ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势无锡

1、1会计学ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势无锡科素亚在肾脏病治疗中的优势无锡ARBARB：阻断：阻断AT1AT1受体的不利作用受体的不利作用 更好发挥更好发挥AT2AT2受体的有益作用受体的有益作用ARBATAT1 1AngII AngII AngIIAngII AngII AngIIAngII AngII AngIIATAT2 2缓激肽 一氧化氮合酶一氧化氮环磷酸鸟苷（cGMP）抑制增生，血管扩张抑制增生，血管扩张增生，血管收缩增生，血管收缩 AT1 AT1 受体阻断的临床意义受体阻断的临床意义A IIA IIATAT2 2ATAT1 1ATAT1 1 受体阻断受体阻断ATAT2 2 结合于结

2、合于ATAT2 2 受体受体ARBARBLVH=left ventricular hypertrophy.LVH=left ventricular hypertrophy.Stimulation of the Stimulation of the ATAT2 2 receptor results receptor results in:in:ATIIATII诱导肾损伤的发病机制诱导肾损伤的发病机制目目 录录 对对的认识决定了的认识决定了ARB的临床用范围的临床用范围 慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标 ARBARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护

3、的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨用量值得探讨 ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿 慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.Jafar TH, et al. Ann Intern Med. 2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT汇总分析汇总分析Zanchetti A, et al. Journal

4、 of Hypertension. 2002;20:2099-2110.积极降压对积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响： 美国美国JNC 7/ 2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004 （实用本）（实用本） 合并肾病的高血压合并肾病的高血压 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的个体的个体 130/80mmHg蛋白尿蛋白尿 1g/d的个体的个体 125/75mmHg Chobanian A, et al. JAMA, 2

5、003;289:2560-72.Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53.高血压杂志高血压杂志. 2004;12(6):483-6.J Hypertens, 1999, 17:151-183ARBs 降压幅度降压幅度氯沙坦氯沙坦 50100mg - 30.2/ - 16.6 mmHg （LIFE） 坎地沙坦坎地沙坦 816mg - 20.7/ - 10.8 mmHg （SCOPE）缬沙坦缬沙坦 80160mg - 15.2/ - 8.2mmHg （VALUE）厄贝沙坦厄贝沙坦 150300mg - 20.0/ - 10.0mmHg （IDNT） 目目 录

6、录 对对的认识决定了的认识决定了ARB的临床用范围的临床用范围 慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标 ARBARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨用量值得探讨 ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿 慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题150100506090120150180210240平均动脉压(mmHg)正常肾脏肾病或糖尿病高血压代偿期肾血流(变化率%)肾脏自调能力下降肾脏自调能力下降使收缩压与肾小球内压成正相

7、关使收缩压与肾小球内压成正相关Ravera, et al. JASN. 2006; 17: S98-S103AIIAIIATAT1 1 R RTGF - TGF - 1 1细胞外基质成份生成细胞外基质成份生成( (胶原胶原) ) 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)纤溶酶原激活剂抑制物纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)(PAI-1)细胞外基质细胞外基质 ARBARBAII纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂(tPA(tPA)细胞外基质细胞外基质(ECM)(ECM)降解降解ATII诱导的小管间质损伤示意图诱导的小管间质损伤示意图ARBARB降压治疗目前推荐使用的剂量降压治疗目前推荐使用的剂量

8、氯沙坦氯沙坦 50-100 mg/d缬沙坦缬沙坦 80-160 mg/d厄贝沙坦厄贝沙坦 150-300 mg/d替米沙坦替米沙坦 40-80 mg/d坎地沙坦坎地沙坦 8-16 mg/d科素亚科素亚科素亚科素亚 对肾病病人的降压与降蛋白尿情况对肾病病人的降压与降蛋白尿情况对肾病病人的降压与降蛋白尿情况对肾病病人的降压与降蛋白尿情况科素亚科素亚科素亚科素亚5050mgmg及及及及100100mgmg对对对对1111个高血压肾病病人的血压及尿蛋白滤过的作用个高血压肾病病人的血压及尿蛋白滤过的作用个高血压肾病病人的血压及尿蛋白滤过的作用个高血压肾病病人的血压及尿蛋白滤过的作用 0 0-20-20-

9、40-40-60-602 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 14 1614 16 50 50 mgmgCOZAARCOZAAR 100 100 mgmgCOZAACOZAAR R变变变变 化化化化 % %血血血血 压压压压尿蛋白滤过尿蛋白滤过尿蛋白滤过尿蛋白滤过时时时时 间间间间 ( ( 周周周周 ) )* * 与基线值相比与基线值相比与基线值相比与基线值相比p0.05 (two-way ANOVA. Friedman)p0.05 (two-way ANOVA. Friedman)FromFrom Gansevoort Gansevoort RT. De RT. De Zee

10、uw Zeeuw D. De long PE: D. De long PE: ls ls the the antiproteinuric antiproteinuric effect of ACE inhibition effect of ACE inhibition mediated by interference in themediated by interference in the renin renin- -angiotensinangiotensin system? system? KidneyKidney lnt lnt 45: 861-867, 1994 45: 861-86

11、7, 1994Parameters are expressed as changes (%) from the mean of the four values obtained at the endParameters are expressed as changes (%) from the mean of the four values obtained at the endof a placebo baseline period.of a placebo baseline period.*降降低低血血清清肌肌酐酐加加倍倍降降低低血血清清肌肌酐酐加加倍倍终终末末期期肾肾病病终终末末期期肾肾

