生产安全事故案例培训教材资料复习课程

1、生产(shngchn)安全事故案例培训教材烟台宏远氧业有限公司(yu xin n s)安全生产办公室安全(nqun)环保部第一页，共69页。案例案例(n l)目录目录案例一：罐内不通风，乱拉临时电 酿悲剧案例二：私入煤仓被活埋案例三：擅自进入设备内 把命丧案例四：图省事短接防护，埋隐患自尝苦果案例五：设备缺陷不维修，习惯违章害死人案例六：不停机擦设备，卷入手臂死亡案例七：天车限位失灵吊钩冲顶，违章操作造成事故恶果案例八：自认本领大，老虎口中拔牙案例九：设备故障瞎指挥，盲从蛮干害死人案例十：储罐气体未置换，营救不当酿悲剧案例十一：违规(wi u)走线埋下安全隐患，线路磨损造成触电事故案例十二：多

2、人配合有失误，事故已出悔当初第二页，共69页。案列十三 中材汉江8.08窑内发生(fshng)爆燃案例十四 中材亨达7.12事故篦冷机大量 高温粉尘外冒致工人烧伤事故案例十五 螺旋输送机绞伤事故案例十六 电机打伤事故案例十七 岗位工违章操作案例十八 煤堆自燃烫伤事故案例十九 伊犁天山2.27绞人事故案例二十 中材沙湾水泥厂皮带机伤人事故案例二十一 皮带输送机误开伤人事故案例二十二 伊犁天山03.14事故第三页，共69页。案例一：罐内不通风案例一：罐内不通风(tng fng)，乱拉临时，乱拉临时电酿悲剧电酿悲剧20022002年年5 5月月1111日，青岛某公司日，青岛某公司(n s)(n s)

3、在改在改造男澡堂水箱内壁刷环氧树脂时，因通风不造男澡堂水箱内壁刷环氧树脂时，因通风不畅，职工碰破水箱内照明灯引起可燃气体爆畅，职工碰破水箱内照明灯引起可燃气体爆炸，造成炸，造成1 1人重伤，人重伤，2 2人轻伤。人轻伤。事情经过：事情经过：20022002年年5 5月月1111日上午日上午1111：0000左右，青岛左右，青岛A A公司公司(n s)(n s)职工王某为青岛某公司职工王某为青岛某公司(n s)(n s)一楼男澡堂内壁刷环氧树脂，因通风不畅（一楼男澡堂内壁刷环氧树脂，因通风不畅（水箱内气体浓度达到爆炸限度），王某碰破水箱内气体浓度达到爆炸限度），王某碰破水箱内临时照明灯引起可燃气

4、体爆炸，爆炸水箱内临时照明灯引起可燃气体爆炸，爆炸造成造成1 1人重伤，人重伤，2 2人轻伤。公司人轻伤。公司(n s)(n s)人人员及时抢救伤员并送往医院抢救治疗，均无员及时抢救伤员并送往医院抢救治疗，均无大碍。大碍。澡堂水箱澡堂水箱澡堂内照澡堂内照明灯电源明灯电源线裸露线裸露第四页，共69页。u事故原因：事故原因：u1 1、施工队王某在有限空间易燃易爆品作业，现场未做通风处理，水箱内气体浓度、施工队王某在有限空间易燃易爆品作业，现场未做通风处理，水箱内气体浓度达到爆炸限度，碰破水箱内临时照明灯，引起可燃气体爆炸，是造成此次事故的直达到爆炸限度，碰破水箱内临时照明灯，引起可燃气体爆炸，是造

5、成此次事故的直接原因。接原因。u2 2、施工现场安全管理不严未能及时发现问题，是事故发生的重要原因。、施工现场安全管理不严未能及时发现问题，是事故发生的重要原因。u事故责任：事故责任：u1 1、王某违章导致事故发生，是事故的主要责任者；、王某违章导致事故发生，是事故的主要责任者；u2 2、公司安全管理不到位、公司安全管理不到位(do wi)(do wi)，部门负责人姜某行政经济处罚。，部门负责人姜某行政经济处罚。1、有限空间作业，应对施工全过程进行有效管理，并保持空间有效通风，尤其是易燃易爆品作业，不然就是一触即发的“炸弹”啊！2、作为生产组织者、管理者，要重视外来施工，加大力度排查隐患，并一

6、一落实防范措施，使现场作业的每个环节处于可控状态，达不到施工要求(yoqi)必须停止施工，杜绝安全管理漏洞，避免事故的发生。事事故故(shg)警警示示案例一：罐内不通风，乱拉临时电酿悲剧第五页，共69页。案例案例(n l)二：私入煤仓被活埋二：私入煤仓被活埋20022002年年6 6月月2121日，青岛某能源公司职工发现日，青岛某能源公司职工发现(fxin)(fxin)煤仓下煤不畅，在没有接好照明，煤仓下煤不畅，在没有接好照明，未采取任何防护情况下进入煤仓，导致仓壁未采取任何防护情况下进入煤仓，导致仓壁粘接煤塌方被埋，被救险人员救出，人员无粘接煤塌方被埋，被救险人员救出，人员无大碍。大碍。事情

7、经过：事情经过：20022002年年6 6月月2121日上午日上午9 9点多，青岛某能源公司点多，青岛某能源公司供热站值班员发现供热站值班员发现(fxin)1(fxin)1号炉煤仓下煤不号炉煤仓下煤不畅，便通知供热站维修班进行疏通，维修班畅，便通知供热站维修班进行疏通，维修班长接到通知后安排焦某和姜某进行疏通。因长接到通知后安排焦某和姜某进行疏通。因煤仓下光线较暗，需照明进行清理。焦某在煤仓下光线较暗，需照明进行清理。焦某在没有接好照明灯的情况下，未采取任何安全没有接好照明灯的情况下，未采取任何安全防护措施私自进入煤仓，在进入煤仓的过程防护措施私自进入煤仓，在进入煤仓的过程中震动了仓壁周围的粘

