胃镜操作和病变观察探讨

1、 胃镜操作和病变观察探讨 何玉兰 李智 自贡市第一人民医院 643000 胃镜检查操作是一项技巧性、侵入性操作，对于初学者来说有一定的难度，对操作技巧和观察方法不知所措，学习进度慢，操作时间长，病人反应大。为了初学者能尽早熟练操作和观察方法，特写此文，以作个人参考使用。1.心理干预：有些病人因为畏惧而不愿意接受胃镜检查而延误诊治1.应做好解释工作，讲解检查的必要性，配合要点，向患者说明使用胃镜诊断和治疗是消化内科最重要的诊疗手段之一，是其他检查不可替代的，已经成为诊治消化系统疾病的常用方法2，这点对初学者和病人都很重要。2.操作方法2.1操作要点2. 1.1握持胃镜：左手持胃镜的操作部使镜身成

2、直立状态，以虎口及腕部撑住胃镜，无名指及小指握持操作部，拇指调节大小旋钮，食指控制吸引和冻结键，中指调节送气送水阀；右手握持镜身在20cm左右处，可以不用换右手位置就使镜子进入食管。握持过短会导致胃镜刚入食管，右手已抵住口垫，不得不倒手持镜，就会使刚刚进入食管的镜子退出。进食管以后右手握持镜身位置以距门齿15-20cm为宜，待右手接近口垫时再倒持镜身15-20cm ，握持手柄的左手上举使镜身稍抬高于上口角。 2.1.2从咽部到食管 ：胃镜前端需略向“上”弯曲15度左右，以保持进镜时与舌部角度一致。进入时亦需适当调整“上，下”角度钮，保持从腔中进入咽部，观察咽喉部有无肿瘤，从左侧梨状隐窝旁的楔状

3、结节的背侧间隙开始向中央顺时针方向旋转（左手操作手柄顺时针旋转，旋转前轻轻调大旋钮向下）并充气轻轻插入；如从右侧插入，则从右侧梨状隐窝旁的楔状结节的背侧间隙开始向中央稍左旋并充气即可插入。胃镜通过咽部时不可用力过度，如病人由于紧张可教会病人放松，平静呼吸并作吞咽动作，操作者此时抬高左手，待咽部张开时右手顺势插入。如视野见灰白的环状结构，病人出现呛咳，则是进入气管，应立即退镜。进入食管后嘱患者平静而缓慢呼吸，切忌吞咽，一直到检查结束。2.1.3通过食管：进食管后调旋钮角度宜小防止镜端触及食管壁而致恶心、呕吐反射以免影响观察。边适当充气边缓慢且循腔轻柔进镜， 注意有无食管静脉曲张（如有则不能在食管

4、吸引分泌物）。通过食道时因不断充气原因，视野略显模糊不清，易使平坦型食管癌，食管溃疡等病变遗漏。故细致观察食道病变可待退镜时（如有异物史、吞咽梗阻史，一定要看清后进镜）。另外，尤其是食道入口和食道最上段，在进镜时处于滑进状态，经常会有一瞬间我们无法看到明确的腔。故退镜时尤其要注意。2.1.4进胃腔：越过食管通过贲门，即进入胃腔，胃体上部可见一条弧形粘膜皱襞，是胃体、底分界标志。适量注气根据大弯的纵行皱襞走行寻找腔隙前进，即可顺利到达幽门。找腔时易遇到视野发红的情况，这时不应一味调角度钮，更不能盲进，否则不但效果不佳且易损伤粘膜，病人恶心呕吐反应也重，可以适当退镜或停止进镜并充气，观察整体位置及

5、方向，以退为进，就易找到腔了。进胃腔过程中，因胃粘膜皱襞多，未充分展平，加上充气致视野略显模糊，易遮盖病变，故细致观察可待退镜时。在胃腔里不要过多充气，否则过幽门较困难。2.1.5过幽门：到达幽门附近时对准幽门注气或等蠕动波过后幽门开放时将幽门放在视野正中而送入胃镜，尽量减少镜端触及胃窦以免刺激病人恶心、呕吐不适感。初学者由于胃腔充气过多进幽门较困难并且觉得镜子短了不够长，造成此现象是因为胃腔充气过多使镜子贴着胃大弯前进的原因。故进镜时胃腔充气不能过多，以能看到腔就可以了，使镜子贴着胃小弯前进就容易进球部了（如钩状胃实在不易过幽门时可让病人平卧，头部位置不变即左侧卧）。并且如胃腔、球部有溃疡，

