MRI序列优化及指导的超急性期脑卒中个体化静脉溶栓治疗

1、概述：概述：ECASS ECASS 意义重大意义重大(2008(2008年年9 9月发表）月发表）改变了缺血性脑卒中处理时间策略改变了缺血性脑卒中处理时间策略 0 04.54.5小时小时无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症CTCT平扫平扫判定是否溶栓判定是否溶栓静脉静脉rtrt-PA-PA4.54.59.09.0小时小时无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症多模式影像学多模式影像学判定有无可挽救组织判定有无可挽救组织适合病例静脉适合病例静脉rtrt-PA-PA9.09.0小时以上小时以上全面检查评估全面检查评估卒中病因、发病卒中病因、发病机制机制, ,分层治疗，分层治疗，二级预防二级预防仍有弊端：仍有弊端：发病时间窗指

2、导的溶栓！发病时间窗指导的溶栓！ 未突出组织窗及个体化差异！未突出组织窗及个体化差异！ 临床应用风险仍然临床应用风险仍然存在存在！Strategies to Identify Patients with Strategies to Identify Patients with Salvageable Ischemic PenumbraSalvageable Ischemic Penumbra 4.5 HrsHyperacute therapy when nearly all patients have penumbraTime From Onset (Hours)% Patients with

3、 PenumbraImaging required to assess pathophysiology 组织窗代替发病时间窗组织窗代替发病时间窗 时间窗时间窗24h24h或时间窗不明确或时间窗不明确 符合临床及符合临床及CTCT平扫入排标准平扫入排标准 快速快速MRIMRI筛选界定筛选界定 符合超急性期符合超急性期MRIMRI改变改变 （DWIDWI高信号高信号,T,T2 2WIWI未见明显高信号）未见明显高信号） 尽快静脉溶栓治疗尽快静脉溶栓治疗 研究方法或路径：研究方法或路径： 临床入排标准临床入排标准( (指南标准）指南标准）1.1.入组标准入组标准（初筛标准）：（初筛标准）：年龄年龄1

4、8188080岁，岁，CTCT排除颅内出血排除颅内出血, ,尚未尚未 出现明显低密度改变出现明显低密度改变筛查发病时间筛查发病时间24h24h内内( (多为多为12h12h内内) )临床诊断为缺血性脑卒中，脑功能损害临床诊断为缺血性脑卒中，脑功能损害 的体征持续存在超过的体征持续存在超过1h;NIHSS 41h;NIHSS 42424分分2.2.排除标准排除标准：严重糖尿病、严重器官疾病严重糖尿病、严重器官疾病 及出血倾向等及出血倾向等浦东新区人民医院常规浦东新区人民医院常规MRIMRI优化序列优化序列.DWI.DWI：DWIDWI略高信号略高信号, T, T2 2WIWI未见明显高信号未见明

5、显高信号, , 提示为超急性期脑梗死提示为超急性期脑梗死.T.T2 2WI:WI:明显高信号属急性期明显高信号属急性期3.3.3D TOF-MRA3D TOF-MRA：确定动脉有无狭窄或闭塞及狭窄或闭塞的确定动脉有无狭窄或闭塞及狭窄或闭塞的部位、程度部位、程度l DWIDWI最重要，其中最重要，其中b b值值=0=0时时T T2 2WIWIFast multimodal MRI-based emergency assessment of hyperacute stroke thrombolysis: Zhenguo Zhao，Qingke Bai ， Neurologica Research

6、,2009 May,31(4).346-350 研究方法：研究方法： 溶栓治疗方法溶栓治疗方法 ：指南推荐：指南推荐u 符合上述初筛标准者尽快行符合上述初筛标准者尽快行MRMR及相关及相关 血液化验检查血液化验检查u对于对于MRIMRI界定为超早期缺血性脑卒中者界定为超早期缺血性脑卒中者 行行rtrt-PA-PA静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗u 剂量剂量0.9mg/kg,0.9mg/kg,先静脉推注先静脉推注10%(1min10%(1min）, , 其余剂量连续静滴，其余剂量连续静滴，60min60min滴完滴完u24h24h、7d7d、14d14d和和90d CT90d CT或或MRIMRI复查复

7、查临床资料：临床资料：基线资料基线资料: :年龄年龄32327979岁，平均岁，平均6161岁岁, , NIHSS NIHSS中位数中位数 111124h24h时间窗时间窗292292例临床筛查病例例临床筛查病例 CTCT排除溶栓排除溶栓9898例（例（33.6%33.6%） MRIMRI排除排除4949例（例（16.8%16.8%） 筛选超急性期脑梗死筛选超急性期脑梗死145145例（例（49.7%49.7%） 溶栓溶栓126126例（例（43.2%43.2%）占同期急性脑卒中住院病人占同期急性脑卒中住院病人8.6%8.6%结果：结果：u症状性颅内出血症状性颅内出血3/126(2.43/12

8、6(2.4) ) 非症状性颅内出血非症状性颅内出血12/126(12/126(9.59.5) ) 死亡率为死亡率为u90d90d随访随访BarthelBarthel index (BI) index (BI)平均平均9595分分（80-10080-100分）分）90d mRS090d mRS02 2者占者占 118118126126（93.7%93.7%）, ,明显降低重残率明显降低重残率例例1 58M 1 58M 右侧肢体偏瘫、失语右侧肢体偏瘫、失语h h NIHSS NIHSS评分：评分：1919分分 例例1 58M 1 58M 溶栓前溶栓前 NIHSSNIHSS评分：评分：1919分分例