12、病病或或死死亡亡血血清清肌肌酐酐加加倍倍012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%751714625375696969696969762715610347424242424242012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%751692583329525252525252762689554295363636363636012243648月事件%010203076271561034742424242424751714625375696969696969p=0.002危险性下降: 28%PLPLPLP (+ 常规治疗)L (+

13、常规治疗)P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P (+ 常规治疗)L (+ 常规治疗)P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. 250 个个 中心、中心、 29 个国家个国家1513 名名2型糖尿病肾病患型糖尿病肾病患者者RENAAL012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%012243648月0102030事件% p=0.006危险性

14、下降: 25%012243648事件%0102030p=0.002危险性下降: 28%PLPLPLP=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%012243648月事件%0102030p=0.002危险性下降: 28

15、%PLPLPLP=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL月事件% p=0.024危险性下降: 16%PL月0122436480102030405001224364801020304050p=0.008危险性下降: 22%PL意向性分析符合方案分析P=安慰剂 L=氯沙坦Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12):861-8

16、69. Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California. RENAAL氯沙坦安慰剂0-.02-.04-.06-.08dL

17、/mg/yr-0.056-0.069p=0.01下降18% (+ 常规治疗)(+ 常规治疗)Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869. RENAAL亚洲患者应用氯沙坦 -发展为主要综合终点的危险性下降35（P0.02） P 0.034P8.0g/天4.0-7.9g/天2.0-3.9g/天1.0-1.9g/天1.0g/天月肾脏损害比例达到肾病终点% ): 281-764.9%34.3%22.9%11.4%7.7%月月ESRD发生率（%）0122436480102030安慰剂安慰剂 76271561034742 氯沙坦氯沙坦 7517

18、1462537569风险降低风险降低 28%P=0.002RENNAL研究：糖尿病肾病患者研究：糖尿病肾病患者ESRD的发生率的发生率11. Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869. 仅供内部使用03-2012-CZR-2011-CHI-4263-SS高血压高血压2型糖尿病肾病患者型糖尿病肾病患者氯沙坦氯沙坦50-100mg50-100mg缬沙坦缬沙坦 80-320mg/d没有适应症坎地沙坦坎地沙坦 8mg没有适应症厄贝沙坦厄贝沙坦150-300mg300mg替米沙坦替米沙坦 40-80mg没有适应症根据美国说明书15. Adv Th

19、er 2010;27:257-84目目 录录 对对的认识决定了的认识决定了ARB的临床用范围的临床用范围 慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标 ARBARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的作用的ARB用量值得探讨用量值得探讨 ARBARB可减少慢性肾脏病人的蛋白尿可减少慢性肾脏病人的蛋白尿 慢性肾脏病人应用慢性肾脏病人应用ARBARB的某些实际问题的某些实际问题Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482Enomoto S

20、 et al. Nature 2002;417(6887):447-52.URAT1 阻断阻断尿酸重吸收尿酸重吸收URAT1尿酸排出尿酸肾小管氯沙坦尿酸重吸收肾小管上皮细胞胞BMJ 2012;344:d8190入组24768名新诊断痛风病人及50 000名对照组，其中12 858 (51.9%)的患者在诊断痛风前诊断为高血压。评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的ARB增加尿酸排泄，下降血尿酸水平20-25%长期使用出现AngII ”逃逸”完全彻底阻断RAS系统J Am Soc Nephrol 15: S71S76, 2004血压超过降压目标血压超过

21、降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dL血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr 1.8mg/dLACEI或或ARB/噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI或或ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标(130/80mmHg)加加长效钙通道阻滞剂长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，转而用固定剂量的联合制剂若达标，转而用固定剂量的联合制剂ACEI/利尿剂；利尿剂；ACEI/CCB基础心率基础心率 84加小剂量的加小剂量的 -阻滞剂或阻滞剂或 , -阻滞剂阻滞剂加其他加其他亚组的亚组的CCB(若已用维拉帕米或地尔硫卓则可若已用维拉帕米或地尔硫

22、卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然用氨氯地平类药物，反之亦然)血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80mmHg)若未曾使用，则夜间若未曾使用，则夜间加长效加长效 -阻滞剂阻滞剂或向临床高血压专科医师咨询或向临床高血压专科医师咨询基础心率基础心率84血压仍不能达到目标（血压仍不能达到目标（130/80mmHg)总总 结结 慢性肾病应用慢性肾病应用ARB的目的的目的-降低血压、降低蛋白尿、延降低血压、降低蛋白尿、延缓残存肾功能等；缓残存肾功能等； 慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标；慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标； ARB的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，且肾脏保护作的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，且肾脏保护作用用ARB比比ACEI更有优势；更有优势； 科素亚科素亚100mg是降压与肾脏保护的最佳剂量，是唯一延缓是降压与肾脏保护的最佳剂量，是唯一延缓ESRD的的ARB。 ThanksATIIATII诱导肾损伤的发病机制诱导肾损伤的发病机制 美国美国JNC 7/ 2003ESH/ESC 临床医师高血压实用指南临床医师高血压实用指南/ 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004 （实用本）（实用本） 合并肾病的高血压合并肾病的高血压 130/80mmHg WHO/ISH 高血压防治指南高血压防治指南蛋白尿蛋白尿1g/d的个