6、充气过多易致穿孔）。过幽门时病人往往恶心、呕吐明显，可教病人平静呼吸3。2.1.6进入十二指肠球部：刚进入十二指肠球部时有时表现为视野发红，这时可适当注气并少许退镜，但不要退太多以免退出幽门，此时镜子很易滑出球部（可以调大旋钮向下略钩住幽门，待蠕动、呼吸平稳后再观察球部四壁），这时不要盲目翻越降段，以免损伤病人。3.观察要点3.1观察球部：因球部溃疡好发于距幽门0.5cm部位，故观察球部时镜身不宜进入球腔太多，以稍越出幽门口为宜，以免留盲区。如球腔内有胆汁或粘液等分泌物可先吸出再观察以免掩盖溃疡等病变。在进降段之前先观察球部四壁并照相，不必教条地遵循退镜时再观察的方法。（进入球部先观察球部四壁

7、后再进降段有如下好处：进入球部边充气边观察，有利于十二指肠腔充盈气体，便于循腔进入降段，以免盲目翻越造成粘膜损伤甚至穿孔，且充气后再循腔翻越降段病人恶心反应反而更轻；其次，如在球部发现溃疡，则不要勉强进入降段，也不要过多充气，否则易发生穿孔，可治疗后复查时观察降段）。观察球部四壁，看清十二指肠上角后，腔一般在视野的右上方，向右充分旋转镜身但不要太过，调节角钮向右及大旋钮向上，并稍进镜（一定要无阻力）即可进入十二指肠降段了，胃镜在胃内取直镜身就会自动进入降部远端，依次观察十二指肠乳头、降段四壁、十二指肠降段口。3.2 幽门口的观察：胃镜退出十二指肠球部后应适当充气，便于观察胃子的每个部位。胃镜进

8、出幽门口时注意观察幽门口的溃疡。进出十二指肠球部过幽门口时速度过快易漏诊。特别是较细微的幽门口变形时应将镜端停留在幽门口仔细观察。3.3胃窦的观察：全面观察四个壁，尤其是胃窦部靠近胃角处的粘膜皱襞内易藏匿病变，在反转看胃角之前应仔细观察。另外，胃窦和胃体交界处也应注意。3.4胃角的观察：边退镜边观察完胃窦部后见到胃角切迹时调大旋钮看胃角，如看胃角时视野中呈现一片红或距离过近时影响观察，此时在反转的基础上适当进镜即可见到胃角。视野停留在胃角上并适当轻柔摆动镜身以观察胃角靠近前后壁处和胃角靠体、窦两侧“陡坡”上有无病变。如观察胃角时粘膜皱襞未展平则易遗漏病变，则应注气将胃角粘膜展平观察。如胃蠕动频

9、繁时也易遗漏病变，则应观察蠕动过程中胃角（特别是胃角靠近体、窦两侧“陡坡”上的病变在蠕动过程往往能清晰呈现在视野中）。3.5胃体腔、胃底、贲门下口的观察：观察胃角后，视野中胃角呈1-7点位置时候就可以调大旋钮角度达180度（U形反转）并右旋胃镜镜身转向胃体腔，循腔向上提拉胃镜，观察胃体四壁、胃底和贲门，此时屏幕上能看到镜身（如胃腔暴露不好则不要向上提拉胃镜，应停止操作，充气并轻轻旋转镜身，胃腔就会显露了，病人恶心反应也小。切忌视野不清又过分向上提拉，以免处于U形反转的胃镜嵌顿于食管）。 胃底的观察即要远距离全面观察也要近距离观察。因胃底面积比较宽广，往往需要由远及近旋转全面观察。观察完贲门口下

10、方四周及胃底的病变后保持反转状态，将镜身往胃体腔进入一段（34cm）并左右旋转镜身90 度，以观察胃底四壁和反转时被镜身遮挡部位的小弯侧病变（从正面看很不易发现），此处往往是溃疡和肿瘤好发部位；继续反转状态下进镜并左右旋转镜身至胃角处，使整个胃体腔在回旋过程中面面观，然后从胃窦处边退镜边正面观察（因进镜时主要是找腔进镜, 对胃窦腔四个方位及窦、体交接不易全部显露 ；退镜时照幽门口图片后接着看胃角、大反转看胃体、底、贲门下口）；那么，要看清胃窦及窦体交接处（尤其是胃角对侧面的窦体交接处）只好待退镜时了。胃体大弯侧因粘膜皱襞丰富，应适当充气使粘膜皱襞之间分开看清楚就可以了，防止皱襞之间藏匿病变。但

