二甲等级医院评审

1、等级医院评审医院感染管理质量与持续改进*第一人民医院LOGO医院感染管理与持续改进涉及章节 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求2项，其中核心条款1项（）。 3、4、1-3、4、2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，其中核心条款2项（） 4、19、1、14、19、8、2 医院感染管理与持续改进涉及章节 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理2、新生儿病室规范建设3、重症医学科管理与持续改进（1）4、感染性疾病管理与持续改进5、药事和药物使用管理与持续改进6、临床检验管理与持续改进7、病理管理与持续改进8、输血管理

2、与持续改进（1）9、血液净化管理与持续改进 两个盒子: 1、各种记录本：医院感染病例记录本、多重耐药菌记录本、消毒登记本、医疗废物记录本、感控手册5个本子等。 2、各种资料收集：简讯、反馈单、考试卷、手卫生资料、高危因素资料、制度、流程、SOP等资料。医院感染十项内容（医院感染十项内容（20122012版）版）1、建立医院感染管理组织体系2、建立健全医院感染管理各项制度3、全员感控知识培训与教育4、医院感染监测与管理5、重点环节、重点人群的感染预防的干预 6、多重耐药菌（MDR）的感染控制7、工作人员的手卫生与评估10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用9、

3、医院感染暴发与处置1、核心制度2、自己的职责3、手卫生4、多重耐药菌相关知识5、医院感染暴发的定义及报告时限、流程。6、医院感染病例诊断7、医疗废物管理8、消毒隔离与无菌操作9、正确使用防护用品10、重点环节、重点部位的医院感染控制措施等。 知晓率100%检查范围：检查范围：内科病房：内科病房：（高内科、内科、儿科）；外科病房：外科病房：（骨科、外一科、外二科、母婴同室病房）；重点部门：重点部门： 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、CSSD、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、胃镜室、医疗废物处置中心；职能部门：职能部门： 院感办、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科、病案室

4、或信息科等。检查方法检查方法-临床科室临床科室现场抽考：现场抽考：每个科室抽考每个科室抽考2人六步洗手法，人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查方法检查方法检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场

5、检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。检查方法现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前三位病临床分离前三位病源微生物名称（大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、酮绿假单胞菌）源微生物名称（大肠埃希

6、菌、表皮葡萄球菌、酮绿假单胞菌）及其耐药率及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 检查现病历： 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查之一追踪检查之一医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限院感办核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩

7、资料。追踪检查之二医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院相应的制度和培训。追踪检查之三多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序追查科室相关措施的落实暴发预警及处置预案医院有无相应的制度和培训主管部门监管记录。追踪检查之四追踪检查之四重点部位医院感染防控：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取

8、SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例查病区医院感染登记报告本询问床位医师对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：追踪检查之五：类手术切口抗菌药物预防使用： 选取类手术切口现病历（抽查份）归档病历，统计类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况查看手术预防性抗菌药物选用是否规范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六： 人员培训： 查看近3年医院感染培训计划随机抽查其中一项内 容考核培训人员对培训相关知识是否掌握追查

9、医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料追踪检查之七：追踪检查之七：环境物品清洁管理：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等询问清洁人员相关知识了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等追查科室相关措施的落实医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：追踪检查之八：SSI预防与控制：预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况了解医院有无培训，是否有培训效果考核查看科室培训记录追查相关制度的落实情况查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：追踪检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室

10、等使用中医用耗材、消毒隔离产品查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况医院感染管理科审核记录、质量验证物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料使用科室保管、使用、无害化处置情况。追踪检查之十： 职业暴露防护： 现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科医护人员操作时 防护用品使用情况考核相关人员对防护用品正确使用知识 是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料 有无监管记录。追踪检查之十一： 外来手术器械 随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术 室、CSSD登记在CSSD清洗消毒包装灭菌等全过 程抽考护理人员相关制度的知晓率CSSD执

11、行情况。追踪检查之十二： VAP、CRBS、IUTI等重点部位管理： 随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静 脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否 符合插管指针询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药 菌等防控知识防控措施的落实职能部门对ICU的 监管记录等。手术室 现场抽考 抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。 检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。 检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗

12、用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。手术室手术室现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌

13、效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。手术室抽查病历：抽查2-5份手术病历，查类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。建立残肢登记本消毒供应中心（消毒供应中心（CSSDCSSD）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。检查资料：CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。检查

14、制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。消毒供应中心（消毒供应中心（CSSD）现场询问：CSSD人员配备、医

15、院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。消毒供应中心（消毒供应中心（CSSD）重症医学科重症医学科同一般病区检查内容和方法。检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：

16、ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。重症医学科重症医学科重症医学科重症医学科查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切

17、口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。血液净化管理血液净化管理同一般病区检查内容和方法。检查资料： 验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施

18、、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。血液净化管理血液净化管理现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。检查现病历：抽查5份病历：查透析前签署知情同意书、经血传播疾病标志物定期检测报告单等。血液净化管理血液净化管理感染性疾病科感染性疾病科同一般病区检查内容和方法。现场查看：发

19、热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。口腔科、胃镜室口腔科、胃镜室同一般病区检查内容和方法。现场查看：产产 房房同一般病区检查内容和方法。现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离