讲课用胃肠道肿瘤分期

1、胃肠道肿瘤在我国恶性肿瘤中发胃肠道肿瘤在我国恶性肿瘤中发病率居第二位，死亡率占恶性肿瘤的病率居第二位，死亡率占恶性肿瘤的第一位，且近年来胃癌与结肠癌的发第一位，且近年来胃癌与结肠癌的发病率有明显的上升和年轻化趋势。病率有明显的上升和年轻化趋势。 因此，对胃癌与结肠癌进行早期因此，对胃癌与结肠癌进行早期诊断与准确的术前分期，对临床治疗诊断与准确的术前分期，对临床治疗方案的选择至关重要。方案的选择至关重要。一、概述一、概述常用检查方法常用检查方法:消化道造影？内窥镜？超声内镜？消化道造影？内窥镜？超声内镜？MRI？浸润深度位置类型远隔转移淋巴结周围脏器扫描范围运动伪影二、检查设备与方法二、检查设备

2、与方法通常我们主要把钡剂透视和纤维内镜作为确通常我们主要把钡剂透视和纤维内镜作为确诊手段。但二者对肿瘤对腔外的浸润以及病诊手段。但二者对肿瘤对腔外的浸润以及病变与邻近组织的关系等方面存在一定的局限变与邻近组织的关系等方面存在一定的局限性。性。结合轴位及多平面重组方法，结合轴位及多平面重组方法，对病变的位置、大小、范围、毗邻关系等给对病变的位置、大小、范围、毗邻关系等给予直观显示，在术前做出准确的予直观显示，在术前做出准确的TNM分期，分期，有效的指导了临床手术方案的选择。有效的指导了临床手术方案的选择。二、检查设备与方法二、检查设备与方法1、CT检查的优势：检查的优势：（1）、螺旋扫描）、螺旋

3、扫描 完成全腹扫描仅需完成全腹扫描仅需1520秒秒；一次憋气一次憋气完成全腹扫描；重建后层厚完成全腹扫描；重建后层厚11.5，MPR重建。重建。（2）、变换体位扫描）、变换体位扫描 胃、结肠常规扫描采用仰卧、俯卧胃、结肠常规扫描采用仰卧、俯卧位两个序列，联合观察仰、俯卧位扫描图像可以对胃、肠内位两个序列，联合观察仰、俯卧位扫描图像可以对胃、肠内容物和病变进行鉴别。必要时，加扫左、右侧位以观察幽门容物和病变进行鉴别。必要时，加扫左、右侧位以观察幽门或贲门处的改变。或贲门处的改变。（3）、增强扫描）、增强扫描 胃壁、肠壁及肿瘤有轻重不一的强化，胃壁、肠壁及肿瘤有轻重不一的强化，可区别不强化的肠内容

4、物；判断腔外侵犯的范围；区分淋巴可区别不强化的肠内容物；判断腔外侵犯的范围；区分淋巴结与血管等。结与血管等。二、检查设备与方法二、检查设备与方法 （4 4）、）、对消化道肿瘤的普查，尤其是结肠息肉的普查比较对消化道肿瘤的普查，尤其是结肠息肉的普查比较成熟，对成熟，对6mm6mm的息肉检出率达的息肉检出率达8686。充气法还可以应用。充气法还可以应用低剂量扫描，拓宽了低剂量扫描，拓宽了CTCT的应用领域。的应用领域。（5 5）、）、胃肠腔狭窄胃肠腔狭窄, ,内镜检查不能通过的患者。内镜检查不能通过的患者。（6 6）、）、年老体弱不能耐受内镜检查的患者。年老体弱不能耐受内镜检查的患者。（7 7）、

