《非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议》-高血压部分

1、非双氢吡啶CCB临床应用中国专家建议高血压部分2014年WHO慢病报告显示：全球高血压流行态势严峻男性女性2014年WHO慢病报告显示，对于全球年龄18岁成年人中，高血压的患病率为22%2014年WHO慢病报告中国高血压流行现状更为严重：最新流行病学显示，高血压患病率高达29.6%Wang J, et al. Am J Hypertens. 2014;27(11):1355-61.高血压患病率（%）该调查通过多阶段、分层抽样的方法，获取来自中国18岁以上一般人群的最具代表性的样本，旨在调查中国高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制达标率现状全国共50171人参与调研，高血压总体患病率为29.6%

2、，男性患病率高于女性高血压定义为收缩压140mmHg，或舒张压90mmHg，或自述过去2周内曾服用降压药物全球疾病负担报告显示：高血压是心脑血管疾病的首要因素不同的颜色代表不同的疾病心脑血管疾病其他NCD癌症伤残调整生命年高血压抽烟酒精摄入空气污染水果摄入过少高体重指数空腹血糖过高危险因素Lim SS, et al. Lancet. 2012;380(9859):2224-60.NCD:慢性非传染性疾病 全球疾病负担研究的系列报告，对67种危险因素引起的疾病负担进行了比较 结果发现，高血压位列首位，其次是抽烟中国高血压人群疾病负担报告同样显示：高血压是中国心脑血管疾病首要危险因素2010年中国

3、高血压人群疾病负担显示：高血压导致的死亡占全部死亡的24.6%，占慢性病死亡的29.1%，占所有心血管病死亡的64.0%在所有心血管病死亡中，87.3%的高血压心脏病死亡、70.8%的卒中死亡、54.3%的缺血性心脏病死亡和41.2%的其他心血管病死亡均归因于高血压刘明波, 等. 中华流行病学杂志. 2014;35(6):680-3.所有心血管病死亡高血压心脏病死亡卒中死亡缺血性心脏病死亡其他心脏病死亡中国高血压人群疾病负担报告显示：我国因高血压死亡人数巨大2010年中国高血压人群疾病负担显示： 2010 年我国因高血压死亡共计204.3（其中男性115.4，女性88.9）万人；心血管病死亡2

4、00.7 万人，慢性肾病死亡3.5 万人刘明波, 等. 中华流行病学杂志. 2014;35(6):680-3.中国心血管病报告2013指出：高血压患者的控制率尚不到三分之一高血压知晓率、治疗率及控制率总体虽呈上升趋势，但在治疗者中的达标率仅不到三分之一中国心血管病报告2013中国高血压指南指出：药物干预是高血压患者重要的治疗措施对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生中国高血压防治指南2010权威高血压指南一致强调：CCBs是高血压患者的一线用药指南建议包

5、括CCBs在内的五大类降压药物均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. 中国高血压防治指南2010James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.2013年ESH/ESC高血压治疗指南2014美国成人高血压管理指南（JNC 8）中国高血压防治指南2010作为CCBs中重要一类：非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议隆重发布注：以下简称建议非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应

6、用的专家建议建议主要内容1NDHP-CCBs在高血压中的循证证据2权威指南推荐NDHP-CCBs在高血压中的应用3建议对NDHP-CCBs在高血压中应用推荐NDHP-CCBs在高血压患者中得到广泛应用源于其独特的心血管药理学作用1.抑制平滑肌细胞Ca2+内流冠脉血管末梢血管2.抑制心肌细胞Ca2+内流末梢血管扩张末梢血管扩张抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量抑制Ca2+内流高血压心绞痛负性频率负性传导作用3.抑制窦房结、房室结心律失常非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议1968年1974年1989年1999年NORDILSTUDY2002年DILTAZIM合心爽地尔硫作为NDHP-CCB

7、s历史悠久地尔硫实验室研究Herbesser 日本上市Herbesser- Injection 日本上市合贝爽90缓释胶囊中国上市北欧（10881例）合贝爽研究发表NSOCH2CH2N(CH3)2OCH3OHHOMe地尔硫（合贝爽）NDHP-CCBs治疗高血压的循证证据有哪些呢？ 降压疗效 降压同时降心率 对肾脏等靶器官的保护作用 长期治疗预后研究血压，mmHg收缩压舒张压第一次随访第二次随访第二次随访第一次随访10.9P0.0001 vs 基线该研究为4期大样本临床研究，纳入139965例高血压患者服用地尔硫缓释剂30天后，平均血压下降15.5/9.2mmHg大样本临床研

