肠道准备在肠道精细检查中的重要意义

1、整理课件肠道准备在肠道精细检查中的意义肠道准备在肠道精细检查中的意义整理课件2 消化内镜前肠道准备的意义消化内镜前肠道准备的意义n随着消化内镜技术临床应用的普及，结肠镜、小肠镜及胶囊内镜随着消化内镜技术临床应用的普及，结肠镜、小肠镜及胶囊内镜在肠道疾病诊疗中的作用日益突出。在肠道疾病诊疗中的作用日益突出。n越来越多的患者在内镜检查前需要进行肠道准备，而肠道准备的越来越多的患者在内镜检查前需要进行肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。质量直接影响消化内镜的诊疗效果。中华医学会消化内镜学分会中华消化内镜杂志，2013，30（10）：541-549整理课件3 肠道准备质量的重要性肠道

2、准备质量的重要性中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道CT等）检查前。结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗诊断的准确性和治疗的安全性的安全性很大程度上取决于很大程度上取决于肠道清洁的质量肠道清洁的质量。中华医学会消化内镜学分会整理课件4 肠道准备质量总体情况肠道准备质量总体情况 肠道准备不充分的比例肠道准备不充分的比例20%30%Harewood GC，Sharma VK，de Garmo PG

3、astrointest Endosc，2003，58（1）：76-79Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Liu X，Luo H，Zhang L，et alGut，2014，63（1）：125-130肠道准备不充分比例（%）整理课件5 你的肠道准备好了吗？你的肠道准备好了吗？-质量标准质量标准n肠道准备的效果评价多采用波士顿或渥太华肠道准备评分量表渥太华肠道准备评分量表中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707渥太华评

4、分渥太华评分 按照清洁最差分为按照清洁最差分为5级（级（04分），分）， 并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分）分） 总分总分014分分整理课件6 对肠镜诊治的影响对肠镜诊治的影响n肠道准备质量是结肠镜的质量、难度、速度和完成度的关键性决定因素，清肠充分程度对结肠镜检查的效果至关重要。Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Wexner SD，et al；Gastrointest E

5、ndosc，2006，63（7）：894-909 Froehlich F，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384n 遗漏病变、并发症发生率增加遗漏病变、并发症发生率增加n 操作时间和难度增加，操作常不能完成操作时间和难度增加，操作常不能完成n 产生重新安排检查或进行其他检查等进一步的费产生重新安排检查或进行其他检查等进一步的费用用肠道准备不充分肠道准备不充分结肠镜检查质量的结肠镜检查质量的2个关键指标为个关键指标为盲肠插管率盲肠插管率和和腺瘤检出率腺瘤检出率，均，均与清肠质量相关与清肠质量相关整理课件7 对息肉和腺瘤检出影响对息肉和腺瘤检出影响n

6、肠道准备不充分导致息肉和腺瘤遗漏风险增至肠道准备不充分导致息肉和腺瘤遗漏风险增至3倍倍3.21（95CI：1.13-9.15）息肉遗漏风险0.1101P=0.042肠道准备不充分与肠道准备充分比较肠道准备不充分与肠道准备充分比较优势比（优势比（OR）3.04（95CI：1.04-8.88）P=0.029（n=277）腺瘤遗漏风险 Hong SN，Sung IK，Kim JH，et alClin Endosc，2012，45（4）：404-411整理课件8 大大 肠肠 镜镜 漏漏 诊诊Chokshi RV, et al. Gastrointest Endosc. 2012, 75(6):1197

7、-203. Lebwohl B, et al. Gastrointest Endosc. 2011, 73(6):1207-14.百分比（百分比（%）未发现病变发现198个病变其中83个新发现病变216例因肠道准备重复检查n肠道准备造成的漏诊n因肠道准备重复肠镜检查结果整理课件9 对大肠镜操作的影响对大肠镜操作的影响Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384n肠道准备不充分导致操作时间增加肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（分钟）结肠镜操作时间（分钟）（ n=3,44

8、5）（ n=730）（ n=360）P0.001n结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关n清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟n肠镜撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟；整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟）P0.001P0.001整理课件10 对大肠镜操作的影响对大肠镜操作的影响 Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384n肠道准备不充分导致操作难度增加肠道准

