房颤血栓危险度评分与出血风险评价标准

1、房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准心房颤动的临床分类名称临床特点心律失常类型治疗意义初发房颤有症状的（首次 发作）无症状的（首次 发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不 复发不需要预防性抗 心律失常药物治疗，除非 症状严重阵发性房颤持续时间 7d（常48h）能自行终止反复发作预防复发控制心室率和必 要时抗凝治疗持续性房颤持续时间7d 非自限性反复发作控制心室率和必 要时抗凝和/或 转复和预防性抗 心律失常药物治疗永久性房颤终止后又复发的 不能终止的没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必 要的抗凝治疗继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑

2、。因为这些情况下，控制房颤发作同时治 疗基础疾病往往可以消除房颤发生。2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南房颤血栓危险度评分（CHADS2评分）:危险因素评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age) >75岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或 TIA2总分6CHADS2 为充血性心衰(congestive heart failure),咼血压(hypertension),年龄(age) 75 岁，糖尿病(diabetes mellitus),既往卒 中(prio

3、r stroke)或 TIA 的缩写CHADS评分$2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危(1分)或者不能 接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。需要注意的是，高龄(±75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍，因 此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝 导致的出血并发症。2010ESC房颤血栓危险度评分一-CHA2DS2VASc评分:危险因素评分心力衰竭/LVEF<40% (C)1高血压(H)1年龄75岁(A)2糖尿病(D)1卒中/血栓形成(S)2血管性疾病(V)1年龄6574岁(A)1女性(Sc)1总分9该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主

4、要危险因素两类。年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危 险因素即作为卒中的高危患者。CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点：1. 评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主 要危险因素，计为2分。2. 针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价 个体化。3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内 容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。4. 2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评 分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树

5、立这一意 识。5. 对于一般医生而言，还应该推荐CHADS2评分而一些专科医生可以进一 步了解 CHA2DS2VASC 评分。评分=2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（I类适应证，证据 水平A）；评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（1,A）;评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（I,A）oHAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南 中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指 南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED 评分。HAS-BLE

6、D评分表:字母代号临床疾病评分H (Hypertension)高血压1A ( Abnormal renal and liver Function)肝肾功能不全各1分S (Stroke)卒中1B (Bleeding)出血1L (Labile INRs)异常INR值1E (Elderly)年龄65岁1D( Drugsoralcohol)药物或饮酒各1分积分$3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要一些设计严格的临床试验己确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗 凝药对于静

7、脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术 后及房颤患考的全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其它高危因素的患 者预防AMI、脑卒中、再梗死及AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣 狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与 卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被 随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。1静脉血栓栓塞的预防在觥部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR）维持在3. 0,对于预防静脉血栓形成是有效的，在这种抗凝强 度情况下，出现临床大出血的风险适中。病情严重而实施留置导管治疗 的患者，使用很低剂量的华法林（l

8、mg/天），即可以预防锁骨下静脉血栓形成；相比之下，4个随机试验证明对于接受矫形外科手术的患者，使 用这种 剂量的华法林并不能预防术后静脉血栓形成。总之，华法林预防 静脉血栓栓塞的INR目标值应该在之间。2深静脉血栓和肺栓塞的治疗口服抗凝药治疗的最佳时期是由出血的危险性和再发静脉血栓栓塞的危 险性所决定的。口服抗凝治疗的过程中大出血的年发生率大约3%,年 死亡率为。另一方面，再发静脉血栓栓塞的致死率大约57%,而肺栓 塞的死亡率可能更高。静脉血栓栓塞的年再发率为12%,再发死亡风险 与抗凝出血死亡风险相当。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于血 栓是特发性的还是继发于可逆性因素，如果血栓原因不

9、明或者与持续存 在的某种危险因素有关时，则抗凝治疗的时间应该延长。文献报道，对 于近中央静脉特发血栓的患者，抗凝治疗3个月后停药，血栓再发的危 险性在1027%之间。延长抗凝治疗时间超过6个月，可以将停药后当 年再发血栓的危险性下降到7%。口服抗凝治疗应最少坚持3个月，中等强度的抗凝（INR）和更高强度的抗凝（I NR）同样有效，但 前者出血发生率较低。上述建议是以随机试验结果为依据的，其证明 口服抗凝治疗能有效的预防再发静脉血栓（危险性下降了 90%以上）， 治疗6个月比6周更有效，治疗2年比治疗3个月更有效。3缺血性冠脉事件的初级预防The Thrombosis Prevention Tr

