护理管理与质量持续改进评价标准

1、护理管理与质量持续改进评价标准评审标准评价要点分值扣分原因根据分级护 理的原则和 要求，实施护 理措施，有护 理质量评价 标准，有质量 可追朔机制。1. 根据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分 级护理制度。2. 护士掌握分级护理的内容。3. 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。4. 科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进 措施有追踪和成效评价，体现持续改进过程。依据？护士条 例？、？综合医 院分级护理 指导原则？、？ 临床护理实 践指南（2011 版）？等文件 要求，规范护 理行为，措施 落实到位1. 依据？护士条例？、?综合医院分级护理指导原则 ？、？临床护理

2、 实践指南（2011版）？等文件要求，制定相关制度及实施方案。2. 开展相关培训和教育。查看记录3. 护理部根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开 展检查落实措施到位情况，有记录。4. 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行 为进程中体现有持续改进事实。优质护理服务落实到位1. 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小 组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责和措施。2. 医院及科室有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进 度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3. 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和 专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.

3、 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机 制。5. 对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率 80% 护士知晓率100%6. 改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。7. 落实责任制整体护理工作职责。8. 责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、 康复指导和心理护理。9. 每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。10. 考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋 升、评优等相结合。11. 优质护理服务病房覆盖率50%12. 实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和 成效评价，体现有持续改进过程。13. 患者与医务人员满意度明显提高。评审标准评

4、价要点分值扣分原因实施以“病 人为中心" 的整体护理，为患者提供 适宜的护理 服务1. 根据“以病人为中心"的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2. 依据患者需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合 患者实际情况实施“以病人为中心"的护理，并能帮助患者及 其家属、了解患者病情及护理的重点内容。3. 科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。护士具备危 重患者护理 的相关知识 与操作技能1. 护士具备的技术能力包括；危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2. 护士经过危重患者护理理论和技术

5、培训并考核合格。3. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4. 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。5. 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和 评价成效，体现有持续改进过程。有危重患者 护理常规及 技术规范、工 作流程及应 急预案，对危 重患者有风 险评估和安 全防范措施1. 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3. 护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。4. 密切观察危重患者的病情变化，安全防范措施到位。5. 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。6. 科室对落实情况进行定期检查，对存在问

6、题，及时反馈评价， 体现持续改进。有围手术期 的护理常规 和处臵流程， 并有效执行1. 有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。2. 对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工 作，与记录。3. 执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程，有记录。4. 对围手术期护理工作中存在的问题有追踪评价，体现持续改 进。执行查对制 度，能遵照医 嘱正确提供 治疗、给药等 护理服务，及 时观察、了解 患者用药及 治疗反应1. 有医嘱核对与处理制度、流程、有落实“安全目标"的措施。2. 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3. 有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度

7、与流程。4. 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5. 科室有分析、改进措施，相关记录完整。6. 对落实情况进行定期检查，对存在的问题，有改进追踪和成 效评价，体现有持续改进过程。遵照医嘱为 患者提供符 合规范的输 血治疗服务1. 在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2. 按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3. 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。4. 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。5. 对在执行输血治疗医嘱中的存在问题与缺陷有改进措施追踪 和成效评价，体现有持续改进过程。评审标准评价要点分值扣分原因有保障常用 仪器、设备和 抢救物品使 用的制度与

8、 流程1. 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2. 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。3. 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监 护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。4. 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。5. 科室对落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。6. 意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。有临床护理 路径与单病 种护理质量 制度，按流程 提供符合规 范的护理服 务1. 各护理单元提供科室开展临床路径病种的护理路径。2. 有单病种护理质量与临床护理路径控制制度。为患者提供 心理与健康 指导服务和 岀院指导1. 有符合专