5、）、临床主要观察腔外侵犯、淋巴结转移和远处转移的临床主要观察腔外侵犯、淋巴结转移和远处转移的情况及对肿瘤进行分期的患者。情况及对肿瘤进行分期的患者。（8 8）、）、术前明确病变的位置及浸润范围，对手术方案的制术前明确病变的位置及浸润范围，对手术方案的制定和术后疗效分析。定和术后疗效分析。二、检查设备与方法二、检查设备与方法2、胃肠道内对比剂选择：、胃肠道内对比剂选择： （1）、引入气体作为对比剂：）、引入气体作为对比剂：胃肠道管腔与病变对比胃肠道管腔与病变对比明显，可以获得明显，可以获得CTVE图像，比较直观，容易为临床医图像，比较直观，容易为临床医生接受，定位效果较好。但胃肠道内大量气体充盈

6、后，生接受，定位效果较好。但胃肠道内大量气体充盈后，造成对病变以及邻近器官的压迫移位，不利于观察病灶造成对病变以及邻近器官的压迫移位，不利于观察病灶确切位置及其与周围结构的关系。此外，气体与组织密确切位置及其与周围结构的关系。此外，气体与组织密度差较大，引起图像噪声增加，加之胃肠腔高度扩张，度差较大，引起图像噪声增加，加之胃肠腔高度扩张，胃肠壁变薄，不利于观察胃肠道粘膜。胃肠壁变薄，不利于观察胃肠道粘膜。（2）、水作为胃扩张的对比剂：）、水作为胃扩张的对比剂：比阳性对比剂的价格比阳性对比剂的价格低廉，更可耐受，相对低衰减。低廉，更可耐受，相对低衰减。（3）、阳性对比剂：）、阳性对比剂：增强扫描

7、不适用。增强扫描不适用。 二、检查设备与方法二、检查设备与方法引入水作为对比剂，可以清晰显示病变的引入水作为对比剂，可以清晰显示病变的确切位置，观察粘膜情况及病灶与周围结构的确切位置，观察粘膜情况及病灶与周围结构的关系，但图像不够直观，需要一定断层图像读关系，但图像不够直观，需要一定断层图像读片经验，为其不足之处。片经验，为其不足之处。二、检查设备与方法二、检查设备与方法三、胃肠道肿瘤的三、胃肠道肿瘤的CT基本表现基本表现1、管壁增厚、管壁增厚 在适当充气的情况下，一般认为胃肠道在适当充气的情况下，一般认为胃肠道管壁厚度管壁厚度5mm可确定异常增厚。可确定异常增厚。2、腔内肿块、腔内肿块 可为

8、腔内或腔外肿块；形态规则或不规可为腔内或腔外肿块；形态规则或不规则；表面光滑或凹凸不平。则；表面光滑或凹凸不平。3、管腔狭窄、管腔狭窄 可为偏心性或向心性狭窄。可为偏心性或向心性狭窄。4、肠管扩张、肠管扩张 梗阻近段肠管扩张范围、程度等。梗阻近段肠管扩张范围、程度等。5、粘膜破坏、粘膜破坏 可显示粘膜中断、破坏、消失等。可显示粘膜中断、破坏、消失等。6、周围脂肪层改变、周围脂肪层改变 脂肪层消失或变模糊是浆膜外侵脂肪层消失或变模糊是浆膜外侵犯的重要指征。犯的重要指征。7、 邻近脏器侵犯邻近脏器侵犯 CT对消化道恶性肿瘤侵及邻近组对消化道恶性肿瘤侵及邻近组织脏器的早期检出率较高。织脏器的早期检出

9、率较高。8、 淋巴结转移淋巴结转移 CT对显示消化道恶性肿瘤淋巴结对显示消化道恶性肿瘤淋巴结转移征象较敏感。转移征象较敏感。9、 远隔器官转移远隔器官转移 CT检查可显示消化道恶性肿瘤远检查可显示消化道恶性肿瘤远隔脏器转移征象，如胃癌、结肠癌的肝转移。隔脏器转移征象，如胃癌、结肠癌的肝转移。10、增强扫描、增强扫描 团注法多期扫描，正常管壁的粘膜团注法多期扫描，正常管壁的粘膜层、粘膜下层及浆膜层呈线样强化，管壁呈单层、双层、粘膜下层及浆膜层呈线样强化，管壁呈单层、双层或三层结构。有助于观察管壁增厚和淋巴结转移。层或三层结构。有助于观察管壁增厚和淋巴结转移。三、胃肠道肿瘤的三、胃肠道肿瘤的CT基