8、接煤，造成塌方，被中震动了仓壁周围的粘接煤，造成塌方，被煤埋住，姜某迅速报告上级请求救援，在各煤埋住，姜某迅速报告上级请求救援，在各级领导的现场指挥下及时将遇险人员焦某救级领导的现场指挥下及时将遇险人员焦某救出，人员焦某安然无恙。出，人员焦某安然无恙。1 1号炉煤仓号炉煤仓(mi cn)(mi cn)入口处入口处第六页，共69页。案例二：私入煤仓(mi cn)被活埋u事故原因：事故原因：u1 1、职工焦某在没有接好照明灯的情况下，未采取任何安全防护措施私自进入煤仓，是、职工焦某在没有接好照明灯的情况下，未采取任何安全防护措施私自进入煤仓，是事故发生的直接原因。事故发生的直接原因。u2 2、公司

9、执行规章不到位、公司执行规章不到位(do wi)(do wi)，管理不严谨，对职工岗位操作规程执行情况监督，管理不严谨，对职工岗位操作规程执行情况监督检查不力，是事故发生的间接原因。检查不力，是事故发生的间接原因。u事故责任：事故责任：u1 1、焦某违章导致事故发生，是事故的主要责任者；、焦某违章导致事故发生，是事故的主要责任者；u2 2、公司管理主体责任不落实，部门负责人贾某行政经济处罚。、公司管理主体责任不落实，部门负责人贾某行政经济处罚。1、“三违”是生产安全事故的原凶之一，因违章操作、违章指挥、违反劳动纪律导致的事故占事故总量的一半以上(yshng)。“三违”已成为事故发生的主要原因。

10、2、反“三违”在安全工作领域已呼吁多年，但有些单位、作业人员对违章、违纪后果的严重性仍未有充分认识，致使“三违”现象屡杜不绝、屡禁不止。该事故再一次证明了这点。何以如此呢？最根本的原因是漠视安全，视安全为儿戏，而最终必将自食恶果。事事故故警警示示第七页，共69页。案例案例(n l)三：擅自进入设备内三：擅自进入设备内 把命丧把命丧图省事图省事(shn sh)害死人害死人发生事故发生事故(shg)的的吸附机吸附机2003年年5月月29日，青岛某工厂职工郭日，青岛某工厂职工郭某在操作吸附机时，违章进入设备内某在操作吸附机时，违章进入设备内部被运行的模具将头部挤住，经抢救部被运行的模具将头部挤住，经

11、抢救无效死亡。无效死亡。u事情经过：事情经过：2003年年5月月29日（星期四）凌晨日（星期四）凌晨5时左右时左右，某工厂吸附区域操作工郭某在操作，某工厂吸附区域操作工郭某在操作3内胆成型设备时，在没有告知任何内胆成型设备时，在没有告知任何人的情况下，从接胆工位到吸附机人的情况下，从接胆工位到吸附机后部顺铁架梯孔隙处钻入正常运转后部顺铁架梯孔隙处钻入正常运转的设备内部，被运行的模具挤住头的设备内部，被运行的模具挤住头部，设备故障报警被班组长发现，部，设备故障报警被班组长发现，送往医院，经抢救无效死亡。送往医院，经抢救无效死亡。第八页，共69页。u事故原因：事故原因：u1 1、死者郭某在没有告知

12、任何人的情况下，从吸附机接胆工位到吸附机后部，并从后部的铁架梯孔隙处钻入、死者郭某在没有告知任何人的情况下，从吸附机接胆工位到吸附机后部，并从后部的铁架梯孔隙处钻入正在运转的设备内部，导致被正在运行的模具挤伤头部，是造成事故的直接原因。正在运转的设备内部，导致被正在运行的模具挤伤头部，是造成事故的直接原因。u2 2、作业人员安全防范意识差，现场安全监护管理不力，对违章操作现象查处不及时，是引发此次事故的间、作业人员安全防范意识差，现场安全监护管理不力，对违章操作现象查处不及时，是引发此次事故的间接原因。接原因。u事故责任：事故责任：u1 1、郭某自己违章导致事故发生，是事故的受害者，也是事故的

13、主要责任者；、郭某自己违章导致事故发生，是事故的受害者，也是事故的主要责任者；u2 2、安全员马某安全培训不到位，现场人员状态、安全员马某安全培训不到位，现场人员状态(zhungti)(zhungti)失控导致事故发生。对马某撤职下岗处理，否决失控导致事故发生。对马某撤职下岗处理，否决当月工资；当月工资；u3 3、班长贾某对员工监督失控，导致事故发生，对贾某做出撤职下岗处理，否决当月工资；、班长贾某对员工监督失控，导致事故发生，对贾某做出撤职下岗处理，否决当月工资；u4 4、部门负责人耿某对现场安全管理不到位，负主要领导责任，对部门负责人耿某撤职下岗，否决当月工资、部门负责人耿某对现场安全管理

14、不到位，负主要领导责任，对部门负责人耿某撤职下岗，否决当月工资的处理决定；的处理决定；u5 5、分厂安全员高某对本部门职工安全教育、现场监督不到位，对高某撤职下岗，否决当月工资的处理。、分厂安全员高某对本部门职工安全教育、现场监督不到位，对高某撤职下岗，否决当月工资的处理。u6 6、事业部分管部长王某、事业部长李某某负领导责任，给予行政经济处罚。、事业部分管部长王某、事业部长李某某负领导责任，给予行政经济处罚。1、作业人员在任何情况下都要按照规章制度及设备操作规程工作，不能心存侥幸。2、本案中吸附机操作规程应是先断电，落实责任人现场监护(jinh)后方能进入设备内部工作。郭某不按规操作，在未断