11、没必要完全展平胃体大弯侧粘膜皱襞，否则患者会因过度充气而恶心、呕吐等不适。当胃体腔内有胃内容物滞留时，可将胃内容物吸尽再观察或改变病人体位（俯卧头偏一侧）来观察被胃内容物遮挡的病变。3.6正面观察胃底、胃底体交界处的病变:退镜致底体交界时轻轻地边旋转镜身一边调旋钮，就可以看清胃底体交界处及胃底体交界处的胃体前后壁病变。继续适当“UP”调大旋钮，将胃镜旋转进胃底腔，边旋转镜身边调旋钮角度，就可以正面看清这些部位的病变了（这些部位的病变在U形反转时不能完全暴露）.3.7观察贲门口及齿状线:看完胃体腔后不要急于抽尽胃腔内气体，可将胃镜边退回食管边观察贲门口及齿状线,因为此时胃腔内和食道内有气体，贲门

12、口处于开放状态，贲门口四壁才能充分暴露.（进镜时因食道和胃腔内气体较少，贲门处于闭合状，镜子几乎是滑进，未能看清贲门四壁）。观察完贲门口及齿状线后进镜入胃窦、体腔抽尽气体以减少病人饱胀感 ，减少胃壁张力，防止溃疡穿孔，防止取活检后出血（胃充盈状态下粘膜表面静脉常常明显，抽气后静脉立刻塌陷）。3.8 食道的观察：因进镜时不断充气，视野略显模糊，故食道的早期平坦型癌等病变在退镜时要特别注意。现在无吞咽梗阻的早中期平坦型癌越来越受到胃镜医生的重视，使食道病变在进进退退镜子的过程中越来越早被发现。食道如在收缩，一定要等食道舒张开看清后退镜，防止早期病变或竖条状溃疡性癌病变被漏诊。 对于食道上段和入口部

13、位的病变，因进镜过程中基本上是处于快速滑进状态，加上充气原因，很易漏诊。故退出食道时要慢，且将视野停留在第一狭窄处并送气使之开放便于观察（此时要注意保持镜身平稳，勿摆动手柄，操作医生右手握持镜身以接近口垫为宜，动作慢而轻柔，以减少病人恶心反应；同时教病人平静呼吸，勿摆动头部）。3.9咽喉部肿瘤：胃镜下发现咽喉部肿瘤已越来越受到胃镜医生的重视。可在进镜或退镜时观察。如进镜时盲插胃镜易损伤瘤体组织导致大出血甚至窒息。进镜时，最好看清整个咽喉部再进镜。退镜时可将视野停留于舌背上观察。动作要轻柔以减少咽部不适。 4.探讨：找到一处病变不应满足而放弃继续寻找其他病灶，以免遗漏他处病变。胃体大弯应适当注气

14、，撑开皱襞，以免遗漏皱襞内的病变。贲门处病变要反转法全周观察下方，退镜时正面观察全周，且退出要慢。 食道病变观察时尤其注重退镜时观察，不要过于自信进镜时看清楚了的，特别是食道上段和入口。 十二指肠球部观察时进镜不宜过多，以越过幽门口为宜。四壁都要看清。尤其注意6点钟和3点钟位置，往往易遗漏病变。 尽量将胃内气体抽尽，以免胃镜后胃壁持续高张力造成溃疡自发穿孔或活检后出血不止。（为防止抽液抽气时送气送水孔堵塞，可在吸引时按下送气送水阀防分泌物进入送气送水孔，并且送气送水阀要比吸引阀先按下后放开）。胃镜检查过程中如充气过少，则镜端反而易触及胃壁造成病人恶心、呕吐等不适感。故充气要适量。 易漏诊的部位

15、：十二指肠降段口病变、十二指肠球部6点和3点方向溃疡、幽门口病变、胃窦靠近胃角部位粘膜皱襞内（胃角切迹边缘粘膜皱襞内）病变、胃窦体交界处病变、胃底体交界处病变、胃体上部弧形粘膜皱襞（需正反面观察，U形反转时靠近胃底侧病变不易发现）、小弯侧病变、贲门口病变、食道入口和上段病变、咽喉部肿瘤。 减少病人恶心呕吐的要点：充分咽喉部麻醉；操作动作要轻柔，镜端尽量少碰及腔壁。不要盲进，尽量循腔进镜；握持手柄的左手尽量上举，将镜身打直，以免镜身在咽部组织上摆动 。右手每次握持镜身以距门齿20cm左右为宜，频繁换手使镜子晃动大病人反应重。胃腔充气要适量，过少充气则镜端易触壁造成恶心。如病人过于紧张，则暂停操作，让病人做深呼吸。在屏幕上幽门口处于“