事故致因系统分析

1、事故致因系统分析学习导航通过学习本课程，你将能够: 了解人类认知事故致因的发展脉络；掌握事故致因理论的实际应用；明 白事故人因失误主体逻辑关系；学会对事故致因系统进行系统分析。事故致因系统分析一、事故从何而來1.人类认知事故致因的发展脉络口从人类有生产活动以來，一直在和事故进行着不懈斗争。古代一一宿命论对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。古代人的力量比较薄弱，无法应对夭灾人祸，便把事故归结为上帝的安排。因此，古 人对事故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为自己运气不好。近代一一经验论随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。近代人开始认识到口己的能力，并试图分析和研究事

2、故，但基本都是在已经发生的事 故的基础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。所以，这一时期对事故的研究是 孤立型的，忽略了事故中各种因素的联系。现代一一系统论发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。系统就是两个或者两个以上相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的 整体。现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而 是把所有因素结合起來，看其相互之间的关系。不可否认的是，直到今夭，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。【案例】河南洛阳特大火灾事故原因分析河南洛阳的东都商厦建于1988年，1990年12月4日开业。这个商厦是6层建筑，地 上4层，地下2层

3、。地下主要经营家具，地上1层是白货家电，2层是床上用品，3层是 服装，4层是东都商厦办公区和一个娱乐城。2000年12月底，企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况下，擅 口决定装修，并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下1层大厅中间通往地下2层的 楼梯通道，钢板上有一个透气的方孔。王某在作业过程中没有采取任何防护措施，导致焊 接的火花溅到地下1层和地下2层，引起了这两层楼的火灾。看到起火，工作人员试图用消防拴的水喷灭火，结果亳无作用，便扔下没水的消防栓 跑了，既没有报警，也没有通知其他人。楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾, 也赶紧逃离了现场，同样没有报警，也没有通知4

4、层娱乐城的人员。火势迅速蔓延，各种 各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，其中的300多人大部分 都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。从案例來看，这三个因素 都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的。之所以造成惨剧的发生，深层次的原因是 娱乐城没有经过有关审批手续，而II在运营中超员纳客。这都充分说明商厦的管理存在严 重问题。2.事故的引发因素事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因乂包括物的因素和人的因 素两种，如图1所示。图1事故的引发因素示意图在河南洛阳东都商厦的案例中，焊接的火花、木材、漏孔的钢板

5、等都是物的原因，焊 工是人的因素，间接原因是管理不善。槪括来说，发生事故的原因主要包括以下因素：第一，技术和设计上有缺陷：第二， 教育培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；第 五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不力：第七，其他非直接原因。物的不安全状态因素物的不安全状态，就是能导致事故发生的物质条件。从物的因素看，当物处F不安全 状态时，就容易发生事故。物的不安全状态因素主要包括十一种：第一，设备防护不当；第二，设备本身缺陷;第三，危险的机器或设备操作程序：第四，不安全的储存或运输：第五，照明不当 或通风不当；第六，建筑物未依法规规定设计：第七

6、，原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害；第八，溶剂、化学物品、含毒性物 质危害：第九，爆炸性、发火性等物质危害；第十，辐射、高低温、噪音、振动等危害; 第十一，坠落、崩塌等危险场所。人的不安全行为因素人的不安全行为是能够造成事故的人为错误。人的不安全行为因素主要包括十二种: 第一，不使用安全服和个人保护设备；第二，使用不安全设备或不安全地使用设备：第 三，在悬吊重物下釆取了不安全位置；第四，不正确拉吊物体；第五，除去安全设施： 第六，不适当的负重：第七，修理操作中的设备：第八，开玩笑、争吵和恶作剧：第 九，人际关系不融洽：第十，心神不宁：第十一，工作压力过大，力不从心：第十二，没有职业安全感。二

7、、事故致因理论的实际应用1.轨迹交义论在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动 轨迹交叉，就会造成事故。造成事故的三个因素事故的发生往往是三个因素造成的：第一，人的不安全行为：第二，物的不安全状 态：第三，管理因素（空间和时间的调度）。换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态在同一时间、同一地点同时发生， 就将出现事故，这叫做轨迹交叉论。在导致事故发生的三个因素中，人的不安全行为和物的不安全状态是直接原因，管理 因素是间接原因，是时空的调度。如果两个直接原因不同时、同地发生，事故就不会出现, 而一旦同时同地发生，就是管理上或者时空调度出现了严重问题。图2轨

8、迹交义模型从图2可以清楚地看到，一些基础性原因或社会性因素导致了一些间接原因或隐患。 比如，人的行为差错和物的隐患（钢板上有孔洞），导致物的不安全状态和人的不安全行 为，两点在同一时间、同一空间发生，就出现了事故。人的行为和物的状态的四种组合既然是同一时间、同一地点、同时发生，人的行为和物的状态就有了四种组合：第 一种，人的行为和物的状态都安全，事故状态是不发生，即没有事故；第二种，人的行 为安全、物的状态不安全，事故状态也是不发生：第三种，人的行为不安全、物的状态 安全，事故状态也是不发生；第四种，人的行为不安全、物的状态不安全，事故发生。轨迹交义论指出，要让事故不发生，最好是人的行为和物的

9、状态都安全。如果这一点 暂时做不到，就应先做到其中一个安全。比如，当人的行为不安全时，应确保物的状态安 全，即本质安全型设备加上提前制动设备，或者在发生事故后减小事故设备，如汽车上的 安全带和气囊。物的安全状态是相对的，不能说什么情况之下物的状态是绝对安全。例如，开汽车时, 如果汽车保养得很好，基本不会出现问题，但也会出现爆胎等事故，为了避免爆胎的出现, 人的行为安全就要求科学驾驶，不要超速，高温天气不要跑太远等。【案例】安全关乎生命某施工工地的两名架子工在68. 6米的标高处用悬吊脚手架进行搭装工作，一个系着 安全带，一个没系。他们站在脚手架的下横挡管上，准备拧紧外边的加强立柱夹头，但是 由

10、于挡杆的一个夹头螺丝没有拧紧，人往上一站，横杆就脱落了，两个人全都下坠。结果, 没系安全带的人坠落到31. 6米处，因碰到一根水平斜撑横梁而死亡，系着安全带的人则 悬挂在空中亳无损伤。当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时，安全事故就会发生。要避免事故， 首先要确保人的安全行为，因为人的安全行为是可以主动控制的。2.因果连锁理论工业伤害事故是由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。如 链式反应的结果。代表性理论是海因里希事故因果连锁论和博徳的管理失误连锁论。海因里希的事故因果连锁论因果连锁是指原因和结果是连锁出现的，不是一个原因就出一个结果，而是一个原因 导致第一个结果，第一个结果导致第二个结果，就好像多米诺骨牌一样最终引发事故出现。博徳的管理失误因果连锁论博徳管理失误因果连锁模型的示意图，如图3所示。图3博德管理失误因果连锁模型博徳管理失误的因果连锁模型画了五块，就像多米诺骨牌，其中前三块是直接原因： 第一，管理。它导致的问题叫做控制不足。控制不足经常反映的是计划、标准、要求不当。 例如，施