10、本表现基本表现1、检查方法：、检查方法：（1）、检查前准备）、检查前准备 检查前禁食、水检查前禁食、水4-6小时小时（2）、低张药物）、低张药物 通常于扫描前通常于扫描前1020分钟，分钟，6542 1020mg 肌注。肌注。（3）、上台扫描前口服清水）、上台扫描前口服清水5001000ml（4）、扫描）、扫描 全胃平扫、全胃动脉期、全腹全胃平扫、全胃动脉期、全腹静脉期，必要时行延迟期扫描静脉期，必要时行延迟期扫描四、胃癌四、胃癌2、CT判定胃癌判定胃癌TNM分期标准分期标准（1）、胃壁浸润的）、胃壁浸润的T分期标准：分期标准：Tx：肿瘤不能评估。：肿瘤不能评估。T0：无原发肿瘤的证据。：无原

11、发肿瘤的证据。Tis：原位癌，粘膜内癌，无固有层侵犯。：原位癌，粘膜内癌，无固有层侵犯。T1：肿瘤浸及固有层或粘膜下层。：肿瘤浸及固有层或粘膜下层。T2：肿瘤浸润至固有肌层或浆膜下层。：肿瘤浸润至固有肌层或浆膜下层。T3：肿瘤穿透浆膜层而未侵及周围结构。：肿瘤穿透浆膜层而未侵及周围结构。T4：肿瘤侵及周围结构。：肿瘤侵及周围结构。 T1期：期：单层结构胃壁增厚，异常强化未穿透胃壁或无胃壁增单层结构胃壁增厚，异常强化未穿透胃壁或无胃壁增厚仅异常强化；多层结构胃壁增厚，异常强化但无中外层突厚仅异常强化；多层结构胃壁增厚，异常强化但无中外层突然消失然消失T T分期分期T1N0M0 AT1N0M0 B

12、平扫平扫动脉期动脉期T1N0M0 C门脉期门脉期T1N0M0 D延时期延时期T2：单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁，增厚胃壁外缘光单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁，增厚胃壁外缘光整和整和/或脂肪层清晰；多层结构胃壁增厚异常强化且中外层或脂肪层清晰；多层结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失，增厚胃壁外缘光整和突然消失，增厚胃壁外缘光整和/或脂肪层清晰或脂肪层清晰T T分期分期T2：单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁，增厚胃壁外缘光单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁，增厚胃壁外缘光整和整和/或脂肪层清晰；多层结构胃壁增厚异常强化且中外层或脂肪层清晰；多层结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失，增

13、厚胃壁外缘光整和突然消失，增厚胃壁外缘光整和/或脂肪层清晰或脂肪层清晰T T分期分期平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T2N1M0 ABCDT3：浆膜外缘不规则、毛糙或呈索条状高密度影和浆膜外缘不规则、毛糙或呈索条状高密度影和/或脂肪层或脂肪层模糊模糊T T分期分期平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T3N0M0 ABCD平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T3N1M0 ABCDT4：肿块与周围脏器间脂肪间隙消失，明显侵犯周围结构，其肿块与周围脏器间脂肪间隙消失，明显侵犯周围结构，其中被侵犯器官的异常强化，是周围侵犯的肯定征