8、究显示，地尔硫降压疗效确切Glasser SP. Adv Ther. 2006 Mar-Apr;23(2):284-94.降压疗效START研究进一步证实：地尔硫对于高血压患者有效且安全研究目的START研究旨在评估在高血压患者中使用更高剂量地尔硫缓释制剂的有效性和安全性，同时评估其降低心率的作用方法结果入选3082例II级及以上高血压患者，逐渐滴定至360mg/d。结果显示，6个月后平均舒张压下降22- 33mmHg，无1例患者出现房室传导阻滞及心动过缓研究结论 证实了既往临床试验已证明的地尔硫的有效性和安全性Neutel JM, et al. Clin Ther. 1997 Nov-Dec

9、;19(6):1379-93.地尔硫缓释剂：24小时平稳控制血压M. Ikeda, et al. Med. Congult. New Remed.1989;26:1535.原发性轻、中度高血压患者21例，每日1次地尔硫缓释胶囊治疗2周，24小时内血压变化较观察期明显下降快心率和心血管事件关系密切心率心率心血管事件 ？钙通道抑制药物并发症微蛋白尿血管重建 心肌肥大缺血 氧耗量 舒张期 冠脉灌注动脉粥样硬化心动过速性心肌病氧需求血管功能血管舒张慢性心衰氧化应激斑块稳定性动脉僵硬度Elevated heart rate and atherosclerosis: pathophysiology and

10、 clinical outcomes. Available at: http:/ L,2010133647-7087天持续(基线+治疗后)快RHR(80次/分)患者的全因死亡和CV死亡风险均高于持续低心率(80次/分)患者OkinPM,2010291904.8年治疗中RHR每增加10次/分，CV死亡风险增加16%，全因死亡风险增加25%Julius S,20123151935年血压控制的患者中，治疗中RHR位于最高五分位患者的终点事件发生率较其他四个五分位的患者高53%注：RHR=静息心率快心率：心跳数超过每分钟100次1.Paul L, et al. Hypertension 2010;55

11、:567-74.2.Okin PM, et al. Eur Heart J. 2010;31:2271-79. 3.Julius S, et al. Am J Cardiol. 2012;109:685-92. “虽然心动过速被认为是慢性心衰和其他心脏疾病的不良征兆，但是在高血压患者存在的心率加快并未受到应有的重视”Stevo Julius M.D., Sc.D.美国密执安大学内科学/ 生理学教授AHA高血压研究理事会授予终生成就奖国际高血压联盟为表彰其贡献设立Stevo Julius高血压研究杰出奖维拉帕米降低血压和心率，患者双重获益Nazzaro P, et al. Eur Heart J

12、. 1995 Sep;16(9):1277-84.该研究比较了维拉帕米缓释片和氨氯地平患者分别治疗一个月后，两组血压均明显下降，但维拉帕米组的心率较用药前明显降低，而氨氯地平组心率则上升地尔硫缓释剂降压及降心率作用显著优于雷米普利随机、双盲、多中心、平行组、剂量滴定研究：轻中度高血压患者接受地尔硫缓释制剂(240540mg/d)或雷米普利(520mg/d)治疗10周结果显示，地尔硫缓释制剂降低血压及心率作用显著优于雷米普利White WB, et al. Am Heart J. 2004;148:628-34.地尔硫缓释剂(n=128)地尔硫缓释剂降低过快心率作用可使患者更多获益随机、双盲、多

13、中心、平行组、剂量滴定研究：轻中度高血压患者接受地尔硫缓释剂(360540mg/d)或氨氯地平(510mg/d)治疗12周结果显示，地尔硫缓释剂降低心率作用显著优于氨氯地平Wright JT Jr, et al. Am J Hypertens. 2004 ;17:734-42.地尔硫缓释剂(n=129)地尔硫缓释剂：降压同时心率轻度减慢M. Ikeda, et al. Med. Congult. New Remed.1989;26:1535.原发性轻、中度高血压患者21例，每日1次地尔硫缓释胶囊治疗2周，24小时内血压变化较观察期明显下降，降压同时心率轻度减慢地尔硫联合ACEI较单用ACEI组