10、ial （TPT）试验评估了华法林（INR）、阿司匹林（75mg/d）、两者联合用药和不用药情况下， 对于具有初发心肌梗死危险的5499例4569岁患者的预防效果。初级 观察终点是急性心肌缺血，包括冠脉缺血性死亡和非致死性心肌梗死。虽然抗凝强度不大，平均华法林剂量是d。冠脉事件的年发生率在安慰剂 组是 ,但是华法林和阿司匹林联合应用使相对危险度（RR）减少了 34% （P=）。而单独 应用华法林或阿司匹林，均没有使心肌缺血事件 明显减少，二者的效果是相似的（华法林和阿司匹林使RR分别下降了 22%和23%）；联合治疗虽然有效，但出血性卒中事件增加了。这些 结 果表明在初级预防时，低强度抗凝（I

11、NR）对急性缺血事件（尤其是 对致死性事 件）的预防是有效的，而且低强度华法林与阿司匹林联合用 药比任何单独一种治疗更有效，但联合用药出血的发生率也有轻微增 加。尽管华法林有效，对高危患者的初级预防，并不推荐使用低抗凝强度的华法林治疗，而是使用阿司匹林，因为华法林需要INR监测，并 且有潜在出血的危险。在TPT试验中，低强度华法林联合阿司匹林治疗有效，与之相反，CARS、SPAFlIk Po stCABG三项试验证明联合治疗 是无效的；在TPT试验中华法林的剂量调节在/d （INR 1. 3），而 在CARS、SPAFI1I试验中华法林被给予固定的剂量。在一、二级预防中， 不同试验中使用比较低

12、抗凝强度的华法林治疗，造成其效果不同的原因 尚不清楚。4急性心肌梗死（AMI）支持AMI患者使用口服抗凝治疗的最早证据要追溯到20世纪6070年 代，发现中等抗凝强度的华法林（INR）对预防卒中和肺栓塞有 效。在3个有关口服抗凝剂对AMIb颊哂效的随机试验中，2个结果显示 明显减少卒中事件，但对病死率影响不大，而第3个试验结果显 示可以 减少病死率。3个实验的结果均显示临床诊断的肺栓塞发病率是减低的。 对于AMI患者长期口服抗凝治疗的效果，在汇总了 19641980年发表的 7个临床随机试验进行的Meta分析后得到确定，证实口服抗凝药治疗 16年，其死亡率和非致死性再梗死两项联合终点发生率下降

13、了 20%。随后，在欧洲的儿项研究中评估了高INR的治疗效果。The Sixty- Plus Re-infarction Stud y （SPRS）试验研究结果显示,被随机分配到 连续接受抗凝治疗组的患者比停止抗凝治疗组的患者再梗死发生率及卒 中事件发生率均明显降低。在the Warfarin ReInfartion Study（WARIS）研究中，Smith等报告了再梗死率，卒中率和病死率联合减少 T 50%。同样，在 th e Antocoagulants in the Secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis （A SPE

14、CT） 试验中， MI患者再梗死率减少了 50%以上，而且卒中也减少了 40%,上述研究均 使用高抗凝强度的华法林方案（SPRS试验中，INR:WARIS和ASPECT 试验，INR），每项试验出血的发生率均增加。最近，儿项试验都评价了单独应用抗凝治疗和联合阿司匹林抗凝治疗的强度。ASPECT II 的研 究对象是993例急性冠脉综合症患者，比较单独应用华法林（INR），单独应用 阿司匹林80mg/d,以及联合应用阿司匹林 80mg/d和华法林（INR）的抗凝效果，后来由于死亡，MI和卒中的 联合终点在单独应用阿司匹林组高达，单独应用华法林组,联合用 药组也高达而终止了试验。在阿司匹林80mg