9、备不充分导致操作难度增加 21.8%结肠镜操作困难率（%）（ n=4,311）（ n=897）（ n=594）P0.001P0.001n清肠质量低的结肠镜操作困难率显著高于清肠质量高和清肠质量中者n与清肠质量高者相比结肠镜操作难度增加21.8%，差异具有统计学意义（P0.001）整理课件11 对大肠镜操作的影响对大肠镜操作的影响Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384n肠道准备不充分导致结肠镜操作完成率下降肠道准备不充分导致结肠镜操作完成率下降19.3%n清肠质量低的结肠镜操

10、作完成率显著低于清肠质量高和清肠质量中者n与清肠质量高者相比结肠镜操作完成率下降19.3%，差异具有统计学意义（P0.001）结肠镜操作完成率（结肠镜操作完成率（%）（ n=4,294）（ n=899）（ n=597）P0.001P0.001完成率（盲肠插管率）与清肠质量显著相关整理课件12 对经济费用的影响对经济费用的影响n肠道准备不充分导致费用增加肠道准备不充分导致费用增加 Rex DK，Imperiale TF，Latinovich DR，et alAm J Gastroenterol，2002，97（7）：1696-1700n肠道准备不充分导致结肠镜检查费用增加，与理想肠道准备条件下的

11、结肠镜检查相比，私立医院与公立医院费用分别增加了11.8%与21.5%。费用增加（费用增加（%）（ n=200）（ n=200）整理课件13 肠道清洁效果的影响因素肠道清洁效果的影响因素n及早关注肠道清洁效果的影响因素，采取积极有效的措施，可以使肠道清洁程度更理想，有效地提高肠镜检查的成功率和诊治率恰当的心理干预恰当的心理干预饮食控制：低纤维饮食饮食控制：低纤维饮食给予患者正确指导与督促给予患者正确指导与督促加强预评估：便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠干预加强预评估：便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠干预再次结肠镜检查者重新评估再次结肠镜检查者重新评估Bhandari P，Agrawal A

12、，Lim C，et alSatellites，2012，21：1-8何红梅，曹林英重庆医学，2013，42（21）：2564-2565整理课件14 提高肠道准备质量提高肠道准备质量Liu X, et al. Gut. 2014 Jan;63(1):125-30.百分比（百分比（%）P=0.001n分组：605例计划做结肠镜检查的患者随机分配至结肠镜检前一天电话再教育组和对照组n电话再教育内容：镜检前肠道准备的重要性、服用电话再教育内容：镜检前肠道准备的重要性、服用PEG的方法和注意事项、饮食注意事项等的方法和注意事项、饮食注意事项等n结果：TRE组肠道准备充分率和息肉检出率均显著高于对照组。

13、结肠镜检查成功的患者中，TRE渥太华评分显著好于对照组。n结论：结肠镜检查前一天对肠道准备细节的结论：结肠镜检查前一天对肠道准备细节的TRE显著改善肠道准备质量和息肉检出率显著改善肠道准备质量和息肉检出率P0.001P0.001整理课件15 肠道准备的质量措施肠道准备的质量措施整理课件16 肠道准备不充分的应对措施肠道准备不充分的应对措施Hassan C，et al；Endoscopy，2013，45（2）：142-150In patients with inadequate bowel cleansing, the ESGE suggests the use of endoscopic ir

14、rigation pumps or repeating colonoscopy on the following day after additional bowel preparation (weak recommendation, low quality evidence).ESGE建议清肠不充分的患者建议清肠不充分的患者使用内镜冲洗使用内镜冲洗泵或再次肠道准备后翌日重复结肠镜检查泵或再次肠道准备后翌日重复结肠镜检查2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南推荐整理课件17 理想的肠道准备药物理想的肠道准备药物中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707

