《止凝血功能检查》ppt课件

1、血栓与止血检查内容内容一、止血机理一、止血机理 二、凝血机理二、凝血机理 三、纤维蛋白溶解机理三、纤维蛋白溶解机理四、出血性疾病实验诊断、临床四、出血性疾病实验诊断、临床意义意义. 第一节第一节 概述概述止血、凝血、纤维蛋白溶解机理止血、凝血、纤维蛋白溶解机理机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统 止血的三个根本条件：止血的三个根本条件： 1血管构造与功能正常血管构造与功能正常 收缩，释收缩，释放与激活血小板、凝血系统放与激活血小板、凝血系统 2血小板功能与量的正血小板功能与量的正常常 凝集与释凝集与释放放vWF, ADP, 5-HT, AGT, PF4, 等

2、等 3凝血系统的正常凝血系统的正常 14个因子，个因子，(HMW Kininogen, kallikrein K)血管的止血机制： 1血管的收缩 2血小板的激活 3凝血系统的活化 4部分血黏度的增高止血止血血管壁损伤血管壁损伤血小板血小板粘附、聚集粘附、聚集 血小板血栓 (白色血栓)封住伤口封住伤口止血完成止血完成神经反射神经反射体液调理体液调理小血管收缩小血管收缩 血流缓慢血流缓慢释放释放ADP激活凝血激活凝血 系统系统 血凝块 (红色血栓)内源性凝血途径内源性凝血途径 12 k pk, 12 11 9 10外源性凝血途径外源性凝血途径 3, 2 5 7 9 10胶原等带负电荷外表胶原等带负

3、电荷外表组织损伤释放组织因子组织损伤释放组织因子因子因子激肽释放酶激肽释放酶蛋白质部分蛋白质部分 磷脂部分磷脂部分aa-Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa- Ca2+ -aCa2Ca2+蛋白质部分蛋白质部分磷脂部分磷脂部分a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂X凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 作用作用 转变转变 复合物复合物a 凝凝 血血 机机 理理Ca2+ 凝血是一系列酶促反响，可归纳为：凝血是一系列酶促反响，可归纳为：1、一种结局、一种结局 2、二条途径

4、、二条途径 3、三项要素、三项要素 4、四组、四组14个凝血因子个凝血因子 凝血酶：凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, PL细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统，肝细胞体液抗凝： 抗凝血酶AT 蛋白C系统：PC，PS，APC 组织因子途径抑制物：TFPI 其它抗凝蛋白： 2M，1-AT抗凝血系统抗凝血系统 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤溶激活酶纤溶激活酶 UK, SK, Thrombin纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 Plasmin 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物FDP多多 种肽链碎片，如种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纤维蛋白原纤维

5、蛋白原 片段片段X 片段片段Y 片段片段E纤维蛋白纤维蛋白 小分子多肽小分子多肽 片段片段D 片段片段D A、B、C纤溶机理纤溶机理1、抗凝血酶作用、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制、抑制a 活化活化因子作用。因子作用。 第二节第二节 出血、血栓性疾病的检查出血、血栓性疾病的检查1、毛细血管脆性实验、毛细血管脆性实验capillary resistance test,CRT)2、出血时间测定、出血时间测定bleeding time,BT)3、血小板计数、血

6、小板计数 (platelet count, PTC)4、血块收缩实验、血块收缩实验clot retraction test，CRT一、血管壁与血小板相互作用的实验一、血管壁与血小板相互作用的实验二、血小板数量和功能二、血小板数量和功能1、血小板计数、血小板计数 platelet count,PCT)2、血小板粘附功能、血小板粘附功能platelet adhesiveness test PAdT)3、血小板聚集功能、血小板聚集功能platelet aggregation test PAgT)4、血块退缩实验、血块退缩实验clot retraction test,CRT)三、凝血妨碍的检查三、凝血

7、妨碍的检查1、凝血时间、凝血时间cloting time,CT)2、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间 active partial thromboplastin,APTT)3、血浆凝血酶原时间测定、血浆凝血酶原时间测定 plasmaprothrombin time, PT)4、纤维蛋白原测定、纤维蛋白原测定fibrinogen test)5、凝血酶时间测定、凝血酶时间测定thrombin time )6. 复钙交叉实验复钙交叉实验 (cross recalcification test, CRT ) 一一级挑选实验一一级挑选实验 原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺

8、破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 意意 义义 BTBT长短主要受血小板要素和血管壁长短主要受血小板要素和血管壁 要素的影响要素的影响 意意 义义 BT延伸 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响如阿斯匹林、潘生丁 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病VWD、DICBTBT缩短缩短 某些严重高凝形状或血栓性疾病某些严重高凝形状或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期2 2、凝血时间、凝血时间clotting time, CTclotting time, CT原

9、理 察看血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷外表接触外表接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白构成血液凝固纤维蛋白构成血液凝固 参考值参考值 6-12min试管法试管法 内源性途径因子测定的初筛实验延伸： 1. 因子、严重减少，如血友病 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短: 高凝形状hypercoagulation state 如血栓性疾病3. 血小板计数血小板计数参考值：100300109/L 意义： 1血小板计数减少：血小板生成妨碍，血小板破坏或耗费过多