14、象中被侵犯器官的异常强化，是周围侵犯的肯定征象T T分期分期T4N2M1 ADBC平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期T4-胃癌侵犯十二指肠胃癌侵犯十二指肠T4N2M1 AC平扫平扫动脉期动脉期门脉期门脉期延时期延时期BDT4-胃癌侵犯胰腺胃癌侵犯胰腺不同位置的T4期胃癌（2）、淋巴结转移的）、淋巴结转移的N分期标准：分期标准：Nx：区域淋巴结不能评估；：区域淋巴结不能评估；N0：无淋巴结转移；：无淋巴结转移；N1：1-6个淋巴结转移；个淋巴结转移；N2：7-15个淋巴结转移；个淋巴结转移；N3：15个以上淋巴结转移个以上淋巴结转移3、CT判定胃癌判定胃癌TNM分期标准分期标准T4N2

15、M1 AT4N2M1BT4N2M1 CT4N2M1 D非常典型的胃癌淋巴结转移非常典型的胃癌淋巴结转移腹膜后淋巴结融合，并包绕腹腔干N N分期分期但更多时候，我们需要判断那个但更多时候，我们需要判断那个为转移性淋巴结为转移性淋巴结 除典型的较大、环状、较大、环状、簇状、融合状簇状、融合状淋巴结，还有什么是淋巴结转移相对准确的判定标准？N N分期分期胃癌淋巴结标本采集胃癌淋巴结标本采集胃癌淋巴结标本采集板胃癌淋巴结标本采集板本院研究本院研究MSCT上检测到的胃癌上检测到的胃癌淋巴结，分别从淋巴结，分别从淋巴结长径、淋巴结长径、强化密度差值、短长径比强化密度差值、短长径比值值上加以分析，并与术后病

16、理结上加以分析，并与术后病理结果相对照研究，得出了淋巴结转果相对照研究，得出了淋巴结转移标准移标准N N分期分期淋巴结的长径 本院研究认为，以淋巴结长径本院研究认为，以淋巴结长径8mm8mm作为判定淋巴结转移的阈值标作为判定淋巴结转移的阈值标准，其判定转移性淋巴结的敏感性准，其判定转移性淋巴结的敏感性及特异性较好，分别为及特异性较好，分别为79.6%79.6%和和78.8%78.8%N N分期分期4mm6-8mm病理检测为病理检测为阴性阴性的淋巴结的淋巴结N N分期分期对淋巴结的检测应以长径为参考标准对淋巴结的检测应以长径为参考标准N N分期分期淋巴结强化密度差值淋巴结强化密度差值 本院研究认

17、为，测量静脉期本院研究认为，测量静脉期CT值值与平扫与平扫CT值的差值，以值的差值，以80Hu为阈值为阈值判定淋巴结转移的敏感性及特异性相判定淋巴结转移的敏感性及特异性相对更加合理，分别为对更加合理，分别为81.6%和和75.6%N N分期分期以静脉期以静脉期CT值与平扫值与平扫CT值之差为参考标准值之差为参考标准N N分期分期淋巴结短长径比值淋巴结短长径比值 本院研究认为，以淋巴结短长本院研究认为，以淋巴结短长径比值径比值0.7 作为阈值标准，敏感性作为阈值标准，敏感性及特异性分别为及特异性分别为85.6%及及71.8%N N分期分期以淋巴结短长径比值以淋巴结短长径比值0.7 作为阈值标准作

18、为阈值标准N N分期分期（3）、远处转移的）、远处转移的M分期标准：分期标准：Mx：远处转移不能评估；：远处转移不能评估；M0：无远处转移；：无远处转移；M1：有远处转移。：有远处转移。3、CT判定胃癌判定胃癌TNM分期标准分期标准M M分期分期4、术前及术后的、术前及术后的TNM的总体分期的总体分期 0期：期： TisN0M0；期：期：T1N0M0，T1N1MO，T2NOM0；期：期：T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0；期：期：T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0， T3N2M0；期：期：T4N1-3M0，T1-3N3MO及有远处及有远处转移的任何转移的任何T/N。 胃体部近胃窦处