15、电，未通知任何人情况下进入设备内部，致使事故发生。3、各单位应研究改进防范事故发生的技术措施，从设备设施、工艺技术等方面改进提高设备本质安全，单纯靠规定约束、执法监督，类似事故还有可能发生。事事故故(shg)警警示示案例三：擅自进入设备内 把命丧第九页，共69页。案例四：图省事案例四：图省事(shn sh)短接防护，埋隐短接防护，埋隐患自尝苦果患自尝苦果机械保护机械保护(boh)被人被人为垫起为垫起短接的安全短接的安全装置装置短接的安全短接的安全装置装置安全防护装置安全防护装置是事故的最后一道屏障是事故的最后一道屏障(pngzhng),随意撤除意味着事故随意撤除意味着事故!20032003年年

16、8 8月月2222日，青岛某公司职工马某操作注塑机时将日，青岛某公司职工马某操作注塑机时将机械防护挡板垫起，取件时不慎将前臂挤成重伤。机械防护挡板垫起，取件时不慎将前臂挤成重伤。u事情经过：事情经过：20032003年年8 8月月2222日夜间日夜间1111点左右，点左右，青岛某公司职工马某操作青岛某公司职工马某操作注塑机时，因注塑设备机械防护挡板存在故障未维修注塑机时，因注塑设备机械防护挡板存在故障未维修，为了继续操作方便将机械保护人为垫起，失去安全，为了继续操作方便将机械保护人为垫起，失去安全保护作用；在设备完成工件注塑取件时，设备动作，保护作用；在设备完成工件注塑取件时，设备动作，将操作

17、工马某右前臂挤成重伤。将操作工马某右前臂挤成重伤。第十页，共69页。案例四：图省事短接防护，埋隐患案例四：图省事短接防护，埋隐患(ynhun)自自尝苦果尝苦果u事故原因：事故原因：u1 1、马某人为私自改设备防护装置是造成事故的直接原因；、马某人为私自改设备防护装置是造成事故的直接原因；u2 2、设备、安保、安全员对注塑机日常巡检、监督不到位走过场，不能有效发现和解决，、设备、安保、安全员对注塑机日常巡检、监督不到位走过场，不能有效发现和解决，是造成事故的主要原因。是造成事故的主要原因。u事故责任：事故责任：u1 1、郭某故意人为违章是事故的直接责任者。、郭某故意人为违章是事故的直接责任者。u

18、2 2、设备部门对注塑机存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因。、设备部门对注塑机存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因。u3 3、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理，负管理(gunl)(gunl)责任。责任。1、“三违”是生产安全事故的原凶之一，因违章操作、违反劳动纪律导致的事故占事故总量的一半以上。“三违”已成为(chngwi)事故发生的主要原因。2、生产单位、作业人员对违章、违纪后果的严重性未有充分的认识，致使“三违”现象屡杜不绝、屡禁不止。

19、事事故故警警示示第十一页，共69页。案例五：设备缺陷案例五：设备缺陷(quxin)不维修，习惯违章不维修，习惯违章害死人害死人发生事故发生事故(shg)的的发泡夹具发泡夹具习惯性违章习惯性违章(wi zhn)害死人害死人20042004年年2 2月月1313日，青岛某公司发泡职日，青岛某公司发泡职工杨某检查设备溢料时被枪头卡住，工杨某检查设备溢料时被枪头卡住，造成造成1 1人死亡。人死亡。u事故经过：事故经过：20042004年年2 2月月1313日，操作工杨某在预装日，操作工杨某在预装后背钢板时，发现后背钢板上粘有密后背钢板时，发现后背钢板上粘有密封胶垫，杨某违章将头部伸入设备内封胶垫，杨某

20、违章将头部伸入设备内部检查，因设备当时在自动状态，在部检查，因设备当时在自动状态，在其检查过程中，设备枪头突然动作，其检查过程中，设备枪头突然动作，将头部卡住。紧急处理并送往医院抢将头部卡住。紧急处理并送往医院抢救无效死亡。救无效死亡。第十二页，共69页。案例五：设备案例五：设备(shbi)缺陷不维修，习惯违章缺陷不维修，习惯违章害死人害死人u事故原因：事故原因：u1 1、设备模具配合不好，存在缺陷，需要操作工检查发泡箱体是造成事故的直接原因。、设备模具配合不好，存在缺陷，需要操作工检查发泡箱体是造成事故的直接原因。u2 2、设备自动运行过程中，操作工杨某违章进入设备内部检查，严重违反、设备自

21、动运行过程中，操作工杨某违章进入设备内部检查，严重违反(wifn)“(wifn)“严禁将身体任何严禁将身体任何部位进入设备内部部位进入设备内部”的安全操作规程，是发生事故的主要原因。的安全操作规程，是发生事故的主要原因。u事故责任：事故责任：u1 1、设备部门对发泡存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因。、设备部门对发泡存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因。u2 2、杨某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。、杨某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。u3 3、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责

22、、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因，负管理责任。任。1、遵守各项安全规章制度和操作规程，是保证自己和他人生命安全所必须具备的最基本条件，任何疏忽和大意都有可能酿成无法挽回的后果。2、各单位应研究改进防范事故发生的技术措施，从设备设施、工艺技术等方面(fngmin)杜绝违章行为发生的可能性，提高设备本身安全。事事故故警警示示第十三页，共69页。案例案例(n l)六：不停机擦设备，卷入手臂死亡六：不停机擦设备，卷入手臂死亡侥幸心理害死人侥幸心理害死人发生事故发生事故(shg)的的部位部位20042004年年5 5月月4 4日，青岛某公司职工郭某日，青岛某公

