继发性高血压鉴别诊断ppt课件

1、继发性高血压鉴别诊断Company Logo 2主要内容主要内容继发性高血压常见病因分类继发性高血压常见病因分类继发性高血压的常见临床表现继发性高血压的常见临床表现继发性高血压的病理和发病机制继发性高血压的病理和发病机制继发性高血压的临床诊断方法及治疗继发性高血压的临床诊断方法及治疗Company Logo 3高血压高血压v高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。多种危险因素相互作用的全身性疾病。v原发性高血压原发性高血压 继发性高血压继发性高血压95%5-10%Company

2、 Logo 4继发性高血压继发性高血压v定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。v临床意义：临床意义： 1. 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压；诊断原发性高血压需除外继发性高血压； 2. 2.如能祛除病因，可根治高血压；如能祛除病因，可根治高血压； 3. 3.明确病因，药物治疗有的放矢；明确病因，药物治疗有的放矢； 4.4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。若不能及时诊治，致残率、致死率极高。 Company Logo 5常常 见见 病病 因因 肾性高血压肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：内分泌性高血压：原发性醛固酮增多

3、症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病 v心血管病变：心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征严重贫血Company Logo 66作者、报告年份作者、报告年份 Gifford1969 Berglun等1976 Rudnich等1977 Danielson等1981 Siuclair等1987例数例数 N=4339 689 665 1000 3783 原发性高血压原发性高血压 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 5 4 5 2.4 5.6肾血管疾病肾血管疾病 4 1 0

4、.2 1.0 0.7主动脉缩窄主动脉缩窄 1 0.1 0.2 原发性醛固酮原发性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯兴综合征柯兴综合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 0.2 0.2 0.1口服避孕药口服避孕药 0.2 0.8 1.0各种病因高血压的诊断频率（各种病因高血压的诊断频率（%） Company Logo 7病理和发病机制病理和发病机制v肾性高血压主要发生于：肾性高血压主要发生于： 肾实质病变肾实质病变 肾动脉病变肾动脉病变v肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增

5、生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。缩和肾细小动脉狭窄。v肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。Company Logo 8肾实质性高血压病因肾实质性高血压病因v急性和慢性肾小球肾炎急性和慢性肾小球肾炎v慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎v多囊肾、马蹄肾、肾发育不良多囊肾、马蹄肾、肾发育不良v肾结核、肾结石、肾肿瘤肾结核、肾结石、肾肿瘤v结缔组织疾病所致肾脏病变结缔组织疾病所致肾脏病变v糖尿病肾病糖尿病肾病v肾淀粉样变肾淀粉样变v放射性肾炎放射性肾炎v创伤性肾损害创伤性肾损害v泌尿道阻塞所致肾脏病变泌尿道阻塞所致肾脏病变Company Logo 9肾血管性高

6、血压肾血管性高血压v各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍v动脉粥样硬化动脉粥样硬化v大动脉炎大动脉炎v纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良Company Logo 10肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧血管紧张素转张素转换酶换酶血管紧张素血管紧张素II刺刺激激分分泌泌醛醛固固酮酮醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子Company Logo 11病理和发病机

7、制病理和发病机制v内分泌性高血压内分泌性高血压 皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌ACTHACTH样物质刺激肾上腺皮质增生或发生肿瘤，造成肾上样物质刺激肾上腺皮质增生或发生肿瘤，造成肾上腺皮质激素分泌增多，钠水潴留。腺皮质激素分泌增多，钠水潴留。 嗜铬细胞瘤：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血压增高。嗜铬细胞瘤：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血压增高。 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮自主性分泌过多，导致钠水潴原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮自主性分泌过多，导致钠水潴留。留。Company Logo 12病理和发病机制病理和发

8、病机制v大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。v颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。v高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺氧有关。高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺氧有关。Company Logo 13病理和发病机制病理和发病机制v口服避孕药：长期服用雌激素可激活口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。而致血压增高，停药可逐渐恢复。Company Logo 14继发性高血压的特征继发性高血压的特征Company L

