第四节-原发性肝癌病人的护理

1、2021/8/1412021/8/142了解了解原发性肝癌原发性肝癌的常见的常见病因病因与发病机理与发病机理。熟悉熟悉原发性肝癌原发性肝癌的主要的主要临床表现临床表现，临床临床诊断要点诊断要点。熟悉熟悉原发性肝癌原发性肝癌的治疗要点的治疗要点。掌握掌握原发性肝癌原发性肝癌的主要护理诊断、的主要护理诊断、护理措施护理措施，并制，并制定护理计划定护理计划。熟悉熟悉原发性肝癌原发性肝癌的保健指导的保健指导。2021/8/143 概念：概念： 肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌较常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食管癌本病以本病以4049岁为多，男女发

2、病率之比为岁为多，男女发病率之比为25 1发生的癌肿我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。2021/8/1441、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌的促发因素 2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化4、其他因素：如遗传3、环境、化学及物理因素黄曲霉毒素B1藻类毒素华支睾吸虫感染化学因素和药物：有机磷农药、亚硝胺类等2021/8/145三、肝癌与肝硬化的关系三、肝癌与肝硬化的关系 肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中肝癌中50-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是

3、大结节型肝硬化，特别是大结节型肝硬化占占73.3% 2021/8/146四、病理四、病理 （一）大体形态分型：（一）大体形态分型： 块状型块状型：5cm, 10cm5cm, 10cm称巨块型，称巨块型，74%74% 2021/8/147四、病理四、病理（一）大体形态分型：（一）大体形态分型： 结节型结节型：单结节、多结节和融合结节：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2% 2021/8/148四、病理四、病理（一）大体形态分型：（一）大体形态分型： 弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个

4、癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和 3cm3cm2021/8/149四、病理四、病理（二）组织学类型：（二）组织学类型： 肝细胞癌肝细胞癌（HCCHCC） 90% 90% 胆管细胞癌胆管细胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕见：罕见 2021/8/1410四、病理四、病理v肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50% 50% 血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结肝门、主动脉旁、胰、脾和

5、锁骨上淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔2021/8/1411五、临床表现五、临床表现v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 v亚临床肝癌：亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发现。普查发现。 v自然病程：自然病程： 过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月2021/8/1412五、临床表现五、临床表现 v 肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间

6、歇性，多呈钝痛或胀痛常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛 v 消化道症状：消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等v 全身表现：全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。v 转移灶症状转移灶症状v 肝大：肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节v 黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。 v 肝硬化征象肝硬化征象 2021/8/1413

7、五、临床表现五、临床表现 2021/8/1414五、临床表现五、临床表现 1.肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡 2.上消化道出血：约15的病人因上消化道出血死亡 3.癌结节破裂出血：当约10病人因癌节结破裂死亡4、继发感染 2021/8/1415五、临床表现五、临床表现 I I期：期：无症状和体征（亚临床期）无症状和体征（亚临床期） Ia IbIa Ib II II期：期：介于介于I I期与期与IIIIII期之间期之间 IIa IIbIIa IIbIIIIII期：期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者 IIIa IIIbIIIa III

8、b2021/8/1416六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查v肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：）： 广泛用于普查（早于症状出现广泛用于普查（早于症状出现8-11月）、诊断、疗效月）、诊断、疗效判断、预测复发判断、预测复发 检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。 正常值：正常值： 20ug / L500ug/L持续持续 1月月 AFP200ug/L持续持续 8周周 AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎

9、瘤 2021/8/1417六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查2.r-GT及及 r-GT II：（+）率）率90%，特异性，特异性97.1%。 3.异常凝血酶原（异常凝血酶原（AP）：）：放免法，放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值。，对亚临床肝癌有早期诊断价值。 4. -L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+）率率70%以上。以上。 2021/8/1418六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查 CT 平扫平扫+增强增强 CT+血管造影血管造影 CTA（

10、CT-Angiography) CTAP（门静脉期（门静脉期CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于小于1cm小肝癌小肝癌 MRI 血管造影血管造影（DSA） 核素扫描核素扫描 单光子发射计算机断层仪单光子发射计算机断层仪(SPECT） 肝穿刺活检肝穿刺活检 剖腹探查剖腹探查 2021/8/1419七、临床诊断七、临床诊断v早期：早期：AFP+AFP+超声波超声波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，标记阳性，3535岁以上）的定期随访岁以上）的定期随访 v肝区痛、乏力、纳差、消瘦肝区痛、乏力、纳差、消瘦 v不明原因