23、司职工郭某擦拭钢板杂物时将手臂卷入，造成擦拭钢板杂物时将手臂卷入，造成1 1人死亡。人死亡。事故经过：事故经过：20042004年年5 5月月4 4日下午日下午1818：3030左右，某公左右，某公司车间实习生郭某在设备开机调试、司车间实习生郭某在设备开机调试、慢速运行过程中，发现钢板上有杂质慢速运行过程中，发现钢板上有杂质(zzh)(zzh)违章擦拭，结果不慎将右手违章擦拭，结果不慎将右手臂卷入设备内部，右臂被挤拉断。现臂卷入设备内部，右臂被挤拉断。现场人员迅速将其送往医院抢救，场人员迅速将其送往医院抢救，5 5月月5 5日上午日上午8 8：1010抢救无效死亡。抢救无效死亡。第十四页，共6

24、9页。案例六：不停机擦设备案例六：不停机擦设备(shbi)，卷入手臂死亡，卷入手臂死亡u事故原因事故原因(yunyn)(yunyn)：u1 1、郭某在未停机情况下违章擦拭，是事故发生的直接原因、郭某在未停机情况下违章擦拭，是事故发生的直接原因(yunyn)(yunyn)。u事故责任：事故责任：u1 1、郭某违章导致事故发生，对事故的发生负主要责任。、郭某违章导致事故发生，对事故的发生负主要责任。u2 2、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生间接原因原因(yunyn)(yunyn)，负管理责任。

25、，负管理责任。1、任何人在任何情况下，一定要按规章制度办事(bn sh)，不能盲目蛮干，冒险违章作业，任何瞬间的违章行为都可能导致恶果。2、本案中作业人员违反设备操作规程，违章进入设备内部，未采取任何防护措施的情况下，私自对转动中机器擦拭，导致发生事故。3、生产经营单位的各级人员要把安全放在第一的位置，真正做到安全第一，如果事前考虑安全，注意对违章行为控制，就能避免事故的发生。事事故故警警示示第十五页，共69页。案例七：天车限位失灵吊钩冲顶，违章操作造成事故案例七：天车限位失灵吊钩冲顶，违章操作造成事故(shg)恶恶果果20052005年年8 8月月2020日，青岛某公司职工冯某用天车上料时造

26、成吊钩冲顶，造成日，青岛某公司职工冯某用天车上料时造成吊钩冲顶，造成1 1人死亡。人死亡。事故经过：事故经过：20052005年年8 8月月2020日早上日早上4:454:45左右，青岛某公司车间开卷线操作左右，青岛某公司车间开卷线操作(cozu)(cozu)工韩某用天车吊卷料上料工韩某用天车吊卷料上料，吊装到位后进入上料处进行调试。天车操作，吊装到位后进入上料处进行调试。天车操作(cozu)(cozu)工冯某操作工冯某操作(cozu)(cozu)行车向回运动同时行车向回运动同时向上提升吊钩，在操作向上提升吊钩，在操作(cozu)(cozu)过程中，未能及时停止吊钩上升，造成吊钩冲顶，天车卷扬

27、筒过程中，未能及时停止吊钩上升，造成吊钩冲顶，天车卷扬筒齿轮破碎，钢丝绳断裂，吊钩坠落，将在上料处操作齿轮破碎，钢丝绳断裂，吊钩坠落，将在上料处操作(cozu)(cozu)的韩某砸倒，伤及头部，抢救无的韩某砸倒，伤及头部，抢救无效死亡。效死亡。 第十六页，共69页。u事故原因：事故原因：u设备安全附件存在重大缺陷，高度限位器失灵，在操作工误操作时未起到正常保护作用。而设备本身设备安全附件存在重大缺陷，高度限位器失灵，在操作工误操作时未起到正常保护作用。而设备本身的高度限制器内部齿轮断齿，造成传动螺杆断裂，吊钩上升高度无法传达到限位器，限位器失灵，未的高度限制器内部齿轮断齿，造成传动螺杆断裂，吊

28、钩上升高度无法传达到限位器，限位器失灵，未能及时切断电源，造成冲顶后卷扬筒继续提升，破坏传动齿轮，扯断钢丝绳，吊钩坠落。是此次发生能及时切断电源，造成冲顶后卷扬筒继续提升，破坏传动齿轮，扯断钢丝绳，吊钩坠落。是此次发生事故的主要原因。事故的主要原因。u事故责任：事故责任：u1 1、设备部门对行车、设备部门对行车(hngch)(hngch)存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因，负主要责任存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生主要原因，负主要责任。u2 2、冯某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。、冯某违章导致事故发生，是事故发生主要原因，负主要责任。1、危险性较大

29、的特种设备的完好和安全运行时保证生产安全的基础。2、建立健全设备安全管理制度，并落实到终端，及时发现和消除(xioch)生产设备存在的事故隐患。3、加强对职工的安全教育和现场安全生产管理，防止违章行为发生。事事故故(shg)警警示示案例七：天车限位失灵吊钩冲顶，违章操作造成事故恶果第十七页，共69页。案例八：自认本领大，老虎案例八：自认本领大，老虎(loh)口中拔牙口中拔牙20062006年年4 4月月1313日，青岛日，青岛(qn do)(qn do)某公司某公司职工李某清理药罐罐壁物料时将上臂三职工李某清理药罐罐壁物料时将上臂三分之一处撕脱。分之一处撕脱。事故经过：事故经过：2006200