19、溃疡型胃癌胃体部近胃窦处溃疡型胃癌 T4N3M1（IV期）期）大网膜多发细小结节影，考虑转移大网膜多发细小结节影，考虑转移腹腔镜证实后改变治疗方案腹腔镜证实后改变治疗方案 选择化疗后手术选择化疗后手术CASE 1 胃窦部胃癌胃窦部胃癌 T3N3M1 伴有门静脉伴有门静脉癌栓形成（癌栓形成（IV期）期） ，停止手术，停止手术，先行化疗先行化疗CASE 2一个半月后复查一个半月后复查 分期为分期为T3N1M0门静脉癌栓消失门静脉癌栓消失 淋巴结减少变小淋巴结减少变小（III期），进行手术切除期），进行手术切除CASE 2 病灶累及范围较广，病灶病灶累及范围较广，病灶周围可见多个明显肿大的周围可见多

20、个明显肿大的淋巴结影，胃壁浆膜层结淋巴结影，胃壁浆膜层结构模糊，但与周围组织分构模糊，但与周围组织分界尚清，术前及术后均诊界尚清，术前及术后均诊断为断为T3N3M0（IV期）期）.CASE 3贲门处胃癌贲门处胃癌 T3N0M0）食道）食道下段未见受累（下段未见受累（II期），手术期），手术治疗治疗CASE 4贲门处胃癌贲门处胃癌 T4N1M0（IV期）期）食道下段受累，扩大手术范围食道下段受累，扩大手术范围CASE 4T3N2M1（IV期），已只能保守或姑息治疗期），已只能保守或姑息治疗CASE 55、胃癌、胃癌TNM分期应基于病理结果分期应基于病理结果胃癌与胃溃疡、淋巴瘤、间质瘤等在病理胃癌

21、与胃溃疡、淋巴瘤、间质瘤等在病理上存在本质区别，治疗方案亦不相同，有上存在本质区别，治疗方案亦不相同，有时在时在CT鉴别上存在困难，单纯就病变本身鉴别上存在困难，单纯就病变本身而言，在缺少特异性征象时难以鉴别。而言，在缺少特异性征象时难以鉴别。所以强调所以强调，CT对胃癌评估应基于已获对胃癌评估应基于已获得病理结果，谋求进一步治疗方案的得病理结果，谋求进一步治疗方案的确定时应用，否则将可能导致误诊误确定时应用，否则将可能导致误诊误治的严重后果。治的严重后果。经病理证实的胃溃疡经病理证实的胃溃疡CASE 1手术病理证实的胃淋巴瘤手术病理证实的胃淋巴瘤CASE 2手术病理证实的胃淋巴瘤手术病理证实

22、的胃淋巴瘤CASE 3手术病理证实的胃间质瘤手术病理证实的胃间质瘤CASE 4CASE 5病理证实的卵巢癌胃转移病理证实的卵巢癌胃转移CASE 6病理证实的食管癌胃转移病理证实的食管癌胃转移CASE 7病理证实的幽门螺杆菌胃炎病理证实的幽门螺杆菌胃炎CASE 8病理证实的胃窦部腺瘤病理证实的胃窦部腺瘤CASE 9病理证实的胃黏膜肥厚症病理证实的胃黏膜肥厚症五、结肠癌五、结肠癌1、检查方法：、检查方法：（1）、检查前准备）、检查前准备 检查前禁食，清洁肠道，检查前禁食，清洁肠道，按做肠镜标准进行准备。按做肠镜标准进行准备。（2）、低张药物）、低张药物 通常于扫描前通常于扫描前1020分钟，分钟，