9、例1:1:溶栓前溶栓前(LMCA(LMCA的轻度狭窄及豆纹动脉闭塞的轻度狭窄及豆纹动脉闭塞) ) W IW I 例例1 DWI1 DWI动态变化动态变化W IW I溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后24h24h 例例1 DWI1 DWI动态变化动态变化( (DWIDWI高信号可逆转：脑梗死高信号可逆转：脑梗死脑梗塞脑梗塞) )W IW I溶栓后溶栓后7d7d溶栓后溶栓后14d14d 例例1 1 溶栓后溶栓后14d NIHSS14d NIHSS评分评分:2:2分分W IW I例例1 1 溶栓后溶栓后3M, 3M, mRsmRs 0 BI 100 0 BI 100患患者者复复查查本例启示：超急性期脑梗死的影

10、像学本例启示：超急性期脑梗死的影像学 超急性期超急性期 急性期急性期 细胞毒性水肿细胞毒性水肿血管源性水肿血管源性水肿 MRIMRI单纯单纯DWIDWI略高信号略高信号T2WIT2WI出现高信号出现高信号 CTCT未见明显低密度未见明显低密度明显低密度明显低密度 组织可逆改变组织可逆改变不可逆改变不可逆改变 与发病时间窗有关,但不是直接相关 例例2 52 M 2 52 M 右侧肢体偏瘫、失语右侧肢体偏瘫、失语5h 5h NIHSS NIHSS评分：评分：2222分分 例例2:NIHSS2:NIHSS评分：评分：2222分分(CT(CT窄窗观察窄窗观察) ) 例例2 2 溶栓前溶栓前 NIHSS

11、NIHSS评分：评分：2222分分 左左MCAMCA供血区供血区1/3,V1/3,V 140cm140cm3 3 例例2 2 溶栓前溶栓前 NIHSSNIHSS评分：评分：2222分分 T2WIT2WI未见明显高信号未见明显高信号例例2 2 溶栓后溶栓后7d NIHSS7d NIHSS评分评分: 10: 10分分水肿减轻水肿减轻,DWI,DWI高信号范围缩小趋势高信号范围缩小趋势 例例2 2 溶栓治疗后溶栓治疗后2w NIHSS2w NIHSS评分评分: 8: 8分分溶栓后溶栓后6h6h溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后7d7d溶栓后溶栓后3m3m例例2 2 血管再通与重构血管再通与重构 例例3 3：左

12、侧肢体无力伴口齿不清：左侧肢体无力伴口齿不清16h16h 例例3 3：时间窗：时间窗16h16h，NIHSS 14NIHSS 14分分例例3 3：时间窗：时间窗16h16h NIHSS 14NIHSS 14分分 例例3 3：时间窗：时间窗16h16h NIHSS 14NIHSS 14分分 溶栓前溶栓前 3D-TOF MRA3D-TOF MRA例例3 3：时间窗：时间窗16h 16h 血管再通与重构血管再通与重构溶栓前溶栓前NIHSS14分分 24h NIHSS 6分分 7d NIHSS 2分分例例3 3：时间窗：时间窗1616h h, ,7d NIHSS 27d NIHSS 2分分30d mR

13、s 0 BI 100溶栓治疗中，溶栓治疗中，同时挽救了同时挽救了一支重要血一支重要血管！管！溶栓是最好溶栓是最好的二级预防！的二级预防！ 结论：结论：126126例静脉例静脉rtrt-PA-PA溶栓发病时间的分析溶栓发病时间的分析: : 4.5h 254.5h 25例例(20.0%), (20.0%), 4.54.59h9h 57 57例（例（45.2%) 45.2%) 9 912h 3812h 38例例(30.2%),(30.2%), 12 1224h 624h 6例例(4.8%)(4.8%)我们初步经验：我们初步经验： 影像学指导的超急性期脑梗死个体化选择性影像学指导的超急性期脑梗死个体化

14、选择性 溶栓治疗，溶栓治疗，4.5h4.5h与与4.5h4.5h同样安全、疗效好同样安全、疗效好 MRI MRI较较CTCT更有优势更有优势个体化溶栓治疗个体化溶栓治疗平衡之道平衡之道溶栓治疗AroudAroud the-clock emergent MRI the-clock emergent MRI supportsupport 总结：总结： 1 1. .影像学指导的个体化溶栓治疗更突影像学指导的个体化溶栓治疗更突 显显组织窗组织窗的重要性的重要性 即即“时间诚可贵时间诚可贵, ,组织价更高组织价更高” 2 2. .MRI MRI 界定的超急性期缺血性脑卒界定的超急性期缺血性脑卒 中优化序

15、列模型较传统的中优化序列模型较传统的PWI/DWIPWI/DWI 不匹配模型不匹配模型更适合急诊快速评价更适合急诊快速评价总结：总结： 临床临床: :中国脑血管病防治中国脑血管病防治指南指南 （第一道防线）（第一道防线） 影像学影像学: : + +影像学界定、筛选及影像学界定、筛选及监测监测 （第二道防线）（第二道防线） 只要把好两道防线只要把好两道防线, , 安全、疗效可以保证安全、疗效可以保证 总结：总结： 近近3 3年来我们共完成年来我们共完成126126例静脉例静脉rtrt-PA-PA溶栓治疗溶栓治疗1.1. ; 2007; 2007年年1212期期2.2. ;2008;2008年年5 5期期3.3. ; ; 2008May,31(4):344-3474.4. ; 2008,July Diseases; 2008,July5 5. TISC 2008. TISC 2008医师论坛演讲一等奖医师论坛演讲一等奖6 6. . ; 2009; 2009年年3 3期