9、业特点的心理与健康指导、岀院指导、健康促进等 资料，方便护士使用。2. 护士知晓主要内容。3. 通过多种方式将上述内容传提供给患者。4. 对指导内容及时更新。5. 能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。6. 对指导效果进行分析评价，有记录。7. 对在为患者提供心理与健康指导服务和岀院指导中的存在问 题与缺陷有改进措施追踪和成效评价，体现有持续改进过程。按照病历书 写基本规范 书写护理文 件，定期质量 评价1. 有护理文件书写标准及质量考核标准。2. 护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3. 护士知晓并掌握护理病历书写基本规范。4. 对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。5. 对护理

10、文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪 和成效评价，体现有持续改进过程。定期进行护 理查房、护理 病例讨论。对 疑难护理问 题组织护理 会诊1. 有定期护理查房、病例讨论制度。2. 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。3. 落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。4. 明确护理会诊人员的资质要求。5. 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。有护理质量 与安全管理 组织，职责明 确，有监管措 施1. 在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员 构成合理、职责明确。2. 有年度护理质量工作计划。3. 护理质量与安全管理委员会定期召开会议。

11、4. 护理质量工作计划落实到位。5. 设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。评审标准评价要点分值扣分原因有主动报告 护理不良事 件制度与激 励措施1. 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度， 激励机制。2. 有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录。3. 有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。4. 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网 络，统一管理。5. 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知 晓率大于90%6. 提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。7. 对存在问题与缺陷进行措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。有针对不良

12、 事件安全成 因分析及讨 论记录1. 护理不良事件有成因分析和讨论。2. 定期对护士进行安全警示教育。3. 护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。4. 科室有“不良事件安全成因分析”年度书面总结。5. 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护 理工作制度或完善工作流程，并落实培训。6. 修订后的工作制度或流程执行情况有督查。7. 对各科室落实的成效，有评价与持续改进。有护理风险 防范措施，如 跌倒、坠床、 压疮、管路滑 脱、用药错误 等1. 高危药品全院统一标识，符合率95%有“警示标识”。2. 提供防范跌倒、坠床制度、处理、报告程序，病区有警示标 志，体现多部门协作。3. 高

13、危患者入院时跌倒、坠床的风险率 90% -95%。4. 相关人员知晓发生坠床或跌倒的处臵及报告程序，有质量监 控指标数据收集分析。5. 提供患者跌倒、坠床意外事件报告制度，处臵预案，工作流 程。6. 工作人员对患者跌倒、 坠床意外事件报告，处臵流程率90%7. 提供压疮风险评估与报告制度，压疮诊疗与护理规范。8. 高危患者入院时压疮的风险评估90% -95%。9. 有预防压疮的护理规范及措施，职能部门有检查、总结、评 价、改进。执行临床护 理技术操作 常见并发症 的预防及处1. 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2. 有护理技术操作培训计划并落实到位。3. 护士熟练掌握口腔护理、静

14、脉输液，各种注射、鼻饲等常见 技术操作及并发症预防措施及处理流程。理指南评审标准4. 将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关 要求的手册发至对应岗位的人员。5. 定期对临床常见护理技术操作进行考核。对存在问题有评价 与持续改进。评价要点分值扣分原因有重点环节 应急管理制 度，有紧急意 外情况的应 急预案及演 练1. 有重点环节应急管理制度。2. 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术 期管理、安全管理等）有应急预案。3. 相关岗位护士均知晓。4. 应急预案有培训或演练。5. 护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时 防护措施到位。5.重点环节应急管理措施

15、落实到位，紧急意外情况的应急预案 及演练成效明显，并持续改进。7.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续 改进过程。手术室建筑 布局合理、分 区明确，标识 清楚、符合功 能流程合理 和洁污区域 分开的基本 原则1. 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2. 各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3. 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。4. 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程 合理和洁污区域分开的基本原则。5. 科室、护理部、院感部门定期进行检查对存在问题及时反馈， 有改进追踪成效有评价。建立手术室 各项规章制 度、岗位职责 及操作常规，