9、ogo 15筛筛 查查 对对 象象v中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者v症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者v降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差v急进性和恶性高血压患者急进性和恶性高血压患者Company Logo 16提示继发性高血压的病史及临床表现提示继发性高血压的病史及临床表现v高血压的病程、血压水平、治疗的反应：高血压的病程、血压水平、治疗的反应： 顽固性恶性高血压；顽固性恶性高血压； 突发高血压或原来控制良好的高血压恶化突发高血压或原来控制良好的高血压恶化v多囊肾的家族史多囊肾的家族史v肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全肾脏疾病

10、：血尿、蛋白尿、肾功能不全v服用药物：避孕药、激素等服用药物：避孕药、激素等v阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗v睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症Company Logo 17继发性高血压的临床表现线索继发性高血压的临床表现线索v阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生v低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症v向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症v浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压v血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大

11、动脉炎血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎Company Logo 18提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征vCushingCushing面容面容v腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）v胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）v股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）v甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）v主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）Company Logo 19实验室检查实验室检查v由简单到复杂，根据

12、临床线索依次进行由简单到复杂，根据临床线索依次进行 1.1.常规检查常规检查 血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声； 2.2.专业范畴检查：专业范畴检查： 血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平 主动脉和肾动脉主动脉和肾动脉CTACTA或或MRAMRA、肾和肾上腺、肾和肾上腺CTCT或或MRIMRI，睡眠呼吸监测。，睡眠呼吸监测。 Company Logo 20肾实质性高血压肾实质性高血压很常见很常见诊断线索：诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白

13、持续阳性尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞镜下可见管型和红细胞肾功能不全肾功能不全Company Logo 21肾实质性高血压肾实质性高血压v原发性高血压伴肾脏损害的原发性高血压伴肾脏损害的鉴别鉴别原发性高血压伴肾脏损害原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色红润面色苍白（合并贫血）面色苍白（合并贫血）血压较容易控

14、制血压较容易控制血压高且难以控制血压高且难以控制Company Logo 22肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：v多发性大动脉炎多发性大动脉炎v肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良v动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：v肾动脉狭窄导致肾脏缺血，肾动脉狭窄导致肾脏缺血，v 激活激活RAASRAASCompany Logo 23肾血管性高血压的临床特征肾血管性高血压的临床特征Company Logo 24肾血管性高血压肾血管性高血压 诊断线索：诊断线索：v临床表现为迅速进展或突然加重的高血

15、压应疑临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑 及本病及本病v多有舒张压中、重度升高多有舒张压中、重度升高v上腹部或背部肋脊角可闻及杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音v静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断v肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断Company Logo 25肾血管性高血压肾血管性高血压 治疗：治疗：v 经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术v 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除v 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者

16、禁用ACEIACEI或或ARBARBCompany Logo 26原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致Company Logo 27原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1% v现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的

17、发病率vMosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占报道：原醛伴有低血钾的病人只占16%v近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525%v有一组文献报道：有一组文献报道：2140 例未选择的高血压病人中，原醛占例未选择的高血压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)Company Logo 28原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v仅少部分原醛患者伴低血钾仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) v多见于严重病例多见于严重病例v50%肾上腺腺瘤患者及肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者特发性肾上腺增生患者 血钾血钾 160

18、-179/100-109mm Hg)(8%), 3级级 (180/110 mm Hg)(13%), 或或 顽固顽固性高血压性高血压(17-23%);v高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症;v高血压合并肾上腺偶发瘤高血压合并肾上腺偶发瘤(2%);v高血压具有早发性高血压家族史高血压具有早发性高血压家族史 或年轻时即发生脑血管事件或年轻时即发生脑血管事件 (30ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70% ARR3070% ARR30为阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70% 70% ARR30ARR30为

19、阳性，敏感性约为阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70%70%Company Logo 31操作流程操作流程v检查前准备：检查前准备：停用明显影响停用明显影响ARR的药物的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草、排钾利尿药、甘草提取物、烟草如有必要，可进一步停用影响如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物的其他药物2周：周： 受体阻滞剂、受体阻滞剂、NSAID、中枢性、中枢性受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂通道拮抗剂可使用维拉帕米、可使用维拉