30、6年年4 4月月1313日上午日上午9 9点点2020分左右，精制分左右，精制工序操作工李某在操作工序操作工李某在操作2#2#结晶罐时，在结晶罐时，在未关闭搅拌器的情况下，右手持不锈钢未关闭搅拌器的情况下，右手持不锈钢勺伸入结晶罐内清理罐壁周围物料，搅勺伸入结晶罐内清理罐壁周围物料，搅拌器启动，导致右上臂三分之一处撕脱拌器启动，导致右上臂三分之一处撕脱。第十八页，共69页。u事故事故(shg)(shg)原因：原因：u职工在未停机的情况下违反操作规程将胳膊伸入结晶罐内清理，是导致事故职工在未停机的情况下违反操作规程将胳膊伸入结晶罐内清理，是导致事故(shg)(shg)发生的主要原因发生的主要原因

31、。u主要责任：主要责任：u1 1、李某在未断电的情况下清理药罐罐壁物料，是事故、李某在未断电的情况下清理药罐罐壁物料，是事故(shg)(shg)发生主要原因，负主要责任。发生主要原因，负主要责任。u2 2、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故(shg)(shg)发生间接原因，负发生间接原因，负管理责任。管理责任。1、缺乏安全意识和安全技能，发生事故只是早晚的事情。没有强烈的安全意识，就会忽视危险源的存在，没有过硬(guyng)的安全技能，就会在危险源面前束手无策。2、生产单位、作业人员对违章、违纪后果的严

32、重性未有充分的认识，致使“三违”现象屡杜不绝、屡禁不止。事事故故(shg)警警示示案例八：自认本领大，老虎口中拔牙第十九页，共69页。案例九：设备故障瞎指挥，盲从案例九：设备故障瞎指挥，盲从(mng cng)蛮蛮干害死人干害死人发生事故发生事故(shg)部位部位盲从盲从(mng cng)蛮干害死人蛮干害死人20062006年年7 7月月3 3日，青岛某公司职工杨某私日，青岛某公司职工杨某私自拆卸注塑机射头加热圈时触电，造成自拆卸注塑机射头加热圈时触电，造成1 1人死亡。人死亡。u事故经过：事故经过：20062006年年7 7月月3 3日日7:147:14，某公司注塑机操，某公司注塑机操作工杨某

33、打件时，打不满模，便找作工杨某打件时，打不满模，便找工艺员赵某，赵某判断是设备喷嘴工艺员赵某，赵某判断是设备喷嘴堵塞，便告诉杨某卸喷嘴。按规定堵塞，便告诉杨某卸喷嘴。按规定：拆卸喷嘴必须关闭总电源并由专：拆卸喷嘴必须关闭总电源并由专业维修工操作；在没有按规定关闭业维修工操作；在没有按规定关闭总电源的情况下，杨某自行将加热总电源的情况下，杨某自行将加热圈拆卸，结果管钳碰到线圈电源线圈拆卸，结果管钳碰到线圈电源线，杨某触电倒地，经抢救无效死亡，杨某触电倒地，经抢救无效死亡。第二十页，共69页。u事故原因：事故原因：u1 1、工艺员违章指挥操作工杨某卸喷嘴，且未在操作现场监护是造成本次事故的主要、工

34、艺员违章指挥操作工杨某卸喷嘴，且未在操作现场监护是造成本次事故的主要(zhyo)(zhyo)原因。原因。u2 2、设备操作工杨某未断电私自拆卸设备带电部件，是引发此次事故的直接原因；、设备操作工杨某未断电私自拆卸设备带电部件，是引发此次事故的直接原因；u事故责任：事故责任：u1 1、工艺员赵某违章指挥导致事故发生，是事故发生主要、工艺员赵某违章指挥导致事故发生，是事故发生主要(zhyo)(zhyo)原因，负主要原因，负主要(zhyo)(zhyo)责任。责任。u2 2、杨某违章操作，对事故发生负主要、杨某违章操作，对事故发生负主要(zhyo)(zhyo)责任。责任。u3 3、金塑公司当班安保于某

35、未及时发现职工违章作业，给予行政经济处罚。、金塑公司当班安保于某未及时发现职工违章作业，给予行政经济处罚。u4 4、公司设备处、分厂负责人、事业部相关领导负管理责任，给予行政经济处罚。、公司设备处、分厂负责人、事业部相关领导负管理责任，给予行政经济处罚。1、作业人员在任何情况下都要按照规章制度及设备(shbi)操作规程工作，不能盲目蛮干，冒险作业，任何瞬间的违章行为都可能导致恶果。2、生产经营单我的各级人员要把安全放在第一位，真正做到安全第一，如果事前考虑安全，注意维修过程中的违章行为控制，就能避免事故的发生。事事故故(shg)警警示示案例九：设备故障瞎指挥，盲从蛮干害死人第二十一页，共69页

36、。案例十：储罐气体未置换案例十：储罐气体未置换(zhhun)，营救不，营救不当酿悲剧当酿悲剧20062006年年7 7月月1010日，湖南省某设备制造公司在青岛市开发区某公司院内安装日，湖南省某设备制造公司在青岛市开发区某公司院内安装、调试为该公司制作的异氰酸酯储罐，安装调试人员进入未排空氮气的、调试为该公司制作的异氰酸酯储罐，安装调试人员进入未排空氮气的储罐内作业时，因氮气中毒和窒息事故，造成储罐内作业时，因氮气中毒和窒息事故，造成2 2人死亡。人死亡。事故经过：事故经过： 2006 2006年年7 7月月9 9日日17:0017:00左右，安装人员在为异氰酸酯储罐充注左右，安装人员在为异氰

