临时试验室资质申请

1、公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为： 。授权有效期： 年 月 日至_。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日 0 公路水运工程工地试验室备案登 记 表工地试验室： （章）备案日期： 年 月 日交通运输部基本建设质量监督总站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页

2、，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。一、 工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称伊春市沿边公路第 标段工地试验室工程投资项目业主单位伊春市沿边公路工程建设指挥部联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称伊春市质监站等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数2持试验检测工程师证书人数1相关专业高级职称人数1试验检测用房总面积（m2）

3、工地试验室授权业务范围土工试验，粗、细集料试验，水泥物理性能试验，砼抗压。11二、工地试验室试验检测业务范围表 第 2 页 共 2 页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注13、水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性/ JTG E30-2005水泥净浆搅拌机、标准法维卡仪、沸煮箱、雷氏夹14、水泥胶砂强度/ JTG E30-2005胶砂搅拌机、振实台、抗折试验机15、水泥拌合物稠度/ JTG E30-2005坍落度筒16、土的颗粒分析筛分法/JTG E40-2007标准土壤筛17、土的含水率烘干法/JTG E40-2007烘箱、铝

4、盒18、土的密度试验灌砂法/JTG E40-2007灌砂筒19、土的击实试验击实法/JTG E40-2007击实筒、击锤20、土的界限含水率液限和塑限联合限测定法/JTG E40-2007液限和塑限联合限定仪注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写三、工地试验室授权负责人简历姓名隋云胜性别男出生日期照 片学历职称检测工程师从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩 本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限123五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价

5、（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注1标准击实仪南京市公路工程仪器厂2009.5152MM一年伊春市计量检测所2009.82弯沉仪5.4m南京市公路工程仪器厂2009.55.4M一年伊春市计量检测所2009.83灌砂筒南京市公路工程仪器厂2009.5150mm一年伊春市计量检测所2009.84烘箱101型-2A上海胜启仪器仪表有限公司2009.52400W一年伊春市计量检测所2009.85三米直尺南京市公路工程仪器厂2009.53m一年伊春市计量检测所2009.86天平（ 0.01g）JYT-10A上海光正医疗仪器有限公司2009.5100g一年伊春市

6、计量检测所2009.87液塑限联合测定仪天津建筑仪器设备厂2009.5一年伊春市计量检测所2009.88台称AGT-10上海浦东计量仪器厂五分厂2009.55g一年伊春市计量检测所2009.89土壤筛0.075-75mm上虞市道墟冲压筛具厂2009.50.07575一年伊春市计量检测所2009.810铝盒100*1002009.5100*10011标准砂石筛0.075-75mm上虞市道墟冲压筛具厂2009.50.07575一年伊春市计量检测所2009.812水泥剂量测定（仪器及化学试剂）全套北京科达京威科技有限公司2010.313天平2000g上海光正医疗仪器有限公司2009.52000g一年

7、伊春市计量检测所2009.814台称AGT-10上海浦东计量仪器厂五分厂2009.51000g一年伊春市计量检测所2009.815针片状归准仪沧州龙腾公路仪器制造厂2009.516压碎仪沧州龙腾公路仪器制造厂2009.517容量筒沧州龙腾公路仪器制造厂2009.510L18塌落度筒100*200*300沧州龙腾公路仪器制造厂2009.5100*200*300一年伊春市计量检测所2009.819水泥软练设备全套包括比表面积测定仪）北京科达京威科技有限公司2010.320振捣台100天津市路达建筑仪器有限公司2009.51000*1000一年伊春市计量检测所2009.821压力机（300KN）JYE300北京科达京威科技有限公司2009.6300KN伊春市计量检测所2009.822脱模器沧州龙腾公路仪器制造厂2009.5伊春市计量检测所2009.823无侧限试模(9个)沧州龙腾公路仪器制造厂2010.324试模（抗折12个）沧州龙腾公路仪器制造厂2010.3100*100*40025试模（抗压9个）沧州龙腾公路仪器制造厂2009.5150*150*15026恒温恒湿养护箱上海胜启仪器仪表有限公司2010.320&#