4-总误差与HbA1c检测标准化和质量管理

1、总误差与糖化血红蛋白检测标准化和质量管理医学检验的宗旨2质量： 准确服务： 及时q关于制定关于制定CNAS-CL02CNAS-CL02医学实验室质量和能力认可准则医学实验室质量和能力认可准则在在九个专业领域应用说明网上征求意见的通知九个专业领域应用说明网上征求意见的通知 q发布时间：发布时间：2011-11-07 13:33:35 2011-11-07 13:33:35 q 相关机构及人员：为了提高认可质量，明确相关机构及人员：为了提高认可质量，明确CNASCNAS认可要求，认可要求，中国合格评定国家认可委员会（中国合格评定国家认可委员会（CNASCNAS）组织制定了）组织制定了CNAS-CL

2、02CNAS-CL02医学实验室质量和能力认可准则医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学、临床体液在临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、输血医学、临床学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、输血医学、临床病理学、临床基因扩增、实验室信息系统等病理学、临床基因扩增、实验室信息系统等9 9个专业领域的应个专业领域的应用说明，当前已完成征求意见稿，在此向社会各方征求意见。用说明，当前已完成征求意见稿，在此向社会各方征求意见。3首次引入首次引入“总误差总误差”47.08.09.010.011.012.013.014.015.016.017.018.019.020.021.0%

3、GHB19932003Total GHBDCCTTargetHbA1HbA1c5q19931993年9 9月q19941994年4 4月q19951995年9 9月q19961996年9 9月q19971997年9 9月q19991999年9 9月q20022002年1111月qCV CV （）q0 0q2 2q4 4q6 6q8 8q1010q1212q1414q1616q选拔出约选拔出约1 10000家家医院的检测情况医院的检测情况q所有医疗机构为对象的室间质评所有医疗机构为对象的室间质评qLowLowqHighHighq6.36.3q5.35.3q12.812.8q8.68.6q5.75

4、.7q4.64.6q3.23.2q4.64.6q2.72.7q4.54.5q6.06.0q7.17.1q3.23.2q4.24.2qLow【冻干品冻干品】q High【冻干品冻干品】HbA1c69101112131415161718q江苏苏省检验项检验项目推荐RCV项项目名称推荐RCV%PT可接受范围围项项目名称推荐RCV%PT可接受范围围临临床化学K2.8靶值值0.5mmol/LHDL-C7.5靶值值30%Na1.6靶值值4mmol/LLDL-C7.5靶值值30%Cl2.5靶值值5%Lp(a)10.0靶值值30%Ca3.5靶值值0.250mmol/LapoA110.0靶值值30%P5.0靶值

5、值10.7%apoB10.0靶值值30%Glu3.5靶值值10%ALT7.0靶值值20%Urea3.5靶值值9%AST7.0靶值值20%UA4.5靶值值17%ALP7.5靶值值30%Cr5.0靶值值15%LDH6.0靶值值20%TP3.0靶值值10%GGT7.5靶值值20%ALB3.5靶值值10%Amy7.5靶值值30%TCh3.8靶值值10%CK7.5靶值值30%TG6.5靶值值25%TBil6.0靶值值20%HbA1c1/2PT靶值值20%DBil6.5靶值值2s血气分析PO2靶值值2sPH1/2PT靶值值0.04PCO21/2PT靶值值8%临临床血液学红细红细胞计计数2.0靶值值6%血小

6、板计计数9.0靶值值25%血细细胞容积积3.0靶值值6%纤维纤维蛋白原7.0靶值值20%血红红蛋白2.0靶值值7%激活部分凝血酶酶时间时间5.0靶值值15%白细细胞分类靶值值百分数的3s凝血酶酶原时间时间5.0靶值值15%白细细胞计计数5.0靶值值15%19内分泌皮质质醇1/2PT靶值值25%促甲状腺激素1/2PT靶值值2s游离T31/2PT靶值值25%雌二醇1/2PT靶值值25%总总T31/2PT靶值值25%孕酮酮1/2PT靶值值25%游离T41/2PT靶值值25%催乳素1/2PT靶值值25%总总T41/2PT靶值值20%睾酮酮1/2PT靶值值25%促卵泡成熟素1/2PT靶值值25%促黄体生

7、成素1/2PT靶值值25%叶酸1/2PT靶值值30%胰岛岛素1/2PT靶值值25%维维生素B121/2PT靶值值25%肿肿瘤标标志物甲胎蛋白靶值值2sCA-125靶值值2s癌胚抗原靶值值2sVA-153靶值值2s人绒绒毛膜促性腺激素靶值值2sCA-199靶值值2s前列腺特异性抗原靶值值2s特定蛋白IgG1/2PT靶值值25%C3靶值值2sIgM靶值值2sC4靶值值2sIgA靶值值2sCRP靶值值2sIgE靶值值2sRF靶值值2sASO靶值值2s20q目的 调查调查分析上海市二、三级级医院, 23 项临项临床化学检验检验在常规规条件下的变变异系数( RCV)现现状。探讨讨今后上海地区临临床化学室