37、酸酯储罐充注35KG35KG氮氮气，罐内压力达到气，罐内压力达到0.6MPa0.6MPa（预定试压压力），进行检漏试验，若检漏正（预定试压压力），进行检漏试验，若检漏正常无泄漏，设备将交付正式使用，内部氮气作为保护气体留在储罐内。常无泄漏，设备将交付正式使用，内部氮气作为保护气体留在储罐内。20062006年年7 7月月1010日上午日上午10:0010:00施工方派人检查泄漏情况，发现储罐上方呼吸施工方派人检查泄漏情况，发现储罐上方呼吸阀有漏气，现场施工负责人殷鸿安排人员将阀门打开排气。阀有漏气，现场施工负责人殷鸿安排人员将阀门打开排气。 下午下午16:0016:00时，厂家时，厂家(chn

38、 ji)(chn ji)施工人员四人到施工现场，打开施工人员四人到施工现场，打开储罐上方人口检查，根据现场指挥殷某的要求，在排气结束后，钳工进储罐上方人口检查，根据现场指挥殷某的要求，在排气结束后，钳工进入储罐检查液位浮球，施工负责人殷某离开现场去退还租用的氮气罐。入储罐检查液位浮球，施工负责人殷某离开现场去退还租用的氮气罐。1717点左右，现场作业人员王某进入储罐内部检查，进入之前未进行氧气点左右，现场作业人员王某进入储罐内部检查，进入之前未进行氧气含量检测，也未进行设备内气体的置换作业（现场作业人员判断大罐内含量检测，也未进行设备内气体的置换作业（现场作业人员判断大罐内是否有气体的办法是听

39、不到排气的是否有气体的办法是听不到排气的“嘶嘶嘶嘶”声）。刚进入后就倒下了，声）。刚进入后就倒下了，上方监控人员发现后，喊人过来救助，随后王某和戴某随后进入抢救，上方监控人员发现后，喊人过来救助，随后王某和戴某随后进入抢救，也相继倒下。施工监护人发觉情况严重呼救，现场外协单位王某拴住腰也相继倒下。施工监护人发觉情况严重呼救，现场外协单位王某拴住腰部随即下到罐内救援，进入后出现呼吸困难，被救出储罐。现场人员打部随即下到罐内救援，进入后出现呼吸困难，被救出储罐。现场人员打110110、119119、120120报警，报警，1717：3535由消防队员戴呼吸器下去将三人从罐内救出由消防队员戴呼吸器下

40、去将三人从罐内救出，送往医院。王某等，送往医院。王某等2 2人经抢救无效确认死亡，戴某、外协单位王某已无人经抢救无效确认死亡，戴某、外协单位王某已无生命危险。生命危险。第二十二页，共69页。u事故原因：事故原因：u1 1、急于求成、违规作业、急于求成、违规作业(zuy)(zuy)、贸然进入灌区作业、贸然进入灌区作业(zuy)(zuy)和施救是引发此次事故的直接原和施救是引发此次事故的直接原因。因。u2 2、安全管理不到位，现场组织不利。负责人离开现场后未落实安全责任和明确作业、安全管理不到位，现场组织不利。负责人离开现场后未落实安全责任和明确作业(zuy)(zuy)方方案，也未配备必要的检测手

41、段，导致职工违章作业案，也未配备必要的检测手段，导致职工违章作业(zuy)(zuy)和施救，是事故发生的间接原因。和施救，是事故发生的间接原因。u3 3、职工安全教育不到位，缺乏安全操作技能和常识，是事故发生的间接原因。、职工安全教育不到位，缺乏安全操作技能和常识，是事故发生的间接原因。u主要责任：主要责任：u1 1、湖南省某公司安全责任制不落实，现场安全生产组织、监管、教育不力，对事故负重要责、湖南省某公司安全责任制不落实，现场安全生产组织、监管、教育不力，对事故负重要责任，处人民币任，处人民币1010万元行政经济处罚。万元行政经济处罚。u2 2、员工殷某是现场作业、员工殷某是现场作业(zu

42、y)(zuy)的主要责任人，作业的主要责任人，作业(zuy)(zuy)前没有进行必要的安全交底及组前没有进行必要的安全交底及组织现场作业织现场作业(zuy)(zuy)的安全监管，对事故负有管理责任。的安全监管，对事故负有管理责任。u3 3、王某、王某某以及戴某违章作业、王某、王某某以及戴某违章作业(zuy)(zuy)和施救，应对此事故负主要责任。和施救，应对此事故负主要责任。u4 4、对公司法定代表人徐某处人民币、对公司法定代表人徐某处人民币4 4万元的行政经济处罚。万元的行政经济处罚。1、加强全员安全教育，做到不流于形式，尤其是加强“三不伤害(shnghi)”教育，要联系实际查找本岗位的安全

43、隐患和易发生事故的危险环节，才能使员工熟知违章的后果并掌握自我防护的技能，养成良好的作业习惯。2、对从事危险性交作业的人员，一方面要严格按照规定和技术要求进行操作，另一方面也要学习并掌握自我防护和救护他人的相关知识，做到在关键时刻发挥作用。事事故故(shg)警警示示案例十：储罐气体未置换，营救不当酿悲剧第二十三页，共69页。案例十一：违章走线埋下安全隐患，线路磨损案例十一：违章走线埋下安全隐患，线路磨损(m sn)造成造成触电事故触电事故漏电漏电(lu din)的的日光灯日光灯磨损磨损(m sn)的电的电源线源线20072007年年8 8月月2323日，青岛某公司注塑工艺员王某手抓工作台擦拭模

