可视喉镜在困难气道处理中的作用实用教案

1、很多国家(guji)都建立了“气道处理常规”ASA困难气道协会DAS （英国(yn u)，UK）CAFG（加拿大气道研究组织）SIAARTI（意大利麻醉、复苏、危重治疗协会）法国麻醉和重症监护协会DGAI（德国麻醉及危重医学协会）第一页，共58页。第二页，共58页。第三页，共58页。制定(zhdng)指南的两种方法 以ASA困难气道处理协会为代表 每一步包括各种技术 ，再根据具体情况选择 弊：实用性不高 丹麦：97%的麻醉(mzu)住院医生不能熟记 以欧美高级生命支持心脏协会为代表 简单( jindn)有效的流程图因此，有必要建立适合自己医院的“气道处理常规”1.集体讨论2.符合大家的操作习惯

2、3.结合现有的条件和装备第四页，共58页。中山医院麻醉科气道处理(chl)常规第五页，共58页。气道处理常规(chnggu)应包含的内容1.气道评估（LEMON Law）2.是否存在困难(kn nn)气道3.是否存在困难(kn nn)通气（BONES）4.插管前准备（SIGMA D）5.插管步骤6.困难(kn nn)气道处理常规7.插管后处理第六页，共58页。气道评估(pn ) (pn ) LEMON LAW LEMON LAWLook: face, neck, chestExamine: mouthMallampatti ScoreObstruction: tumor, epiglottit

3、isNeck mobilityLEMON第七页，共58页。LEMON - LookLookEvaluate the pt.Obesity（肥胖）Micrognathia（小颌症），High arched palate（高腭穹）Presence of facial hair（大胡子）Dentures（假牙，或缺齿）Large teeth（门齿(mnch)过长）, Prominent Upper Incisors Large tongue（巨舌症）Short or thick neck（脖子粗短）Neck trauma（颈部外伤，包括放疗）Big breast第八页，共58页。Look at An

4、atomy第九页，共58页。LEMON Evaluate 3-3-2Evaluate （3-3-2 法则）Evaluate the anatomy门齿(mnch)间距 3指颏甲间距 3指颏舌间距 2指第十页，共58页。LEMON Mallampati scoreMallampati Score Grade 1No difficulty Grade 2No difficulty Grade 3Moderate difficulty Grade 4Severe difficulty第十一页，共58页。LEMON - ObstructionObstructionLook for upper and

5、lower airway obstruction Foreign body aspiration（异物(yw)吸入）Epiglottitis（会厌炎）Croup（伪膜性喉炎） Abscesses（脓肿）Others: surgery, tumors, radiation第十二页，共58页。LEMON Neck MobilityNeck Mobility（颈部活动度）Trauma（创伤(chungshng)）Collar（颈托）rheumatoid arthritis （类风湿关节炎）degenerative arthritis（退行性关节炎）history of surgery（颈椎手术史）第

6、十三页，共58页。此外，还应该(ynggi)评估面罩通气是否困难Beard （大胡子）Obese （肥胖(fipng)）No teeth （缺齿）Elderly ( 55 y/o ) （老年）Snores （打鼾）BONES第十四页，共58页。插管前评估(pn )有用吗？ 有点用 但并不总是管用！ 评估并不总行，但不评估是万万不行的 掌握1，2样有效的工具(gngj)最实在第十五页，共58页。SuctionIntravenousGasMask/BagAirway equipment （oral/nasal airway, laryngoscope, tubes, stylet, alterna

7、tives）Drugs插管前准备(zhnbi) SIGMA DSIMGAD第十六页，共58页。牢记以下(yxi)原则气道优先（A, B, C 原则）不无谓冒险优先使用器械优先使用熟悉器械优先考虑(kol)微创方法尽可能让病人舒适第十七页，共58页。常用(chn yn)口咽通气道，按需选择第十八页，共58页。常用(chn yn)鼻咽通气道28, 30, 32和34 F第十九页，共58页。使用(shyng)口咽或鼻咽通气道后第二十页，共58页。口咽还是(hi shi)鼻咽通气道？ 首选口咽通气道，次选鼻咽通气道 一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通气道 鼻咽通气道可以调整置入深度，一般：鼻孔至

