咳嗽变异性哮喘

1、前前 言言讲稿题目讲稿题目从一例慢性咳嗽病例认识哮喘审批编号审批编号SRD-2012-SS-08-1219(B)批准时间批准时间2012年7月有效限期有效限期2014年7月审批者审批者医学部适用会议适用会议城市级别会议适用讲者适用讲者呼吸专科医生适用听者适用听者呼吸专科医生讲授时间讲授时间约30分钟SRD-2012-SS-08-1219(B)从一例慢性咳嗽病例认识哮喘从一例慢性咳嗽病例认识哮喘SRD-2012-SS-08-1219(B)性别：女年龄：48岁主诉：反复咳嗽3月余现病史：患者3月余前有感冒病史，当时表现为流清涕、咽痛和干咳，当地医院查血常规正常范围，胸部X线未见活动性病灶，考虑为普

2、通感冒，予以镇咳药、VitC等对症处理。治疗1周后流涕和咽痛好转，但仍有干咳。复诊时行胸部CT检查未见明显异常，血常规亦正常，外院予以阿奇霉素抗感染、止咳等治疗约2周，患者自诉服用止咳药后的1-2小时内咳嗽可缓解，但夜间咳嗽剧烈，严重影响睡眠，遇到冷空气时常会呛咳不止。3月内间断服用头孢类、喹诺酮类药物抗感染以及多种止咳药水，咳嗽症状一直未能完全好转。否认病程中有反酸、嗳气、喘息以及气促等症状，否认鼻炎、鼻窦炎等病史。患者描述实验室检查与辅助检查诊疗思路经验分享与治疗体会SRD-2012-SS-08-1219(B)既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认鼻炎、鼻窦炎病史；否认哮喘病史；否认胃部疾病

3、史； 否认吸烟史家族史：否认家族遗传性疾病史；职业接触史：否认；查体：神志清，体温正常，咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率76次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。患者描述实验室检查与辅助检查诊疗思路经验分享与治疗体会SRD-2012-SS-08-1219(B)实验室检查血常规：WBC 6.8109/L,N 67.8%,E 2%,PLT 278109/L,Hb 119g/L；支气管舒张试验：阳性吸入支气管舒张剂前：FEV1 1.14L，FEV1/FVC 62.52%，FEV1占预计值 67.1%，吸入支气管舒张剂后：FEV1 1.53L，FEV1/FVC 70.7

4、8%，FEV1占预计值 89.8%；皮肤过敏原试验：屋尘螨+，余均-；血清IgE：食物、吸入物过敏原IgE均-；动脉血气分析：pH 7.40，pCO2 40mmHg, pO2 94mmHg, SO2 97%；X线胸片/胸部CT：未见明显异常；患者描述实验室检查与辅助检查诊疗思路经验分享与治疗体会SRD-2012-SS-08-1219(B)该患者的诊断？诊断依据？患者描述实验室检查与辅助检查诊疗思路经验分享与治疗体会SRD-2012-SS-08-1219(B)慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复

5、杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 SRD-2012-SS-08-1219(B)中国高达中国高达33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽

6、病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周SRD-2012-SS-08-1219(B)中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 SRD-2012-SS-08-1219(B)中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳

7、嗽的诊断与治疗指南（2009版）版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据咳嗽变异性哮喘诊断依据中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺有明显的夜间刺激性咳嗽激性咳嗽支气管激发试验支气管激发试验阳性，或呼气峰阳性，或呼气峰流速日间变异率流速日间变异率20%，或支气，或支气管舒张试验阳性管舒张试验阳性支气管舒张剂治支气管舒张剂治疗有效疗有效CVA 的诊断与典型哮喘一致SRD-2012-SS-08-1219(B)CVA的简易诊断的简易诊断2006年日本呼吸学会咳嗽指南年日本呼吸学会咳嗽指南咳嗽持续8周以上,不伴喘鸣和呼吸困难既往无喘息

8、、呼吸困难等症状近8周内无急性上呼吸道感染病史气道反应性增高支气管舒张剂治疗有效咳嗽敏感性正常胸部X线检查无异常咳嗽变异性哮喘的咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所诊断标准需满足所有的有的1-71-7标准标准咳嗽变异性哮喘的咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满简化诊断标准需满足第足第1 1和和5 5条标准条标准Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186SRD-2012-SS-08-1219(B)诊断依据：主诉：反复咳嗽3月余，夜间咳嗽剧烈，严重影响睡眠，无喘息气促支气管舒张试验：阳性胸部X线检查无异常该患者拟诊为咳嗽变异性哮喘，确诊还需满足什么条件？支气管舒张剂

9、治疗有效患者描述实验室检查与辅助检查诊疗思路经验分享与治疗体会SRD-2012-SS-08-1219(B)CVA如何选择治疗方案？患者描述实验室检查与辅助检查诊疗思路经验分享与治疗体会SRD-2012-SS-08-1219(B)30%咳嗽变异性哮喘患者咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘可在数年内进展为典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣间歇喘鸣咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘SRD-2012-SS-08-1219(B)咳嗽变异性哮喘的治疗原则咳嗽变异性哮

10、喘的治疗原则MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似SRD-2012-SS-08-121

11、9(B)咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗应及早给予抗炎治疗SRD-2012-SS-08-1219(B)糖皮质激素糖皮质激素以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展美国胸科医师学会ACCP建议: 咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据） 对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下，可在治疗升级前加用白三烯调节剂（B类证据）Weili Wei, et al.Respiration 2009;77:259-64.

12、Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.SRD-2012-SS-08-1219(B)Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. 10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治疗组治疗组1.80（1.36） 10.7（1.63）P0.0001治疗前 治疗后吸入性糖皮

13、质激素有效治疗吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应的炎症和气道高反应痰中嗜酸粒细胞的下降比例（%）吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应*P0.0001*SRD-2012-SS-08-1219(B)吸入性糖皮质激素有效预防吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松未使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M, et al.Thorax 20

14、03; 58: 1418.SRD-2012-SS-08-1219(B)中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可 或者用两者的复方制剂(ICS+LABA)，如氟替卡松/沙美特罗治疗 必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于8周。咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413SRD-2012-SS-08-1219(B)舒利迭有效改善舒利迭有效改善CVA咳嗽症状和气道高反应性咳嗽症状和气道高反应性 20%0%40%80%60%100%患者比例自基线的变化（患者比例自基线

15、的变化（%）哮喘症状改善哮喘症状改善气道高反应性降低气道高反应性降低80.3%86.7%N=77例例研究纳入了77例咳嗽变异性哮喘患者，给予沙美特罗/氟替卡松 50/100 g 每晚1次，吸入治疗。治疗后4周进行支气管激发试验和哮喘控制测试（ACT），结果显示舒利迭治疗能显著改善患者症状，降低气道高反应性。雒志明等. 临床肺科杂志. 2009;14(4):443-444. SRD-2012-SS-08-1219(B)ICS+LABA联合治疗较单用联合治疗较单用ICS能够更快速地改善患者咳嗽症状能够更快速地改善患者咳嗽症状SFC50/100组在第4周时咳嗽评分改善明显FP200组在第5周时咳嗽评分开始改善Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A1288 （abstract）SRD-2012-SS-08-1219(B)ICS+LABA联合治