11、肝区不适、原有肝病症状加重不明原因肝区不适、原有肝病症状加重 v肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。但已为晚期。 2021/8/1420八、治疗八、治疗v 手术治疗：手术治疗：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。良好，无明显黄疸腹水或远处转移；心肺和肾功能良好。 v 肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗（TAETAE） v 物理治疗：物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波无水酒精注射、冷冻、激光、微波 v 放射治疗放射治疗 v 导向治疗、化

12、疗、生物治疗、基因治疗导向治疗、化疗、生物治疗、基因治疗 v 生物和免疫治疗生物和免疫治疗v 中医治疗中医治疗v 并发症的治疗：并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。2021/8/1421八、治疗八、治疗Instillation chemotherapy灌注化疗灌注化疗Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治疗Radio-frequency ablation射频消融Alcohol injection2021/8/1422九、护理诊断九、护理诊断v主要护理诊断主要护理诊断 1.1.疼痛疼痛: :肝区痛

13、肝区痛 与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。 2.2.预感性悲哀：预感性悲哀：与病人知道疾病的预后有关与病人知道疾病的预后有关 其他护理诊断其他护理诊断 1.1.潜在并发症：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。破裂出血。 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关所致摄入量少有关 3.3.有感染的危险：有感染的危险：与放疗、化疗导致白细胞减少、与放疗、化疗导致白细胞减少、抵抗力低下有

14、关抵抗力低下有关2021/8/1423十、护理措施十、护理措施（一）疼痛（一）疼痛: :肝区痛肝区痛-护理措施1.1.病情观察：病情观察：部位、性质、规律性及伴随症状部位、性质、规律性及伴随症状 2.2.一般护理：一般护理： （1 1）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；）肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。肝功能失代偿期患者应卧床休息。 （2 2）饮食）饮食 v饮食以饮食以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪。 v有腹水患者，盐的摄入应在每日有腹水患者，盐的摄入应在每日 3-5g 3-5g；有肝昏迷；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要

15、暂时停止蛋白质的摄入，以糖先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主为主。2021/8/1424十、护理措施十、护理措施（一）疼痛（一）疼痛: :肝区痛肝区痛-护理措施3 3、对症护理、对症护理 v根据医嘱可给予镇痛措施根据医嘱可给予镇痛措施-自控镇痛（自控镇痛（PCAPCA） 4 4、用药护理、用药护理 5 5、心理护理、心理护理2021/8/1425十、护理措施十、护理措施自控镇痛自控镇痛(PCA)(PCA) ： v 病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量, ,能更方便、安能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度全、稳定地维持有效的血药浓度, ,

16、从而提供较满意的镇痛效从而提供较满意的镇痛效果。果。 v 用于用于: :术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。2021/8/1426十、护理措施十、护理措施（二）肝动脉栓塞化疗护理（二）肝动脉栓塞化疗护理v术后禁食术后禁食2-32-3天天。 v密切观察生命体征，穿刺后止血密切观察生命体征，穿刺后止血1515分钟分钟后加压包扎，后加压包扎，沙袋压迫沙袋压迫6 6小时小时，保持，保持穿刺侧肢体伸直穿刺侧肢体伸直2424小时小时，观察，观察有无局部出血有无局部出血。 v观察体温变化，高热病人注意降温处理观察体温变化，高热病人注意降温处理。 v多饮水，

17、促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损多饮水，促进造影剂的排泄，以免造影剂引起肾脏损害害。v术后及时排痰，预防肺部感染。术后及时排痰，预防肺部感染。 v术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。术后根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。 v准确记录出入量，及时补液。准确记录出入量，及时补液。2021/8/1427十、护理措施十、护理措施（三）（三）化疗药物毒性反应的观察化疗药物毒性反应的观察v局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍应定时复复查血象、肝肾功能查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理，经肌注灭吐灵对症处理，经肌注灭吐灵10

18、 mg10 mg后缓解。后缓解。v采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减采用化疗泵注射进行化疗，方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须于耐受，但必须严格无菌操作严格无菌操作，掌握注射技巧，以，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。免操作不当引起感染等而影响治疗。 2021/8/1428十一、保健指导十一、保健指导1. 1. 保持良好心情。正确指导患者生活规律，保持良好心情。正确指导患者生活规律，注意劳逸结合。注意劳逸结合。 2 2按时正确服药。避免感冒等各种感染的不按时正确服药。避免感冒等各种感染的不良刺激。良刺激。 3 3全面摄取营养，增强抵抗力全面摄取营养，增强抵抗力 4 4定期复诊。定期复诊。2021/8/1429十二、预后十二、预后v瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素预后的重要因素 v小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可达年存活率可达69.4% 69.4% v姑息性切除术姑息性切除术5 5年存活率年存活率12.5% 12.