压力性损伤2019新指南

1、压力性损伤 2019 新指南一、压力性损伤 （pressure injury）定义系指皮肤或皮下软组织局部损伤， 通常位于骨突处或与医源性设 备有关。此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口， 也可能伴随有 疼痛感。损伤的发生来自于强烈和 / 或长期的压力、 或压力合并剪力。 软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、 营养、组织灌流、 合并症及软组织的状况影响。二、1 级压力性损伤：皮肤完整， 有无法反白的红斑局部区域皮肤完整， 但有无法反白 的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。在颜色变化前，可 能会先出现可反白的红斑或感觉、 温度及硬度上的改变。 皮肤颜色的 改变不包括紫色或褐色

2、的变色，这些可能意味着深部组织损伤。三、2 级压力性损伤 :部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层， 伤口床呈现粉红色或红色， 组织湿润， 可以是充满浆液而完整或破掉 的水泡。 2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪 （脂肪）和深部组织，也不 会有肉芽组织、 腐肉及焦痂。 骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微 气候和剪力； 而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致。 2 级 压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤， 包括失禁性皮 肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口（烧伤、擦伤）四、3 级压力性损伤：全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态， 在伤口中可

3、 见皮下脂肪 （脂肪 ）和肉芽组织，且常会呈现卷状边 （卷状的伤口边缘 ）。 也许会出现腐肉和 / 或焦痂。组织损伤的深度也会因解剖位置不同而 有所不同； 脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。 也许会伴随潜 行腔洞和隧道伤口。 不会暴露筋膜、 肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。 如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围， 则属于无法分级的压力性损 伤。五、4 级压力性损伤：全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可 触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和 / 或焦痂。经常发生卷状边、潜行腔洞 和隧道伤口之情形。深度随解 剖位置而变化。 如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围

4、， 则属于无法 分级之压力性损伤。六、无法分级压力性损伤：全皮层及组织缺损被覆盖因腐肉或焦痂覆盖导致伤口无法确认 分级。如果清除腐肉或焦痂则会显现为第 3 级或第 4 级压力性损伤。 并建议位于足跟或缺血之肢端的稳定痂皮 （干燥、附着、完整无红斑 或波动感 ）不应被软化或清除。七、深部组织压力性损伤皮肤持续性呈现无法反白的深红色、 褐色或紫色的颜色病灶可能 皮肤完整或不完整， 局部存在有持续性无法反白之深红色、 褐色或紫 色的皮肤变色，或是表皮分离，显示出暗黑色的伤口床或充血的水泡。 在皮肤颜色出现变化前，病灶区域通常会先出现有疼痛及温度的变 化。肤色较深者， 可能会有不同颜色的呈现。系源自于骨头与肌肉接 触面之间有密集或持续性的压力或剪力所致。 伤口的变化快， 之后才 会显现出真正的组织受伤范围， 也有可能快速恢复， 不造成任何组织 损伤。如果能看见坏死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等组织，就称为全 皮层压力性损伤 (无法分级的，第 3 级或第 4级)。请勿使用深部组织 压力性损伤 (DTPI) 来描述非压力所导致的血管、外伤、神经病变或皮 肤状况。八、其他压力性损伤定义医疗器材相关压力性损伤：用于诊断或治疗的医疗器材所产生的压力性损伤。 这种损伤一般 会呈现出医疗器材所施压的范围或形状， 新版建议使用此分级系统来 分级。黏膜层的压力性损伤： 黏膜层的