP 治疗，则可考虑换用其它通气方式。4?压力的初始设定(1)IPAP : 6-7cmH2O(2)EPAP : 4cmH2O(3)吸氧流量 - 将氧气

5、管接于病人鼻罩或面罩上。建议初始流量为5L/min5. BiPAP 模式 - 根据临床情况选定(1) 同步模式 ( S)(2) 同步 /时间控制模式 ( S/T)(3) 时间控制模式 ( T)(4) 成比例辅助通气 ( PAV )6. 进一步调节 BiPAP 呼吸机的参数的设置(1) IPAP- 每隔 10 分钟左右调高 2cmH2O, 以提高支持压力，增加通气量(2)EPAP-每次调高2cmH2O以增加功能残气量。当EPAP调高后，IPAP要相应调高同等数值以保持支持压力水平。一般情况不宜超过6cmH2O ，特别是COPD病人(3) 潮气量估计值 =( IPAP-EPAP+2 ) *50ml

6、(4) 给氧 - 适当调节给氧流量以保持满意的氧合状态(5) 设置气道压力监测器的高压及低压报警。(6) 提醒病人如有任何不适、气促加重应及时报告医生、护士(7) 定期进行胸部 X 线检查，观察气胸的好转情况(8) 病人上机后可以方面监护病人a. 体格检查b. 血压、脉搏、呼吸频率、体温c. 皮肤颜色，末梢灌注d. 是否动用辅助呼吸肌肉e. 有无胸腹矛盾运动f. 胸部听诊(9) 实验室检查a. 动脉血气b. 胸部 X 线检查c. 经皮氧饱和度【BiPAP 呼吸机使用过程中常遇问题的解释及解决方法】1. 上机后出现不同步(1) 病人跟随呼吸机送气节奏调整自己的呼吸节律，结果使自主呼吸的吸呼转换出

7、现间歇，造成不同步(2) 病人呼气末短暂停顿，会感觉呼吸机送气过早(3) 张嘴呼吸，导致漏气过多(4)呼吸机同步控制系统故障，此时会出现完全没有IPAP 与 EPAP 的转换 解决方法：(1)前两种情况主要由于病人初次使用BiPAP 呼吸机，精神紧张造成，应对病人进行耐心的辅导训练，甚至亲自示范，一般在短时间内可以逐渐适应(2) 如果病人神志清楚，能够配合，则提醒其闭口呼吸。如病人不能配合则可换用口鼻面罩2. 上机后患者主诉呼吸困难不改善或加重的可能原因(1) 可能存在没有发现无创通气的禁忌症(2) 机器送气时，病人因不适应而主动屏气，造成吸气时间过短(3) 上机后，病人主动努力深呼吸，造成呼

8、吸困难症状加重(4) 精神紧张造成自我症状加重(5) 吸入氧流量或氧浓度过低(6) 支持压力不够(7) 病人内源性 PEEP 过高，而 EPAP 不够(8)病人主诉“呼吸困难加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒绝使用呼吸机的借口，如经济的或观念的原因等等解决方法：(1) 首先仔细排除禁忌症，如自发性气胸；(2) 病人训练，使其尽快适应治疗；(3) 如有必要调节给氧量；(4) 如有必要调节压力；(5) 过度焦虑的病人，少量使用镇静剂；(6) 排除其他原因。3. 潮气量过小使用 BiPAP 呼吸机时，潮气决定于病人自主呼吸努力程度、支持压力、气道阻力及肺弹性阻力等多方面因素。在其它因素相对不

9、变情况下，支持压力(IPAP 与 EPAP 之差 ) 越大，病人所得到的潮气量越大。解决方法：(1)加大 IPAP 及 EPAP 的差值4.CO2 潴留改善不理想(1)支持压力过低，潮气量过小。解决方法：加大 PS 。(2)考察 EPAP 是否足够，必要时适当提高EAPA ( 提升 EPAP 时要同时提高IPAP 以保持组后的PS)(3) 漏气率不够，科适当增加鼻罩出的漏气量(4) 减少管道死腔(5)鼻罩处给氧量维持在45L/mi n(6) 必要时家用呼吸兴奋剂5. 潮气量显示的数值不稳定因为 BiPAP 所示的潮气量是病人每次呼吸实际呼出潮气量的估值，是一个实测值，受支持压力、病人努力程度及

10、气道阻力和肺弹性阻力的影响，所以是变化的。6. 关于 EPAP 的意义及设定(1) 保持气道内持续气流，减少反复呼吸；(2) PEEP 作用，增加 FRC ；(3) 抵消病人内源性 PEEP ；(4)EPAP 一般设置在 48cmH2O ，根据临床需要及病人承受情况，必要时科调高至20cmH2O 。7. 关于吸入氧浓度(1)IPAP&EPAP的设置(2)IPAP&EPAP的压差(3)潮气量(4)呼吸比(5)呼吸频率(6)吸入氧流量(7)管道意外漏气(8)接氧位置 ( 鼻面罩和呼吸机出气口 )表一：鼻面罩供氧时不同条件下吸入氧浓度(FIO2 )IPAP/EPAP潮气量2LpmO2

11、4LpmO21OLpmO215/10300cc36.351.747.8600cc37.451.781.415/5300cc35.247.347.8600cc34.150.680.3表二：呼吸机出气口供氧时不同条件下吸入氧浓度(Fi O2 )IPAP/EPAP潮气量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24.229.840.4600cc25.529.542.115/5300cc25.230.543600cc27.929.236.6同等条件下鼻面罩给氧科获得更高的氧浓度。【BiPAP 呼吸机的临床应用】1?哮喘持续状态，如无PaCO2 升高IAPA :810cmH2OEAPA

12、:<5cmH2O2 . 呼吸功能障碍合并慢性心功能不全、继发肺水肿、气促、心悸，PaCO2 升高、心率大于100 次 /分IPAP :6-8 cmH2OEPAP :3 cmH2O同时用利尿剂3. 成人呼吸窘迫综合症通气模式： S、或 S/T; 备用呼吸频率； 18 次/分；IPAP :14-16 cmH2OEPAP :4-6cmH2O4?急性呼衰I 型呼衰II 型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O1518cmH2O10cmH2OEAPA23cmH2O3cmH2O23cmH2O给氧浓度55%30%给氧量4L/ 分22.5/ 分5 ?重症肌无力或其他神经性呼吸障碍该类疾病主要由于呼吸机进行性

13、萎缩，造成呼吸功能障碍，而肺功能完全正常，是无创呼吸机的绝对适应症。一般使用 S/T 模式。6.急性左心衰的紧急治疗通气模式 S/T, 备用呼吸频率： 18-20 次/分IPAP : 起始 14-16 CmH2O ，病情缓解，调整12-20 CmH2O EPAP : 起始 2-4 CmH2O ，病情缓解，调整 4-6 CmH2O 吸呼比： 40% ; 氧流量： 5-8升/分，起始可高达 10 升/分7.老年 COPD 康复期和急性肺水肿通气模式 ：COPD 康复期用 S ( 自主呼吸 ) 模式IPAP :EPAP :6-12 CmH2O;4-6 CmH2O o FiO2; 25-29%; o 1小时/天6 COPD 合并急性呼吸衰竭通气模式 ：S/T ，备用频率： 14-18 次 /分 IPAP : 起始 10 CmH2O ，渐增至15-20 CmH2O EPAP：0 CmH2O【副作用】腹胀、面部皮肤压疮或鼻黏膜损伤。常规留置胃管排气可减轻腹胀的发生。【注意事项】1.对以肺