8、耳朵孔，或鼻尖至耳垂 以下情况(qngkung)禁止使用或慎用鼻咽通气道 颅底骨折，出血倾向和鼻腔骨折畸形等 产妇慎用鼻咽通气道第二十一页，共58页。当我们(w men)意外的遇到困难气道时病人口腔内分泌物越来越多麻醉越来越浅声门越来越活跃频繁呛咳舌头越来越肿肌松效果越来越差呼吸(hx)逐渐对抗SpO2越来越低麻醉医生的心情也越来越烦躁第二十二页，共58页。为什么常规插管方法限制(xinzh)使用3次？ 因为 强行插管次数越多，造成创伤机会越多 病人进展到“既不能通气，也不能插管”状态的可能性明显增加 因此建议：常规插管最多不超过(chogu)3次 学生1次，老师1次，试用Frova 1次第二

9、十三页，共58页。中山医院(yyun)麻醉科困难气道常规 当遇到(y do)意外困难气道时 方案A：采用嗅物位和BURP手法 方案B 视频喉镜（GlideScope） Frova（Bougie） 视可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand） 方案C：纤维支气管镜插管 Cant ventilate, cant intubate 方案D：LMA，经皮环甲膜穿刺第二十四页，共58页。当遇到困难气道时 方案(fng n) A 彻底吸引口腔 放置合适的口咽或鼻咽通气道 面罩通气 将病人置于Sniff Position（嗅花位） 试用BURP手法 使用Mac.喉镜试插1

10、次 失败后改用视频喉镜（Glidescope）第二十五页，共58页。当遇到困难气道时 方案 B1（ Cormack & Lehane 3级） 彻底吸引口腔 继续使用合适的通气道 面罩手控呼吸 Mac. 喉镜 + Frova （bougie） 或 Glidescope视频喉镜 + Frova （bougie） 如何判断Frova进入气道？ 助手在颈部可以明显(mngxin)感知Cormack 3级第二十六页，共58页。第一代第二代第三代GlideScope 视频(shpn)喉镜第二十七页，共58页。镜片(jngpin)可抛弃式第二十八页，共58页。距离(jl)很近优点1：操作范围大，安全

11、(nqun)洁净第二十九页，共58页。I see Nothing TooI SeeNothing!普通喉镜插管视野太小，困难气道的病人有时(yush)甚至连会厌都无法看到，多次反复的插管使病人的并发症增多 优点2. 开放(kifng)的视野：操作者和助手都能看见第三十页，共58页。 第三十一页，共58页。优点 3：声门(shngmn)暴露更加容易和清晰特别适合于以下情况肥胖病人颈部活动受限短颈和颈粗的病人高喉结保护牙齿(ych)（大龅牙、缺齿、松动）头部外伤第三十二页，共58页。Richard M. et al, Can J Anesth.2005;52(2):191-198第三十三页，共58

12、页。复旦大学附属(fsh)中山医院临床观察直接喉镜 Cormark 评分总数级级级级视频喉镜评分Cormark级8334121130级286319级00011总数8542185150第三十四页，共58页。优点4：减少(jinsho)损伤 减少气管插管引起的口、咽部组织的损伤 直接喉镜显露时，喉镜片作用于舌根部的力量可高达 5.4 kg GS视频(shpn)喉镜镜片前端独特的 60 弯曲角度设计，可明显降低显露咽喉部所需的上提力量，仅为0.5 1.4 kg，减轻镜片对舌根和咽喉部组织的刺激第三十五页，共58页。优点5：有利于麻醉(mzu)教学 操作符合习惯，易于(yy)掌握 便于气管插管操作的教

