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文档简介

附件 2：城乡困难群众重大疾病医疗救助申请审批表编号：姓名性别年龄单位职业人员类别低保（五保） 证号身份证号家庭住址联系电话申请事由申请人签章： 年 月 日中国人寿 对申请人 病情初审 意见（公章）经办人签章： 负责人签章： 年 月 日县 （市、区 ） 民政局审 批意见（公章）经办人签章： 负责人签章： 年 月 日中国人寿 办理情况（公章）经办人签章： 负责人签章： 年 月 日备注注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。申请人需提交以下材料：1、本人申请。 2、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。3、居民医保或新农合报销补偿表。 4、低保对象提供补充医疗报销补偿表及及补充医大病救助补偿表。5、大病救助审批表。 6、诊断证明 （原件）、出院证、 医疗费用发票。城乡困难群众重大疾病鉴定表姓名性别 年龄单位职业低保（五保）证号身份证号家庭住址病情及鉴 定组意 见主诉：病情检查情况及诊断意见：治疗意见：预计治疗费用：鉴定专家组签章：年月日医疗机构意见主管院长签章：（公章）年月日注：本表一式两份，县（市、区）民政局和中国人寿保险公司各留存一份。

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