20、帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压 纠正低血钾，不限制钠摄入纠正低血钾，不限制钠摄入停用口服避孕药停用口服避孕药Company Logo 32操作流程操作流程v采血条件：采血条件：v 6am 起床排空膀胱起床排空膀胱v 6am-8am 站立或坐或行走站立或坐或行走v 保持坐位保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素抽血查醛固酮及肾素v 小心采血，避免溶血小心采血，避免溶血v 室温下保存，迅速送检，优先处理。低室温下保存，迅速送检，优先处理。低 温保存将提高肾素活性温保存将提高肾素活性 Company Logo 33原发性醛固酮增多症的分

21、型原发性醛固酮增多症的分型v原醛时原醛时CT可能的表现可能的表现v双肾上腺正常双肾上腺正常v单侧大腺瘤单侧大腺瘤 (1 cm),v单侧肾上腺单支增粗单侧肾上腺单支增粗, v单侧微腺瘤单侧微腺瘤 (1 cm),v双侧大腺瘤或微腺瘤双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在或两者同时存在)Company Logo 34不同类型原醛的常见不同类型原醛的常见CT表现表现v醛固酮腺瘤：低密度结节醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径通常直径 4 cm ，偶而直径较小，偶而直径较小Company Logo 35治疗治疗v单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除 v如患者不

22、能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂Company Logo 36围手术期注意事项：围手术期注意事项：v术前处理术前处理 :纠正高血压和低钾血症纠正高血压和低钾血症v术后处理术后处理 :术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性术后第术后第1天停止补钾天停止补钾 停用安体舒通，如需要减少降压药的用量停用安体舒通，如需要减少降压药的用量Company Logo 37药物治疗药物治疗v不能手术患者给予药物治疗不能手术患者给予药物治疗v从长期考虑从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的

23、成本效益原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比比v双侧肾上腺增生者建议药物治疗：双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂：盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮螺内酯或依普利酮 Company Logo 38用药剂量及注意事项：用药剂量及注意事项：v安体舒通起始剂量安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. v逐渐达到最大有效剂量，逐渐达到最大有效剂量， 最大量最大量 100 mg /天天. v依普利酮起始剂量依普利酮起始剂量 25 mg qd或或bid. v如患者患慢性肾脏疾病如患者患慢性肾脏疾病 III 期期(GFR VMA正常值正常值5

24、 544mol/d(144mol/d(18mg/d)8mg/d)v2424小时尿儿茶酚胺测定：反映小时尿儿茶酚胺测定：反映CACA释放量释放量 正常值为正常值为131342g/24h42g/24h 超过正常值超过正常值2 2倍以上有诊断意义倍以上有诊断意义Company Logo 45定性诊断定性诊断v血浆游离血浆游离MNS测定：包括甲基福林（测定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（）和甲基去甲福林（NMN），敏感性），敏感性97-99%，特异性，特异性82-96%，适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤，适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

25、，假阴性率仅副神经节瘤，假阴性率仅1.4%。v尿分馏的尿分馏的MNS（甲氧基肾上腺素类物质）：须经硫酸盐的解离步骤后检测，故不能区（甲氧基肾上腺素类物质）：须经硫酸盐的解离步骤后检测，故不能区分结合型和游离型，为二者之和，但可区分甲基福林（分结合型和游离型，为二者之和，但可区分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特异性）和甲基去甲福林，特异性98%，敏感性略低，约，敏感性略低，约69%，适于低危病人的筛查。，适于低危病人的筛查。Company Logo 46v肾上腺肾上腺B B 超：肿瘤超：肿瘤1cm1cm者，检出阳性率较高者，检出阳性率较高v肾上腺肾上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位肿瘤可定位vMRIMRI：可检出：可检出 1 12cm2cm肾上腺肿瘤肾上腺肿瘤, ,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