15、/d和华法林（INR） 联合应用组少量出血的发生率增加了。在the Antithrombotics in the Prevention of Reocclusion In Coronary Thrombolysis （APRICOTH ）研究中，选择ST段抬高的心肌 梗死经溶栓治 疗后冠脉血流为TIMI 3级的308例患者，比较单用阿司匹林（首剂160mg,维持80mg/d）和同 剂量阿司匹林联合华法林治疗（INR）的效果，进行冠脉造影评价3 个月后再闭塞率。单用阿司匹林组再闭塞率为30%,而阿司匹林和华法林 联合组仅18% （RR二,95%C I为），其只是增加了小量出血发生率。 WARTI

16、S II试验的研究对象是小于75岁的3630例AMI患者，出院时被随 机分组，以后随访两年比较单用华法林、单用阿司匹林和二 者联合应用 情况下，各种原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒 中的联合终点的初次发生率。单用阿司匹林（160mg/d）联合终点的发生 率为20%,单用华法林组16 .7% （平均INR ）,联合用药组仅15%（平均INR，阿司匹林75mg/d）,联合用药组相对单用阿司匹林组联合 终点的让步比（0R）为（95%CI为，P =）；单用华法林组相对于单 用阿司匹林组，联合终点的让步比为（95%CI为 ，P=）；联合用药 相对于单用华法林组，联合终点的让步比为0.

17、88 （95%CI为，P =）,联合用药优于单用阿司匹林，差异具有显着性意义（P=）,但联 合用药与单用华法林组之间不具有显着性差异，大出血的年发生率在阿 司匹林组为,华法林组为,联合用药组为。CARS和CHAMP这两项研究比较了单独应用阿司匹林和联合应用低抗凝强度华法林（INR< ） 的抗凝效果。CARS选择8803例AMI患者，结果证明低固定剂量的华法林（13mg/d）联合阿司匹林80mg/d治疗，对MI患者的长期治疗并不比 单用阿司匹林160mg/d有效。平均随访14个月后，死亡、再梗死及卒 中的联合终点发生率在阿司匹林组为,联合用药组（华法林3m g/d）为,而联合用药组（华法林

18、3mg/d）的大出血发生率增加。CHAMP是一 项开放 试 验，研究了 5059例AMI患者，评价单独应用阿司匹林162mg/d以及联合应用华法林（INR ）和阿司匹林（81mg/d）治疗的 有效性和安全性，总死亡率（单用阿司匹林组和联合用药组分别为 和）,非致命性心肌梗死率（分别为%和）和非致命性卒中（分别为 4. 7%和）均没有显着性差异。联合用药组没有增加治疗效果，而大 出血的发生增加。汇总1960年1999年间发表的31项口服抗凝治疗随机试验结果，进行Meta分析（见表1）,这些试验对冠状动脉疾病 患者治疗刁3个月，并按口服抗凝强度及阿司匹林治疗剂量 进行了抗凝 强度分层。高强度（IN

19、R）和中强度（INR口服抗凝治疗减少MI和 卒中事件，但出血危险性增加了倍。低强度抗凝（INRO联合阿司 匹 林并不优于阿司匹林单独治疗，但中强度和高强度口服抗凝联合阿司匹 林治疗似乎比单用阿司匹林前景乐观，但中度增加了出血的危险性。 有文献报道因为停止肝素和LMWH治疗后，缺血事件出现反跳。儿项试验 评价了口服抗凝药预防再梗死的作用。在一项102例患者的试验中，6个 月后的缺血事件的发生率下降了 65% （PO o在In theAntithrombotic Therapy in Acute Coronary Syndromes （AT ACS）试 验中，214例患者治疗2周后（INR），死亡

20、、心梗及再发缺血事件的 联 合发生率从下降到 （P=）,但只是在肝素治疗的早期受益。 对于急性心肌缺血患者的长期治疗，从这些临床试验可以得出如下结 论：高强度（INR 3 .0）口服抗凝治疗比阿司匹林更有效，但出血 的危险性增加；阿司匹林和中等强度（INR口服抗凝治疗联合应用比 单独应用阿司匹林更有效，但出血的发生率也增加；阿司匹林和中等强度（I7R口服抗凝药联合应用和高强度华法林治疗一样有效，但出 血的危险性相似；近期进行的试验并未确定中等强度（INR华法林 治疗的效果。由于缺乏直接证据，并不能断定中等强度华法林在预防死 亡及再梗死方面优于阿司匹林；也没有证据证明阿司匹林与低强度抗 凝（IN