44、具时触电，造成日，青岛某公司注塑工艺员王某手抓工作台擦拭模具时触电，造成1 1人死亡。人死亡。u事故经过：事故经过：20072007年年8 8月月2323日，青岛某公司注塑车间工艺员王某在调试注塑模具时，因注塑机旁工日，青岛某公司注塑车间工艺员王某在调试注塑模具时，因注塑机旁工作台照明灯电源线长期磨损漏电，电源线磨损漏电处与工作台铁架接触，王某手抓作台照明灯电源线长期磨损漏电，电源线磨损漏电处与工作台铁架接触，王某手抓工作台铁架擦拭模具时，被电击倒，经抢救无效死亡。工作台铁架擦拭模具时，被电击倒，经抢救无效死亡。第二十四页，共69页。u事故原因：事故原因：u1 1、操作台照明电源线接线不规范，

45、无套管、铁皮口无防护，造成电线绝缘层破坏，、操作台照明电源线接线不规范，无套管、铁皮口无防护，造成电线绝缘层破坏，无漏电保护装置，发生无漏电保护装置，发生(fshng)(fshng)触电后不能自动保护，是造成本次事故的主要原因触电后不能自动保护，是造成本次事故的主要原因。u2 2、设备、安保、安全员对注塑机日常巡检、监督不到位走过场，不能有效发现和解、设备、安保、安全员对注塑机日常巡检、监督不到位走过场，不能有效发现和解决，是造成事故的主要原因。决，是造成事故的主要原因。u事故责任：事故责任：u1 1、设备部门对注塑机存在问题不能及时发现并维修到位，是事故发生、设备部门对注塑机存在问题不能及时

46、发现并维修到位，是事故发生(fshng)(fshng)主主要原因。要原因。u2 2、王某违章导致事故发生、王某违章导致事故发生(fshng)(fshng)，是事故发生，是事故发生(fshng)(fshng)主要原因，负主要责任主要原因，负主要责任。u3 3、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生、事业部班组长、安全员、分厂对现场违章未能及时检查并制止，是事故发生(fshng)(fshng)间接原因，负管理责任。间接原因，负管理责任。1、各单位生产工作现场电器设备较多，必须按照规定安装漏电保护器、使用橡套电缆、并按规定敷设电器线路等。特别是单向电线电路、开关、插座、照

47、明灯、排风扇等电器，如果安装不规范，就容易发生事故。2、去除物的不安全状态，规范人的不安全行为，是防范事故的重要方面，也是安全管理的重点(zhngdin)所在。事事故故(shg)警警示示案例十一：违章走线埋下安全隐患，线路磨损造成触电事故第二十五页，共69页。案例十二：多人配合案例十二：多人配合(pih)有失误，事故已出悔当初有失误，事故已出悔当初发生(fshng ) 事 故位 置发生(fshng)工伤事故设备（400T冲压机）20092009年年4 4月月2020日，青岛某公司职工操作冲压机时因违章操作将右前臂挤伤。日，青岛某公司职工操作冲压机时因违章操作将右前臂挤伤。u事故经过：事故经过：

48、20092009年年4 4月月2020日，青岛某公司钣金车间日，青岛某公司钣金车间400T400T压力机操作区域，压力机前侧为上料工位及后侧为下压力机操作区域，压力机前侧为上料工位及后侧为下料工位，前侧上料工料工位，前侧上料工A A操作设备按下双联开关，操作设备按下双联开关，400T400T压力机向下冲压合模过程中，后侧下料工压力机向下冲压合模过程中，后侧下料工B B进入进入设备内部西北角（此区域为光电保护死角位置），设备动作将下料工设备内部西北角（此区域为光电保护死角位置），设备动作将下料工B B右前臂挤伤，上料工右前臂挤伤，上料工A A和和事业部领导将受伤职工事业部领导将受伤职工B B送往

49、医院急救。送往医院急救。第二十六页，共69页。u事故原因：事故原因：u1 1、400T400T压力机安全防护措施存在较大缺陷，是发生事故的主要原因。压力机安全防护措施存在较大缺陷，是发生事故的主要原因。u2 2、400T400T压力机设备向下冲压合模时下料工压力机设备向下冲压合模时下料工B B违章进入设备内部操作，属于严重违章操作，是发生事故违章进入设备内部操作，属于严重违章操作，是发生事故的主要原因。的主要原因。u3 3、400T400T压力机上料工压力机上料工A A按下双联开关进行冲压合模时，光电保护使其设备停止动作一次。上料工按下双联开关进行冲压合模时，光电保护使其设备停止动作一次。上料

50、工A A在在未确认设备、人员安全的情况下再次按下双联开关操作，造成事故，属于严重违章操作，是发生事故未确认设备、人员安全的情况下再次按下双联开关操作，造成事故，属于严重违章操作，是发生事故的主要原因。的主要原因。u4 4、B B前期为电焊操作工，前期为电焊操作工，20092009年年4 4月月1 1日调岗为日调岗为400T400T压力机辅助操作工，未经过压力机辅助操作工，未经过(jnggu)(jnggu)转岗培训，转岗培训，无资质操作此设备，是发生事故的主要原因。无资质操作此设备，是发生事故的主要原因。u主要责任：主要责任：u1 1、400400吨压力机操作工孙某没有确认安全情况下按动设备按纽

51、，承担事故主要责任；吨压力机操作工孙某没有确认安全情况下按动设备按纽，承担事故主要责任；u2 2、作业班压力机班长段某对员工的严重违章，监督不到位，承担直接管理责任，、作业班压力机班长段某对员工的严重违章，监督不到位，承担直接管理责任，u3 3、作业长兼安全员李某私自安排无设备上岗证员工上岗操作，违章指挥，承担直接管理责任；、作业长兼安全员李某私自安排无设备上岗证员工上岗操作，违章指挥，承担直接管理责任；u4 4、部门长邹某、安全卢某、生产技术刘某等对员工和部下的严重违章，监督不到位，承担领导管理、部门长邹某、安全卢某、生产技术刘某等对员工和部下的严重违章，监督不到位，承担领导管理责任；责任；