14、蛋白尿显著减少研究显示高血压合并II型糖尿病伴持续微量蛋白尿的患者中，ACEI的基础上加用地尔硫较单用ACEI组蛋白尿排泄显著减少（分别为74mg/24h和164mg/24h, P0.05），可延缓CKD进展尿蛋白排泄（mg/24h）卡托普利卡托普利/地尔硫靶器官保护Prez-Maraver M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Oct;70(1):13-9. NDHP-CCBs具靶器官保护作用 地尔硫同等程度扩张肾脏入球小动脉和出球小动脉，降低肾小球毛细血管内压 地尔硫和维拉帕米能够减少蛋白尿，其机制可能改善肾小球对白蛋白的选择通透性，而更可能与降低

15、肾脏灌注压有关非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议大规模临床研究显示NDHP-CCB改善高血压患者长期预后研究病例数时间(年)治疗终点事件(RR 95%CI)致死和非致死性心梗心衰心血管死亡总死亡卒中CONVINCE166023维拉帕米vs 利尿剂或阿替洛尔0.82P=0.091.3P=0.051.09P=0.471.08P=0.321.15P=0.26INVEST225762.7维拉帕米缓释片vs群多普利或利尿剂或阿替洛尔1.03P=0.95- 1.0P=0.940.98P=0.720.89P=0.33NORDIL108815地尔硫vs 利尿剂和BB1.16P=0.041.16(

16、0.81-1.67)1.11(0.87-1.43)1.00(0.83-1.20)0.8(0.65-0.99)P=0.04长期预后Black HR, et al. JAMA. 2003 Apr 23-30;289(16):2073-82.Pepine CJ, et al. JAMA. 2003 Dec 3;290(21):2805-16.Hansson L, et al. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):359-65.地尔硫缓释剂：卒中发生率显著低于受体阻滞剂/利尿剂 每1000例患者/年致命性和非致命性卒中事件：地尔硫：6.4受体阻滞剂/利尿剂：7.9Hansson

17、 L, et al. Lancet. 2000 Jul 29;356(9227):359-65.前瞻性、随机、开放疗、盲法评价终点的研究，由瑞典和挪威1032个医疗中心, 入选共10 881例患者，平均随访4.5 年。4510012345 年发生事件的患者（%）受体阻滞剂/利尿剂地尔硫23P=0.041999 WHO/ ISH高血压治疗指南：阻制剂或利尿剂与安慰剂相比减少39%的卒中发生已经得到证实NORDIL中，地尔硫进一步降低20% !建议主要内容1NDHP-CCBs在高血压中的循证证据2权威指南推荐NDHP-CCBs在高血压中的应用3建议对NDHP-CCBs在高血压中应用推荐指出包括CC

18、Bs在内的5类药物均可作为初始和维持用药，可单独使用或与其他药物联合使用应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理选择某类降压药物NDHP-CCBs尤其适用于伴室上性快速性心律失常、冠心病、颈动脉粥样硬化的高血压患者 2010年中国高血压防治指南中国指南推荐地尔硫治疗高血压中国高血压防治指南2010欧洲高血压指南推荐：NDHP-CCBs尤其适用于合并心房颤动患者的心室率控制Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. 2013ESC/ESH高血压指南特别推荐NDHP-CCB适用于合并心房颤动患者的心室率控制

19、JNC8指南：CCB中仅地尔硫、氨氯地平、尼群地平获得基于循证的治疗推荐 JNC 8中仅三种钙拮抗剂获得基于循证证据的剂量推荐包括地尔硫缓释剂、氨氯地平和尼群地平James PA, et al. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427.基于循证证据的降压药物剂量推荐钙拮抗剂起始剂量(mg/d)目标剂量(mg/d)每日给药次数地尔硫120-1803601建议主要内容1NDHP-CCBs在高血压中的循证证据2权威指南推荐NDHP-CCBs在高血压中的应用3建议对NDHP-CCBs在高血压中应用推荐建议关于NDHP-CCBs在高血压中推荐适用于单纯高血压合并心率增快、高血压合并冠心病心绞痛、高血压合并室上性快速心律失常、高血压合并CKD等患者可单用或与其他降压药物