23、6542 1020mg 肌注。肌注。（3）、扫描前）、扫描前CT台上经肛门注水台上经肛门注水1000ml（4）、扫描）、扫描 全腹平扫、动脉期、静脉期，全腹平扫、动脉期、静脉期，必要时行延迟期扫描必要时行延迟期扫描依据国际抗癌联盟标准：依据国际抗癌联盟标准：（1）、结肠壁浸润的）、结肠壁浸润的T分期标准：分期标准：Tx：肿瘤不能评估。：肿瘤不能评估。T0：无原发肿瘤的证据。：无原发肿瘤的证据。Tis：原位癌，粘膜内癌，无固有层侵犯。：原位癌，粘膜内癌，无固有层侵犯。T1期的标准为肿瘤仅侵及至粘膜下层。期的标准为肿瘤仅侵及至粘膜下层。T2期为肿瘤仅侵及至肌层。期为肿瘤仅侵及至肌层。T3期肿瘤已穿

24、透肌层，侵及至浆膜下或无腹膜期肿瘤已穿透肌层，侵及至浆膜下或无腹膜被覆的直肠周围组织。被覆的直肠周围组织。T4期为肿瘤侵及至其他器官或其他组织结构。期为肿瘤侵及至其他器官或其他组织结构。 2、CT判定结肠癌判定结肠癌TNM分期标准分期标准肠壁无论从薄厚、血供均不同于胃肠壁无论从薄厚、血供均不同于胃壁，影像上不能准确划分黏膜层、壁，影像上不能准确划分黏膜层、肌层、浆膜层，黏膜层强化也不如肌层、浆膜层，黏膜层强化也不如胃壁明显，所以往往出现胃壁明显，所以往往出现T1/T2，T2/T3等。等。T分期分期充盈良好的结肠充盈良好的结肠肠壁很薄，黏膜肠壁很薄，黏膜层、肌层、浆膜层、肌层、浆膜层不能准确区分

25、；层不能准确区分；黏膜层没有明显黏膜层没有明显的强化的强化T分期分期周围脂肪间隙清晰周围脂肪间隙清晰T1/T2T分期分期T分期分期肠壁略毛糙与子宫界限清晰，存在脂肪间隙肠壁略毛糙与子宫界限清晰，存在脂肪间隙T2/T3周围脂肪密度可疑增高周围脂肪密度可疑增高T2/T3T分期分期周围脂肪间隙可疑增高周围脂肪间隙可疑增高T2/T3T分期分期肠壁周围毛糙肠壁周围毛糙T3T分期分期T分期分期周围脂肪间隙浑浊周围脂肪间隙浑浊 T3T分期分期明显的肠周脂肪间隙受侵，但与周围组织无贴近明显的肠周脂肪间隙受侵，但与周围组织无贴近T3AVT分期分期周围脂肪间隙浑浊，与临近小肠、肝脏存在脂肪间隙周围脂肪间隙浑浊，与

26、临近小肠、肝脏存在脂肪间隙T3与胃窦壁紧贴，但仍能看清其交界面与胃窦壁紧贴，但仍能看清其交界面T3,可疑可疑T4T分期分期直肠癌与肛提肌、子宫界不清直肠癌与肛提肌、子宫界不清T3/T4T分期分期T分期分期周围脂肪间隙浑浊，增强扫描也不能确定临近小肠是否受累周围脂肪间隙浑浊，增强扫描也不能确定临近小肠是否受累T3/T4系膜累及广泛，梨状肌界限欠清晰系膜累及广泛，梨状肌界限欠清晰T3/T4T分期分期侵及阑尾管口、阑尾、回盲瓣、末端回肠侵及阑尾管口、阑尾、回盲瓣、末端回肠T4T分期分期侵犯十二指肠壁侵犯十二指肠壁T4T分期分期2、CT判定结肠癌判定结肠癌TNM分期标准分期标准依据国际抗癌联盟标准：依据国际抗癌联盟标准：（2）、结肠癌淋巴结转移）、结肠癌淋巴结转移N分期标准：分期标准： N0： 无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移N1： 有有1 至至 3个局部淋巴结转移个局部淋巴结转移N2： 有有 4个以上局部淋巴结转移个以上局部淋巴结转移 目前，对不典型的结肠癌转移性淋巴目前，对不典型的结肠癌转移性淋巴结的诊断始终有争