21、R）联合治疗比单独应用阿司匹林更有效，况且，联合治疗出血 的危险性更高。AMI的长期治疗有以下儿种方法：单独应用阿司匹林，阿司匹林和中等强度（INR）华法林联合治疗，阿司匹林和高强 度（INR）的华法林治疗。后两种方法较单独应用阿司匹林更有效， 但是出血的危险性增加，而且实施比较麻烦。此外由于难以做到密 切监 测INR值，高强度的抗凝治疗有引起大出血的潜在危险。急性心肌缺血 患者需要长期抗血栓治疗的另外一种替代办法是联合应用阿司匹林和II塞 氯毗唳治疗。5心脏瓣膜修补术口服抗凝治疗有效的最有力的证据来自下面一项研究，该研究选择接受 心脏瓣膜修补术的患者，随机分配到下列两组：一组接受抗凝强度不等

22、 的华法林治疗，另一组接受包括阿司匹林在内的2种血小板拮抗剂中的 任意一种治疗6个月。结果显示接受华法林治疗组血栓栓塞的发生率明 显低于接受血小板拮抗剂治疗组（RR减少6079%）,但华法林治疗组 出血的发生率很高。有三项研究报告了抗凝治疗的最小有效强度。有关 生物瓣膜修补术患者的一项试验证明中等剂量的华法林（INR）和较 大剂量（INR）具有同样有效的抗凝活性，但前者出血发生率较低。另一项有关机械瓣膜置换的患者的研究显示：超高强度抗凝（INR） 和较低强度抗凝3NR）的治疗效果差别不大，但超高强度抗凝更容 易发生出血事件。还有一项有关机械瓣膜置换的患者（已经接受阿司也 林和潘生丁治疗）的研究

23、显示：高强度抗凝（INR）和低强度抗凝（INR3 .0）的治疗效果差别不大，但高强度抗凝更容易发生出血事 件。最近一项随机化试验表明：华法林（INR）联合阿司匹林（100mg/d）比单独应用华法林效果更好，小剂量的阿司匹林和高抗凝强 度的华法林联合应用可减少病死率及卒中事件，但同时也增加了次要部 位的出血的发生率，而主要部位出血包括颅内出血的发生率并没有达到 统计学意义。ESC出版的指南强调，与血栓栓塞的危险性成比例的抗 凝强度和瓣膜类型相关。第一代瓣膜，推荐INR在之间，二尖瓣的第 二代瓣膜推荐INR在之间，而主动脉瓣膜只需要INR在之间即可。 2001年美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐

24、大多数机械瓣膜患者INR 在之间，生物瓣膜和主动脉瓣机械瓣膜INR在之间。美国心脏协会/ 美国心脏病学会ACC/AHA联合出版了相似指南。相反，欧洲人推荐INR 治疗范围的高限是。6心房颤动五个设计相似的试验（美国的SPAF试验、BAATAF试验和SPINAF试验， 丹麦的AFASAK试验，加 拿大的CAFA试验）阐述了非瓣膜性（非风湿 性）心房纤颤患者抗凝治疗时，对缺血脑卒中发生的一级预防作用。五 个试验的结果是相似的：给予华法林治疗的患者缺血性脑卒中发生危险 性下降了 80%。华法林组和对照组大出血和颅内出血的发生率几乎没有 差别，但华法林组的少量出血发生率每年约3%,比对照组要高。在AF

25、ASAK和SPAF试验中，患者随机接受阿司匹林治疗。两项研究分析的结 果是阿司匹林获益较小，在AFASAK试验中，给予75mg/d的阿司匹林并 不能明显减少血栓栓塞的发生，在SPAF试验中，年轻患者服用325mg/d 的阿司匹林可以使卒中危险性下降44%。一项在欧洲进行的二级预防试 验，（The European Atrial Fibrillation Trial; EAFT 试验）在近 3 个月有非致残性卒中及一过性脑缺血发作的房颤患者中，比较抗凝药、 阿司匹林和安慰剂的效果。与安慰剂相比，使用华法林治疗的患者卒中 事件减少了 68%,而阿司匹林组 降低了 16%,抗礙剂治疗组无一例发 生颅内出血。 SPAF II试验在房颤患者中比较了使用华法林和阿司匹 林治疗的有效性和安全性，预防缺血性卒中华法林比阿司匹林