15、Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909快速起效，彻底清肠快速起效，彻底清肠不引起结肠黏膜的改变不引起结肠黏膜的改变不引起患者不适，依从性好不引起患者不适，依从性好不导致水电解质的紊乱不导致水电解质的紊乱价格适中价格适中中华医学会消化内镜学分会中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）美国胃肠内镜学会结肠镜检查前肠道准备共识整理课件18 理想的肠道准备药物理想的肠道准备药物临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点种类种类特点特点清洁效果清洁效果耐受性耐受性安全性安全性费用费用聚乙二醇（PEG）等渗硫酸镁高

16、渗磷酸钠高渗 匹可硫酸钠高渗甘露醇高渗中药抑制吸收依次为清洁效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、依次为清洁效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、费用（便宜较贵）费用（便宜较贵） “”为国内未上市为国内未上市中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707整理课件19 美国美国ASGE指南推荐指南推荐 2006年美国胃肠内镜学会（年美国胃肠内镜学会（ASGE）、美国结直肠外科医生协会（）、美国结直肠外科医生协会（ASCRS）和）和美国胃肠内镜外科医师学会（美国胃肠内镜外科医师学会（SAGES）共同发布结肠镜检肠道准备共识指出：）共同发布结肠镜检肠道

17、准备共识指出： PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级级Ref：Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gastrointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Su

18、rgeonsGastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909整理课件20 中国中国CSDE指南推荐指南推荐中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707 2013中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：n聚乙二醇（聚乙二醇（PEG）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂；）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂；n祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道据报道23%-57%的患者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有

19、效消除泡沫的患者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在胶囊镜检尤其在胶囊镜检查对清晰度要求尤为必要查对清晰度要求尤为必要整理课件21 欧洲欧洲ESGE指南参考指南参考The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in the case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.ESGE推荐PEG电解质溶液电解质溶液4L分次方案分次方案（或下午行结肠镜检查者当天方案）进行常规肠道准备。 Hassan C

20、，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-1502013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南整理课件22 柏西的作用机理柏西的作用机理降低气泡表面张力，促使气泡破裂，使气体释放出来，一部分随肠降低气泡表面张力，促使气泡破裂，使气体释放出来，一部分随肠道蠕动排泄，一部分被消化道吸收，从而达到消除气泡的目的道蠕动排泄，一部分被消化道吸收，从而达到消除气泡的目的整理课件23 柏西的药理学研究柏西的药理学研究西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍 Pharm.Pharmac.1973,25,8

21、59-863整理课件大肠镜大肠镜加用加用西甲硅油西甲硅油减少结肠内气泡，减少结肠内气泡，改善改善视野视野，改善，改善患者患者睡眠睡眠和乏力和乏力症状症状整理课件大肠镜：大肠镜：GuidelinesEndoscopy 2013ESGE建议在标准肠道准备程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一种经济的通过减少气泡表面张力而祛泡的物质，不被吸收入血，所以是安全的。整理课件中国指南中国指南整理课件27 医院结肠镜检查注意事项及方法医院结肠镜检查注意事项及方法整理课件 优化大肠镜检查肠道准备效果的新方案优化大肠镜检查肠道准备效果的新方案 -前瞻性多中心随机对照研究前瞻性多中心随机对照研究中山大学附属第一医院消化

22、科中山大学附属第一医院消化科-内镜中心内镜中心清肠的重要性整理课件存在的问题存在的问题n2L PEG肠道准备效果不尽人意，尤其是影响右半结肠粘膜观察肠道准备效果不尽人意，尤其是影响右半结肠粘膜观察n增加增加PEG剂量剂量34L，病人耐受力减低，病人耐受力减低n32%57%病人肠道气泡较多，影响观察病人肠道气泡较多，影响观察n右半结肠癌发病率在升高右半结肠癌发病率在升高Zhang S，Cui Y, et al. Int J Colorectal Dis. 2009;24(8):943-9. 整理课件临临 床床 对对 策策n 增加剂量？增加剂量？3L，4Ln 添加剂？动力药、西甲硅油？添加剂？动力