13、学第三十六页，共58页。GlideScope 视频(shpn)喉镜的缺点 视频喉镜对以下情况也无能为力 张口度非常小 口腔内或咽喉部解剖结构严重(ynzhng)异常 严重(ynzhng)颏胸粘连 下颌骨多处骨折第三十七页，共58页。图一图二图三 将GlideScope视频影像喉镜显示器放置在左前或右前方，以便观看（图一） 手柄须从舌头中线方向推进(tujn)到咽喉部（图二） 当手柄上的摄像机部分通过上下齿之间，即可将视线转移至显示器，观看会厌是否被挑起，了解整个插管过程（图三）GlideScope 视频喉镜(hu jn)的操作第三十八页，共58页。 图四图五GlideScope 视频喉镜(hu

14、 jn)的操作 气管导管的管芯（stylet）必须先调整成与手柄相同的角度（约50 60），或使用专用的气管插管内芯以便顺利进行插管（图四） 气管插管进入声门时，可将管芯后拉4 cm，同时喉镜片后拉1 2 cm（图五） 慢慢地将气管插管完全送入气管，然后取出手柄并依照医院(yyun)程序进行消毒第三十九页，共58页。GlideScope 视频(shpn)喉镜配有专用导芯第四十页，共58页。GlideScope 视频(shpn)喉镜操作要点1.手柄须从舌头中线方向推进到咽喉部2.管芯应弯成与手柄相同的角度，或使用专用插管内芯3.张口小且舌体大时，可先将气管导管放入口腔后再置入镜片，或在助手帮助下

15、放入气管导管4.声门较高的处理5.增加管芯的弯曲度6.将镜片稍向后退(hutu)，减小咽轴线的角度7.外部按压喉结8.辅助使用Bougie（Frova）第四十一页，共58页。Sniff Position第四十二页，共58页。视频喉镜与 Frova 联合(linh)使用第四十三页，共58页。视频喉镜与 Frova 联合(linh)使用（2）第四十四页，共58页。视频(shpn)喉镜与 Frova 联合使用（2）第四十五页，共58页。 方案B2（ Cormack & Lehane 4级） 彻底吸引口咽部 放置合适的通气道 面罩手控呼吸 试用(shyng)视可尼或光棒 失败后改用方案C当遇到

16、困难气道时Cormack 4 级第四十六页，共58页。当遇到困难气道时方案C试用方案A, B失败(shbi)面罩通气良好纤维支气管镜插管吸净口咽部分泌物放置合适的通气道面罩通气换纤支镜通气道纤支镜插管第四十七页，共58页。支气管镜插管第四十八页，共58页。清醒病人纤支镜前局部(jb)麻醉第四十九页，共58页。“cant ventilate, cant intubate” 方案D 试用普通喉罩（LMA）或插管型喉罩 经皮环甲膜穿刺（微创） 逆行气管(qgun)插管 紧急微创气管(qgun)造口 食管气管(qgun)联合通气道第五十页，共58页。若病人通气(tng q)不良，应立即试用喉罩第五十一

17、页，共58页。第五十二页，共58页。中山医院(yyun)麻醉科困难气道常规 当遇到意外困难气道时 方案A：采用嗅物位和BURP手法 方案B 视频喉镜(hu jn)（GlideScope） Frova（Bougie） 视可尼（Seeing optima stylet）或光棒（light wand） 方案C：纤维支气管镜插管 Cant ventilate, cant intubate 方案D：ILMA，经皮环甲膜穿刺第五十三页，共58页。根据(gnj)常规配备气道处理车第五十四页，共58页。小 结 应同时制定应对可以预期的和未预期的困难气道的处理流程 要尽可能的简单 能即刻获得的设备远比可供选择的设备重要 定期选择合适的病例(bngl)实践各种气道处理技术第五十五页，共58页。感谢聆听欢迎(hunyng)讨论第五十六页，共58页