成人慢性心衰的规范化治疗

1、2020/11/52心衰分类v收缩性心衰v舒张性心衰v冠心病心衰v瓣膜病心衰2020/11/53心衰的分级v心功能不全的判断v 纽约心功能分级 级v ACC/AHA心衰分级AD级 A级 B级 C级 D级危险因素 器质性心脏病 心衰症状 终末期心衰 2020/11/54心衰的临床评估v病史及体格检查v心超vX线胸片v心电图vBNP、NT-proBNP2020/11/55v核素显像v冠脉造影v有创血流动力学监测v心肌活检2020/11/56心衰的一般治疗v一、去除诱因v二、监测体重v三、调整生活方式：限钠、限水、营养和 v 饮食、休息和运动v四、心理和精神治疗v五、避免使用某些药物：激素、I类抗心

2、律v 失常药、CCB、非甾体类消炎药v “心肌营养”药v六、氧疗：心衰伴睡眠呼吸暂停综合症2020/11/57心衰的药物治疗v利尿剂vACEI、ARBv受体阻滞剂v地高辛v醛固酮拮抗剂2020/11/58心衰各阶段药物使用利尿剂ACEI受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂 A 级 B 级 C 级 D 级 2020/11/59利尿剂的应用要点v唯一控制液体潴留的药物，起效快v所有有液体潴留或曾有液体潴留的患者v首选襻利尿剂v必须与ACEI、受体阻滞剂合用v从小剂量开始，病情控制后以最小有效剂量维持v口服出现利尿剂抵抗改静注、联合应用或小剂量多巴胺使用2020/11/510利尿剂的不良反应v电解质紊乱：低

3、钾低镁-诱发心律失常v 低钠低钠性、稀释性v神经内分泌激活：合用ACEI、受体阻滞v 剂可改善v低血压和氮质血症：容量不足、心衰恶化 2020/11/511ACEI的应用要点v所有慢性收缩性心衰患者，终身应用v小剂量开始，12周加倍，直到靶剂量或能耐受的最大剂量，剂量个体化v不应同时应用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮抗剂时，应减量或加用襻利尿剂v需监测血压、起始治疗后12内周查肾功能、血钾，以后定期复查2020/11/512ACEI的靶剂量 药 名 初始剂量及用法 目标剂量及用法卡托普利 6.25mg tid 50mg tid依那普利 2.5mg bid 1020mg bid福辛普利 510m

4、g qd 40mg qd培哚普利 2mg qd 48mg qd贝那普利 2.5mg qd 510mg bid2020/11/513心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的最大维持剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量or最初剂量最初剂量起始剂量起始剂量卡托普利依那普利奎那普利赖诺普利雷米普利雅施达起始剂量有效维持剂量6.25 mg12.5 mg25 mg50 mg100 mg150 mg2.5 mg2.5 mg5 mg10 mg20 mgtidtidtidtidtidtidbidbidbidbidbidbidbidbido

5、dododod2.5 mg5 mg10 mg20 mg2.5 mg5 mg10 mg20 mg1.25 mg2.5 mg5 mgododod2 mg每日一次4 mg每日一次2020/11/514ACEI的不良反应v低血压v肾功能恶化v高钾v咳嗽v血管性水肿2020/11/515ACEI的禁忌症v禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、v 妊娠v慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾、低血压、 v 血肌酐 265.2mol/L、流出道梗v 阻左室2020/11/516ARB的应用要点v可用于A阶段预防心衰v在B、C、D阶段不能耐受ACEI的替代治疗v对于已包括ACEI治疗仍有心衰且EF低下，可加用ARBv各种沙坦

6、都可用，其中缬沙坦、坎地沙坦的证据较明确v注意事项同ACEI：监测血压、血钾、肾功能等2020/11/517受体阻滞剂的应用要点v所有慢性收缩性心衰患者，终身应用v利尿剂已维持患者处在干体重状体，无液体潴留（4天内未静注利尿剂，体重恒定）v在利尿剂、ACEI的基础上，由专科医生指导应用v极小剂量开始，每24周翻倍，达靶剂量或最大耐受剂量，目标清晨静息心率5560次/min2020/11/518受体阻滞剂的靶剂量 药 名起始剂量及用法 目标剂量及用法琥珀酸美托洛尔 12.525mg qd 200mg qd酒石酸美托洛尔 6.25mg tid 50mg tid比索洛尔1.25mg qd 10mg

7、qd卡维地洛3.125mg bid25mg bid 2020/11/519受体阻滞剂的不良反应v低血压v液体潴留和心衰恶化v心动过缓和传导阻滞v乏力v外周低灌注2020/11/520受体阻滞剂的禁忌症v支气管痉挛性疾病v严重的窦性心动过缓（心率60次/分）vII度以上的房室传导阻滞v心衰但液体未控制v外周动脉阻塞性疾病2020/11/521受体阻滞剂剂量调整v当患者已经应用ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂，或受体阻滞剂加量过程中出现心衰加重，处理步骤如下：v利尿剂加量 加用强心剂 受体阻滞剂减量 撤除受体阻滞剂 待病情稳定后重新滴定受体阻滞剂2020/11/522地高辛的应用要点v作用：改善慢性收缩性心衰的症状v适用于：已经应用ACEI、 受体阻滞剂、利v尿剂，但仍有症状患者v 心衰合并快速房颤v剂量：0.1250.25mg/dv禁忌症：严重缓慢心率、传导阻滞2020/11/523洋地黄的不良反应v临床表现：v 心脏：心律失常（早搏、折返性心动过v 速、传导阻滞）v 消化道：厌食、恶心呕吐v 神经精神症状：视觉障碍、定向力障碍v 昏睡及精神错乱v常在低钾、低镁、甲状腺功能低下时出现v常在血清地高辛浓度2.0ng/ml时出现2020/11/524醛固酮拮抗剂的应用要点v适应症：NYH