23、药、西甲硅油？n 其他？其他？Zhang S，Cui Y, et al. Medicine (Baltimore). 2015 ;94(4):e472. 整理课件辅辅 助助 法法n比沙可啶：有效，但有导致缺血性肠炎风险比沙可啶：有效，但有导致缺血性肠炎风险n促动力药：效果不显著，有锥体外系症状风险促动力药：效果不显著，有锥体外系症状风险n西甲硅油：有祛泡作用，肠道清洁作用有争议西甲硅油：有祛泡作用，肠道清洁作用有争议BMJ Case Rep. 2012; 2012.Scand J Gastroenterol. 2011;46(2):227-35.Medicine (Baltimore). 20

24、16;95(28):e4163.鉴于西甲硅油的安全性，探讨其辅助清洁肠道的效果具有较好临床价值鉴于西甲硅油的安全性，探讨其辅助清洁肠道的效果具有较好临床价值整理课件西西 甲甲 硅硅 油油n治疗胃肠道聚集过多气体而引起的不适症状治疗胃肠道聚集过多气体而引起的不适症状n作为腹部影像学检查的辅助用药作为腹部影像学检查的辅助用药n肠道准备辅助用药肠道准备辅助用药整理课件柏西（西甲硅油）的祛泡机理n柏西是柏西是纯物理作用作用n柏西与气泡作用后，可迅速降低气泡表面张力，导致气泡破裂柏西与气泡作用后，可迅速降低气泡表面张力，导致气泡破裂1n柏西的表面张力仅柏西的表面张力仅20-21达因达因/cm，远低于水的

25、表面张力（，远低于水的表面张力（72 达因达因/cm）柏西柏西整理课件研 究 目 的n比较比较PEG（和爽）2L及及PEG 2L+西甲硅油（柏西乳剂）在大肠镜检（柏西乳剂）在大肠镜检查中肠道清洁效果查中肠道清洁效果n右半结肠息肉检出率、盲肠插镜时间及成功率、安全性、耐受性等右半结肠息肉检出率、盲肠插镜时间及成功率、安全性、耐受性等n各种肠道清洁度评价体系比较各种肠道清洁度评价体系比较整理课件研 究 对 象n拟行结肠镜检查者，排除禁忌症拟行结肠镜检查者，排除禁忌症 排除标准：排除标准：1）年龄）年龄74岁；岁；2）不签知情同意书者；）不签知情同意书者；3）严重心、肺、肾脏、）严重心、肺、肾脏、肝

26、脏、凝血等功能异常者；肝脏、凝血等功能异常者；4）滥用药物、酒精或毒品者；）滥用药物、酒精或毒品者；5）妊娠及哺乳期妇女；）妊娠及哺乳期妇女；6）神经、精神病患者；神经、精神病患者；7）依从性差，难以完成肠道准备者；）依从性差，难以完成肠道准备者；8）有消化道手术史；）有消化道手术史；9）对）对PEG及西甲硅油过敏；及西甲硅油过敏；10）肠梗阻，肠穿孔，肠道狭窄；）肠梗阻，肠穿孔，肠道狭窄；11）严重的炎症性肠病等。）严重的炎症性肠病等。整理课件研 究 方 法n前瞻性随机对照多中心研究，分两组，每组各前瞻性随机对照多中心研究，分两组，每组各300例例n中山一院（崔毅、陈旻湖、张盛洪）、其他中山

27、一院（崔毅、陈旻湖、张盛洪）、其他6家医院（广东省中医院、家医院（广东省中医院、广州中医药大学附一院、广州市第一人民医院、佛山市第二人民医广州中医药大学附一院、广州市第一人民医院、佛山市第二人民医院、深圳市宝安区人民医院、深圳市宝安区松岗人民医院）院、深圳市宝安区人民医院、深圳市宝安区松岗人民医院）整理课件服药情况患者对药口感、气味、能否耐受、对睡眠 的影响、不良反应等肠道清洁情况盲肠插镜时间及成功率观观 察察 指指 标标整理课件Ottawa Bowel Preparation Quality Scale整理课件整理课件Boston Bowel Preparation Quality Scale整理课件Boston肠道准备评分3分分1分分2分分1分分0分分3分分整理课件Aronchick评分整理课件Bubble气泡评分Dig Liver Dis. 2015;47(2):131-7.整理课件气气 泡泡 评评 分分整理课件安全性、耐受性整理课件