8、内质质量控制的要求。q方法 按美国CLIA88可接受范围围的四分之一作为为上海地区拟拟推荐要求。对对上海市2003年147家临临床实验实验室23项项常规临规临床化学3 570 336个室内质质量控制数据进进行整理和统计统计分析, 计计算出各项项目变变异系数( CV )百分位数的均数, 与卫卫生部1985年推荐的RCV的统计统计分析结结果进进行比较较。q结结果 上海地区138家临临床实验实验室(占94.0% )CV小于卫卫生部1985年推荐的RCV, 约约有111家临临床实验实验室(占75.5% ) 符合上海地区拟拟推荐的要求。q结论结论 拟拟定的推荐要求基本适宜, 不仅仅可被临临床接受, 而且

9、已有75.5%单单位符合要求, 但尚有24.5% 单单位须须努力才能达到要求。q上海市23项临项临床化学检验项检验项目的允许误许误差范围围21q2003年上海市23项临床化学实验室内质量控制不精密度情况q周华文等，q中华检验医学杂志2005年3月第28卷第3期糖尿病已经成为全球性流行病q糖尿病患者人数(20-79岁岁年龄组龄组)，2007和2025(百万)qInternational Diabetes Federation. The Diabetes Atlas. 4th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2006. 用HbA1c

10、诊断糖尿病的国际动态HbA1c是反映慢性血糖水平的准确且精确的指标，和糖尿病并发症的风险密切相关 和血糖的实验室检测相比，HbA1c检测有多个优点 HbA1c6.5%时可诊断为糖尿病。需重复一次HbA1c检测以证实诊断。症状典型的个体其血糖水平200mg/dl（11.1mmol/L）时无需确证试验 如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法（如FPG或2HPG，并进行确证试验） 无典型症状及无随机血糖200mg/dl（11.1mmol/L）的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测 qInternational Expert Committee. Diabetes Care. 2009;

11、 32: 1327-1334. q国际专际专家委员员会建议议用HbA1c进进行糖尿病诊诊断美国ADA 对HbA1c用于糖尿病诊断的推荐qAmerican Diabetes Association. Diabetes Care. January 2010;33:S11-S61. qAmerican Diabetes Association. Diabetes Care. January 2010;33:S62-S69.2010年糖尿病诊疗指南和同期发布的糖尿病诊断和分类中均正式确定将HbA1c作为糖尿病诊断的一种方法，诊断界值为6.5%诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）认

12、证并根据DCCT检测标准化的方法的实验室中进行如无明确高血糖，则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实将HbA1c5.7%6.4%的患者归类为“糖尿病高危人群”(2010年5月)FPG126mg/dLOGTT2h-PG200mg/dl随時血糖200mg/dLA1C6.5%糖尿病型再检查检查FPG126mg/dLOGTT2h-PG200mg/dl随机血糖200mg/dLA1C6.5%q糖尿病（以上满满足一个）q（再检时检时只要满满足以上一个）糖尿病症状的存在（口渇、多飲、多尿等）糖尿病视视网膜症的存在q当天、血糖值值和HbA1c都超标标的话话，一次就可以诊诊断为为糖尿病。q初次检查检查和再

13、检检最少要有一次是血糖的检测检测，2次都是HbA1c异常的情况，不能诊诊断为为糖尿病。日本JDS的糖尿病诊断基准CDS 2010年糖尿病诊断标准（我国HbA1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期待在我国逐步完善糖化血红蛋白测定的规范化工作）q口渴、多尿、不明原因体重下降q随机血糖11.1(mmol/L)q无症状（需要下列任意一项两次结果）空腹血糖7.0mmol/L75gOGTT 2h血糖11.1 mmol/L *A1C 6.5% 实验室检测的偏差对临床的影响3%（CV）5%（CV）（%） HbA1c偏差范围偏差范围6.00.185.8

14、6.20.305.76.36.50.206.36.70.336.26.87.00.216.87.20.356.77.48.00.247.88.20.407.68.49.00.278.79.30.458.69.510.00.309.710.30.509.510.511.00.3310.711.30.5510.511.612.00.3611.612.40.6011.412.6HbA1c检测值和糖尿病诊断人群数28糖化血红蛋白标准化美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP） 参考实验室网络 人全血样品比对国际糖化血红蛋白标准化计划（IFCC） 溯源至最高计量学水平的一级参考系统国家血红蛋白标准化计划

15、（DCMs） 日本（KO500）、瑞典（Mono S）CPRLSRLSRLSRLPRLPRLClinical Lab.Manufacturercertificationcertificationcalibratorcertificationbloodsamplebloodsamplebloodsample美国标准化的网络：NGSP Guideline美国糖化标准化工作CAP SURVEY (mean 2SD)7.08.09.010.011.012.013.014.015.016.017.018.019.020.021.0%GHB19932003Total GHBDCCTTargetHbA1Hb

