敬老院调查问卷

1、敬老院社会实践调查报告论文（报告、案例分析）院 系专 业小组成员指导教师2015 年 09 月你好，我们是上海师范大学的学生。目前正在进行上海市区养老院的需求差异的立项课题调查。目的是了解显示养老的现状和问题，对养老模式进行反思， 提出建议和意见，帮助养老机构改善服务。本次调查采取无记名方式，信息将会被保密，请安心完成我们的问卷。感谢你们 的配合！附件一：上海市区敬老院调查问卷调查地点上海市敬老院基本 信 息性别男口年龄46 55 56 65 66 75 76 （含）以上 女口家庭人口状况家庭经济状况主要收入来源文化水平无（含文盲、半文盲） 小学 初中口 咼中口 中专口大专本科口 研究生及以上

2、口调查者其它问题记录：调查内容：1、您对当前养老院现状满意吗？A、满意 B、比较满意 C、不满意D、根本不满意2您目前的婚姻状况A、未婚B、已婚C、离异D、丧偶3请问您目前的收入来源于A、退休金B儿女供给C、劳动收入D、社会补助6您对生活费用的承担情况A、可以承担 B、有困难 C、很困难 D、不好说7您是否有孤独感A、不会感到 B偶尔感到C、经常感到 D、不好说8您怎样看待“养儿防老”的传统观念？A、应该继续保持B、有些过时C、将来养老儿女靠不住D、不好说9您与父母/子女关系如何？A、很融洽B、一般 C、不是很好D、很不好 E、不愿说12是否参加养老保险：A、是B、否（如果本题选择“ B、否”

3、选项直接进入第17题）13您认为老年人的幸福主要取决于A、身体健康B、家庭和睦 子女孝顺C、有稳定的经济收入 D、生活环境良好 E、充实的业余活动 F、 社会的尊重G、发挥自己的余热 H、其他9. 您兴趣爱好有哪些多选题（）A.读书看报B.书法诗画C.下棋打牌D.园艺 E听音乐 F看电视G.唱歌跳舞H.戏曲表演I体育锻炼J.散步K.与他人聊天L.其他M.没有爱好10. 您对养老院住宿条件的满意程度（A.很满意B满意C. 一般D.不满意E.很不满意11. 您对养老院膳食条件满意程度（A.很满意B.满意C. 一般D.不满意E.很不满意12. 您对养老院内部环境的满意程度A.很满意B.满意C.一般D

4、.不满意E.很不满意13. 您对养老院康乐设施的满意程度A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意14. 请评价您的生活质量（A.5分 B.4分 C.3分D.2分 E.1分15. 您和院友的关系如何？（A.很好B.好C. 一般D.不太好E.很不好16. 您所居住的养老院收费标准？（）A.1000-2000B.2000-3000C.3000-4000D.4000 以上17. 您所居住的养老院的收费标准合理吗？（）A.合理 B.不合理18. 您所在养老院为你们举办文娱活动的频率？A.一个星期一次B.个月一次C.无（跳至20题） D.无定期19. 您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度？

5、（）A.很满意 B.满意C. 一般D.不满意E很不满意20. 养老院有什么健康护理？多选题（）A.测血压 B.量体温 C.测心率 D.测血糖E、心里服务 F、其他21. 敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是（）A. 一天一次 B.三天一次C. 一个星期一次D. 一月一次E、不定期23. 敬老院的是否为你们提供心里上的护理和专门心理医生A. 一周一次B.月一次C. 一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期24. 敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务（比如团队合作，关系处理，老人互动 ）A. 一周一次B.月一次C. 一个季度一次及以上D.没有或本人不需要E、按需不定期25.

6、 你们是否配置以下服务设施多选题A.电视室或录像室B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康复室E茶室F.谈心室G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他23. 您认为在自己居住的养老院内，应设立哪些老年活动服务设施多选题（）A.电视室或录像室B.棋牌室C.阅览室D.健身室或康复室E茶室F.谈心室G.带草坪的户外活动场所（如小型操场）H.其他24. 你们是否配置有B.网络教室C.手机D.负责信息化数字化服务的人员A.wifi无线信号（子女是否需要）25. 你们是否需要以下配置A.wifi无线信号（子女是否需要）B.网络教室C手机D.负责信息化数字化服务的人员26你们是否有开展老年学习活动和交流的平

7、台场所A读书会B.老年学习课程C.茶话会D.其他22.您对养老院的医疗服务满意程度（）A.很满意 B满意C.一般D.不满意E.很不满意24. 敬老院的娱乐设施总体的质量如何？（）A.5B.4 分 C.3 分 D.2 分 E.1 分25. 据您了解，目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些？照料C.休闲娱乐D.健身、保健 E知识讲座F.其他26. 您认为还需要添加哪些养老服务项目？多选题多选题（）A.钟点工B旧间A.家政B.餐饮C康复D.聊天E健身F.娱乐G.医疗保健 H.其他27.您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务?多选题（A.健全服务设施B.提高工作人员素质C.完善服务项目D.其他

8、28. 敬老院是否具有各个部门可以投诉建议的渠道A.直接向领导反应B.写信C.通过护工等的间接表达D.其他29. 反馈意见后的处理情况A.很快改善B.多次反映后改观C.基本不改变D.抵触1、贵机构的单位性质是:（单选）A个人独资B合伙C股份D慈善捐资2、贵机构筹建初期投入的资金总额为（单选）A5万元以下B5-20万元C20-50 万D50万元以上3贵机构中老人住房中拥有的生活设施（可多选）A电扇B电视机 C空调D紧急呼叫器E电话F轮椅G饮水机H衣柜 L网络4贵机构服务人员的平均受教育水平是（单选）A小学及以下B初中C高中或中专D大专及以上5贵机构拥有的医疗设备（可多选）A急救车B吸氧机 C吸痰机 D/B超E心电图仪F急救药箱6贵机构有下列哪些文化娱乐设施（可多选）A多功能厅B图书室C棋牌室D健身活动室7贵机构的房屋属于（单选）A自建或改建房屋B租用房屋8贵机构是否享受到政府的相关政策优惠（可多选）A资金补助B税费优惠C信贷利息优惠D水电费