52、u5 5、单位领导岳某、隋某等安全管理效果不受控，承担领导管理责任。、单位领导岳某、隋某等安全管理效果不受控，承担领导管理责任。1、大型设备需多人协同作业，多人作业必须相互配合，相互照应，相互提醒，协调一致。若各行其是，我行我素，各自为战，既不能完成工作(gngzu)任务，也不能确保安全。2、多人操作冲压设备应配置多个双联开关，同机人员必须要有全局观念，且不可思想麻痹、粗心大意。事事故故(shg)警警示示案例十二：多人配合有失误，事故已出悔当初第二十七页，共69页。案列十三中材汉江8.08窑内发生(fshng)爆燃 事故经过 2007年8月7日13时33分，生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴

53、承突发故障，迫使系统紧急停车，系统止料止煤。为了消除因 四通道噴煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患，经相关方面协商汇报(hubo)，本着节约时间考虑，将计划次日（即8月8日）进行16小时定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班（四班）按照车间安排进度提前完成，第二十八页，共69页。8日夜班（一班）接班后，当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右，工作基本结束时，窑内突然发生爆燃，喷出的炙热(zh r)气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工吴某、张某和班长

54、李德兴一人重伤两人轻伤。第二十九页，共69页。第三十页，共69页。第三十一页，共69页。事故(shg)原因分析1、员工的安全意识不强，对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的知识及认识，存在一定的麻痹大意思想。2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。3、技术管理不完善。启示及整改措施： 加大员工安全生产知识培训力度，防患于未然第三十二页，共69页。案例十四 中材亨达7.12事故篦冷机大量高温粉尘(fnchn)外冒致工人烧伤事故事故经过2007年7月12日上午，因篦冷机破碎吹头质量不过关，必须维修更换。烧成车间按计划要求(yoqi)停窑检修，黄某与罗某进行作业，在检修过程中，三次封官发生突发瞬时塌料

55、，整个篦冷机大量高温粉尘外冒，第三十三页，共69页。第三十四页，共69页。黄某从检修平台跳下，罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地，事故发生后，伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折，罗某烧伤面积达96%，伤势过重(u zhn)，抢救无效死亡。第三十五页，共69页。事故原因直接原因存在设计隐患：回转窑烧成系统三次风管设计角度过大，几何角度达到23度，因下端入回转窑口（距地面15米）和上端入预燃炉口（距地面40米）的高度落差转大，管长约50余米，无法对管内的煅烧积尘情况进行检查，且国内5000T/年新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅有中材(zhn ci)亨达一家。第三十六页，共69页。广东

56、省安淮职业安全事务所有限公司经安全评估工作后明确指出：该风管未设置防止积尘的设施，不符合水泥工厂设计规范的相关规定，容易发生积尘塌料伤人事故，本次事故也正是因为三次风管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷机，继而(j r)引发生产安全事故。第三十七页，共69页。间接原因：由于生产时间紧任务重，造成检修时仓促作业，对检修过程中的突发重大事故隐患没有足够的认识；缺乏系统严格的篦冷机检修安全技术操作规程。1、相关岗位员工缺乏系统规范的安全技术操作培训。2、检修现场的安全管理措施不到位。3、公司安全管理人员在组织抢修时，安全方面考虑不周到，监管(jingun)不到位，没有全方位的考虑事故诱发因素，而

57、造成员工高温烧伤、摔伤。第三十八页，共69页。4、作业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我安全防护意识较差。5、安全防护设施和高温防护用品不足，预见性不强。启示(qsh)及整改措施： 加强业务技能培训，熟练操作规程，加大安全监管力度。 第三十九页，共69页。案例十五 螺旋(luxun)输送机绞伤事故事故经过2004年9月10日下午，某水泥厂包装车间，员工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料(blio)因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳第四十页，共69页。第四十一页，共69页。乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10CM宽的缝隙内

58、，正在运行(ynxng)的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。 事故原因1、包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙是事故的直接原因。第四十二页，共69页。2、螺旋输送机10CM宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致(dozh)该事故的重要原因。3、水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。启示及整改措施： 加强各岗位技能培训，规范安全劳动防护用品的使用规范，加大监督、监管力度。第四十三页，共69页。案例十六 电机打伤(d shn)事故事故经过2012年4月5日下午，伊犁天山水泥厂

59、生料车间，巡检工在巡检过程(guchng)中与中控核对参数时，发现辊压机给料装置现场显示与中控显示有较大差异。第四十四页，共69页。第四十五页，共69页。通知中控止料进行检修，在没有(mi yu)通知检修工、电工断电下，私自打开电机风叶后盖，取出风机叶片，用扳手卡住螺杆转动使辊压机给料装置回到原始位置。结果电机反转，扳手打于手指。经诊断右手大拇指、食指打成骨折第四十六页，共69页。事故原因1：当事人安全意识淡薄(dnb)。2：当事人违章操作。3：为断电、挂牌，无人监护。4：班长对员工安全知识培训不到位。启示及整改措施： 加大安全生产知识培训力度，提高安全意识，实行两票三制制度，电气操作要实行监护制度，加大监督、监管力度。第四十七页，共69页。案例十七(sh q) 岗位工违章操作事故(shg)经过 2012年2月19日晚上，伊利天山水泥厂生料车间，均化库顶巡检工接班后没有对库顶设备认真巡检。结果到凌晨7时，入库斗提机传动部位液力耦合器爆炸，导致入库斗提机压死，人员严重受伤。第四十八页，共69页。第四十九页，共69页。事故