16、有考核及记 录，工作人员 配备合理1. 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2. 有手术室各级各类人员的相关培训。3. 根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3: 1。4. 明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。5. 手术室工作经历2年以内护士数占总数W 30%手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。6. 相关护士各晓手术室工作制度和岗位职责。7. 按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士 培训方案和培养计划。8. 保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士 数占总数w 10%

17、.9. 对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与 资质要求相符合。10. 有培训效果的追踪和评价机制。评审标准评价要点分值扣分原因手术室执行手术安全 核查制度， 有患者交接、 安全核查、安 全用药、手术 物品清点、标 本管理等安 全制度，遵医 嘱正确用药， 有突发事件 的应急预案1. 手术患者交接制度并执行。2. 执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患 者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记 录。3. 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊 药品管理制度，有实施记录。4. 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等 流程，有实施记

18、录。5. 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防 性抗菌药）和治疗服务。6. 有手术物品清点制度，有实施记录。7. 有突发事件的应急预案、有演练记录。8. 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。9. 有手术室突发事件应急预案的培训和演练。10. 有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。11. 对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。12. 择期手术手术安全核查制度实际执行率100%根据医院感1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工染管理办作人员进行培训、考核及监督，有记录。法医院手2.定期对感染、空气质量、环境等进行

19、监测，有记录。术部（室）管3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁，消毒、灭菌及存放规理规范试行医务4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使人员手卫生用者知其含义。规范、医疗5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、废物管理条当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。例等要求，6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。建立手术室7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。感染预防与8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。控制管理制9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手隆生的执行率度及质量控>85%记录存在问题与缺陷。制标准，

20、并有10.医疗废物处理符合规范，有效接记录。培训、考核及11.认真执行职业防护制度， 处理相关物品及器械时， 应穿戴适监督宜的防护用具，防护措施落实到位。12. 定期对消毒及感控工作开展监测评价。13. 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。14. 手卫生执行率达到100%评审标准评价要点分值扣分原因建筑布局合 理，设施，设 备完善，符合 相关规范要 求。工作区域 划分符合消 毒隔离要求1. 消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2. 内部环境清洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区 域等）明确并有间隔。3. 配臵有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要， 配备相

21、应的个人防护用品。4. 污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道， 清洁物品有清洁物品通道。5. 护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。6. 辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、 卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌 物品存放区。7. 根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵 清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。8. 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌区物品存放区之间有实 际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递 通道，并分别设人员岀入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手 设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。9. 上

22、述感染控制制度与设施有监管，记录存在问题与缺陷。10. 对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体 措施。11. 感染控制制度与措施的执行率 100%。实施集中管 理，合理配备 工作人员，符 合卫生部管 理消毒供应 中心管理规 范要求1. 根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责， 并有监督。2. 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、杀菌和供应。3. 开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。4. 相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备 出现故障时，能够及时处理。5. 临床科室可重复

23、使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、 清洗、消毒剂灭菌）完成。6. 现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。建立规章制 度，工作职 责、工作流 程，符合规范 要求1. 科室有规章制度、工作流程及应急方案。2. 有与临床科室联系的相关制度。3. 工作制度符合规范要求。4. 定期征求临床意见，改进工作。5. 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。建立完善的 监测制度，质 量控制过程 的记录符合 追溯要求1. 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2. 专人负责质量监测工作。3. 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过 程的记录符合追溯要求。4. 按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期检测，有 记录。评审标准评价要点分值扣分原因建立工作人员 的在职继续教 育制度，根据专 业进展，开展培 训，更新知识1. 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。2. 对岗位培训有考核及效果评价。3. 对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。有新生儿病室 工作制度、护理 管理制度及规 范、岗位职责、 工作流程、护理 常规，有突发事 件的应急预案 或流程1. 新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2. 有突发事件的应急预案，突岀专科性，对应急预案有培训。3. 护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与 履