最新检验科管理与持续改进记录资料

1、精品文档四棉临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员： 一、 检验质量与安全管理()()为核心条款，()为核心制度)(一) 部门设置、布局、设备设施；服务项目急诊检验1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法；合作单位服务协议；(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布(1次/季度)；三年开展的检验新项目一览表 4.15.1（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/ 年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示 （急性心肌

2、标志物、 凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况精品文档精品文档（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记 录1、实验室安全管理制度和流程 、科主任负责、记录、培训； 实验室生物安全分区、 实验室生物安全等级标志、 工作流程避免交叉 污染；（1）以前存在的问题及

3、改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、 实验 室工作人员健康档案 ；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策精品文档精品文档3、传染病职业暴露应急预案 培训演练；标本溢洒处理流程 消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、微生物菌种、 毒株的管理规定与流程 专人负责、应急预案、 记录；化学危险品的管理制度 化学危险品清单和安全数据表储 存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案（1）以前存在的问题及改进情况2） 目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质

4、量控制活动， 解释检查 结果4.15.31、生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、 科 主任资质（副高以上）、实验室上岗、轮岗、定期培训及考核 、检验 全程质量控制授权及动态管理（ 1）以前存在的问题及改进情况2） 目前存在的问题及对策四） 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评1 ）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（TAT）:临检常规项目W 30分钟；生化、免疫 常规项目W 1个工作日；微生物常规项目W 4个工作日；时限符合率90%; 检验结果报告时间定期评估（ 1 ）以前存在的问题及改进情况

5、2）目前存在的问题及对策3、检验报告双签字制度及审核复检制度及记录； 检验报 告单书写制度书写规范、统一，检查内容:格式、检验项目名称中英 文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、 结果报告时间、双签名等（ 1 ）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策精品文档精品文档4、实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录； 检验与 临床的科间协调会议制度每年 1-2次 （1）以前存在的问题及改进情况2） 目前存在的问题及对策五） 试剂与校准品管理： 试剂与校准品管理制度1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策1、检验质量与安全管理小组名册及组织结构图2、检验

6、质量与安全管理工作计划并组织实施（工作记录、佐 证材料）3、检验质量与安全监控指标 、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表 格等（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（七）标本采集运输指南 ：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）查询；标本处理、保存专人负责（ 1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控 报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、细菌

7、、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策（九）参加室间质评或能力验证活动： 室间质评记录、 室间质评项目一 览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况精品文档精品文档2）目前存在的问题及对策什）保证检测系统的完整性和有效性；POCT项目均应开展室内 质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况2）目前存在的问题及对策十一）实验室信息管理1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十二 ） 新技术准入制度 （）

8、精品文档精品文档（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（）（）（ 1） 以前存在的问题及改进情况（ 2） 目前存在的问题及对策2、危急值（）（）（ 1）以前存在的问题及改进情况( 2) 目前存在的问题及对策3、不良事件()()(1)以前存在的问题及改进情况( 2 ) 目前存在的问题及对策4、培训( 1)以前存在的问题及改进情况（十四）补充项目： （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其 它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策( 2)目前存