16、A1c1993年9月1994年4月1995年9月1996年9月1997年9月1999年9月2002年11月CV CV （）（）0246810121416选拔出约100家医院的检测情况所有医疗机构为对象的室间质评LowHigh6.36.35.35.312.812.88.68.65.75.74.64.63.23.24.64.62.72.74.54.56.06.07.17.13.23.24.24.2Low【冻干品】High【冻干品】CLINICAL LABS.MANUFACTURERCommitteeHbA1cW/GReferencematerial &methodscalibratorFr

17、eshbloodsurvey国际标准化运动calibratorcalibrator(SMRM)calibrator(PMRM)IFCC和ADA,EASD,IDF联合声明(2010) HbA1c检测结果将在世界范围内标准化，包括参考系统和结果报告 IFCC 参考系统是HbA1c检测标准化唯一有效的参考系统 HbA1c结果报告采用SI（国际）单位(mmol/mol)以及由IFCC-NGSP 方程推导的NGSP（DCCT）单位(%)共同报告 应推广HbA1c的SI（IFCC）及NGSP单位换算表 强烈推荐杂志编辑及其他出版物要求稿件采用SI（IFCC）及NGSP/DCCT单位来描述HbA1c 糖化血

18、红蛋白的报告术语应为HbA1c，在指南及教育资料中可以使用缩写（A1C）溯源体系-HbA1cIFCC HbA1c定义HbA1c is hemoglobin which is glycated at the N-HbA1c is hemoglobin which is glycated at the N-terminal of the -chain -(N-deoxyfructosyl) terminal of the -chain -(N-deoxyfructosyl) hemoglobinhemoglobinClin Chem Lab Med, 2007,45(8):1081-1082. G

19、lu-CSCCL：IFCC HbA1c一级参考方法建立2011年10月24日IFCC HbA1c标准化工作组负责人Dr.Cas Weykamp在上海市临床检验中心SCCL：IFCC HbA1c一级参考方法HbA1cHbA1c报告单位国家原先使用的单位%DCCT双重单位%DCCT, mmol/mol- 开始国际单位mmol/mol- 开始报告的eAG澳大利亚%DCCT待定待定No奥地利%DCCT未定未定No德国%DCCT1/1/20091/1/2010No意大利%DCCT1/1/20101/1/2012No荷兰%DCCT6/4/20101/1/2011No新西兰%DCCT1/8/20091/8/

20、2011No英国%DCCT1/6/20091/6/2011No瑞典%Mono S1/9/20101/1/2011No日本%JDS2008确定接受?No美国%DCCTNoNoYes20082008年前上海实验室检测情况实验室室间离散度大没有质量控制检测收费与检测质量不匹配HPLC离子交换Bio-Rad、Arkray、Jokoh、Tosoh、亲和色谱PrimusLPLCBio-Rad、Drew、MQ2000POCT微粒色谱NycoCard Reader免疫荧光i-CHROMA Reader免疫比浊法Roche、Beckman-Coulter等 酶法积水、科华、Arkray电泳Sebia、Beckm

21、an-Coulter上海地区HbA1c的检测方法上海市医院实验室HbA1c检测质量管理流程2008、2009年室内质控：每星期至少做1次高低2个浓度的HbA1c质控品，对质控结果进行分析，每月汇总报上海市临床检验中心，并对反馈结果进行分析室间质评：每年2次，每次4个样本2010、2011年室内质控：每个工作日做高低2个浓度质控品室间质评：每年2次，每次4个样本采用IFCC参考方法赋值质评品，尝试准确度评价室间评价标准：2008、2009年为方法组均值20%；2010年为15%；2011年为10%上海市临床实验室质量管理基本内容和要求 上海市医疗机构临床实验室管理办法实施细则质量管理目标2008

22、-2011年CAP PT标准（TEa） ：NGSP靶值12%、10%、8%、7%参考变化值(Reference Change Value，RCV)：连续观察患者病程时，评估检测指标的前后2次变化，检测数据的改变要超过生物和分析的固有变异，或称作临界差异(Critical difference)。计算Z2(CVA2CVw2) 1/2 公式中Z为1.96(P0.05)Clinical Chemistry 57:2 205214 (2011)分析变异对HbA1c的RCV的影响CVCVA A% %RCV%RCV%与6%6%浓浓度的差异1 1.0.06 6.0.00.30.32.02.07.67.60.

23、40.43.03.09.89.80.50.54 4.0.01 12.2.3 30.70.76 6.0.017.417.41.01.08.08.022.822.81.31.3糖化血红蛋白(HbAlc)个体内变异(CVw)为1.9，糖化血红蛋白浓度为62011年上海HbA1c检测实验室分布三甲7%三乙1%三专3%二甲15%二乙11%二专9%一级46%民营7%其他1%医院级别医院级别 三甲三甲 三乙三乙 三专三专 二甲二甲 二乙二乙 二专二专 一级一级 民营民营 其他其他 总数总数数量数量18182 28 837372727212111411416162 2245245均值、偏倚比较7.77.27.27.57.47.87.67.510.710.210.410.810.110.710.510.60.02.04.06.08.010.012.0HPLCLPLCDS5LPLCMQ2000生化仪免疫比浊POCT亲和微粒POCT免疫荧光POCT亲和荧光总体均值检测方法HbA