10、，血小板分布异常 2血小板计数增多：原发性增多，反响性增多血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块减少加固血块减少加固 原理原理 4、血块退缩实验clot retraction test, CRT 方法方法 全血标本注入试管中，静置，察看析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度参考值 30min-1h 开场退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全： 析出的血清 全血量 40-50% 40-50% 意义意义 1 1主要用于血小板功能测定的初筛实验主要用于血小板功能测定的初筛实验2 2退缩不良见于：退缩不良

11、见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量尤其尤其5050109/L109/L b) b) 纤维蛋白原严重减少纤维蛋白原严重减少 c) c) 严重严重 F F、FF缺乏缺乏5毛细血管脆性实验毛细血管脆性实验 Capillary resistance test 方法：方法： 略略 意义：阳性：血管壁构造和意义：阳性：血管壁构造和或功能缺陷，血小板的量和或功能缺陷，血小板的量和或质异常，血管性血友病或质异常，血管性血友病 一级挑选实验临床意义及运用一级挑选实验临床意义及运用 参考范围参考范围 实验称号实验称号 能够缘由能够缘由 1出血器法出血器法4.8-9 BT 血管血管 2试管法试

12、管法412min CT 凝血因子凝血因子 3100300109/L PC 血小板血小板 4完全收缩完全收缩/24h CRT 抗凝物质抗凝物质 510个出血点以内个出血点以内 毛脆毛脆 6比服药前延伸比服药前延伸2以内以内 Aspirin耐量耐量 必要时测血小板粘附实验或聚集实验必要时测血小板粘附实验或聚集实验 二二级挑选实验二二级挑选实验 1、血浆凝血酶原Prothrombin time, PT 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液) ) Ca2+ Ca2+ 血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 意意 义义 为外源

13、性途径的挑选实验延伸： PT延伸主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等 1因子II、V、VII、X 单独或结合缺乏 2严重纤维蛋白原降低尤其1g/L时 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进如DIC后期 5循环中抗凝物质添加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测目的：INR 2-3 缩短：缩短： 高凝形状hypercoagulation state2、活化部分凝血活酶时、活化部分凝血活酶时间间activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT 与CT意义一样延

14、伸： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如、/血友病甲、乙、丙 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素运用的首选监测目的 意 义 缩短：高凝形状高凝形状(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)脑血栓、心梗、脑血栓、心梗、DICDIC高凝期高凝期 3、凝血酶凝固时间thrombin clotting time, TT 原 理 规范凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超越正常对照3s为延伸临床意义临床意义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段T

15、T延伸主要见于抗凝血酶物质存在，延伸主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延伸。时延伸。 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-、肝、肝素素 样物质样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤4、血浆纤维蛋白原定量、血浆纤维蛋白原定量(FG) 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L 2-4g/L 2g/L 4g/L 4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC耗费过多耗费过多 3 3严重肝病严

16、重肝病 增高：增高： 1 1高凝形状：血栓性疾病，急性炎症高凝形状：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期 复钙交叉实验复钙交叉实验 略略第三节第三节 纤溶活性检查实验纤溶活性检查实验优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验 (euglobulin lysis time, ELT )2. 3P实验实验 (plasma protamine paracoagulation test) 3. 血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定 (fibrin degradation products, FDP)4. D

17、-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer, DD) 1、血浆鱼精蛋白副凝实验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P实验实验 意意 义义 阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血创伤、手术、咯 血、呕血，恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3D

18、IC晚期 2. 优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验 原理：优球蛋白原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中溶解在等渗盐水中 纤维蛋白纤维蛋白 Ca2或凝血酶或凝血酶 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血浆活化素血浆活化素 凝固凝固 溶解溶解 方法：加钙法方法：加钙法 加凝血酶法加凝血酶法 临床意义：正常溶解时间大于临床意义：正常溶解时间大于120分钟分钟 优溶优溶90min阐明纤溶亢进阐明纤溶亢进 DIC晚期晚期90分钟分钟 ，DIC确诊实验之一。确诊实验之一。 FDP Fibrinogen and Fibrin Degradation Products )是纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称

19、。增高阐明和纤维蛋白降解产物的总称。增高阐明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。纤溶。 Latex method 参考值参考值: 5 g/ml 3.FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定的测定 D-Dimer D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断DICDIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。时也增高。 Latex met

20、hod Latex method 参考值参考值: : 0.5 0.5 g/mlg/ml4.D-Dimer的测定的测定第四节、血液流变学检测第四节、血液流变学检测略略第五节 血栓性疾病诊断实验的选择和运用一、血栓前形状 1. 挑选实验 活化部分凝血活酶时间 APTT 血浆凝血酶原时间PT 血浆纤维蛋白原Fg 血小板聚集实验PAgT的聚集率 血液黏度测定能够缩短能够增高普通增高2.常用实验血管性血友病因子抗体vWF:Ag增高反映血管内皮细胞损伤-血小板球蛋白-TG增高反映血小板被激活可溶性纤维蛋白单体复合物SFMC增高反映凝血酶活性加强或构成增多抗凝血酶活性AT:A减低反映凝血酶的活性加强纤维蛋白

21、原降解产物FDP和D-二聚体D-D增高反映纤溶酶活性加强3.特异实验血栓调理蛋白TM和或内皮素-1ET-1增高反映血管内皮细胞受损P-选择素和或11-去氢-血栓烷B211-DH-TXB2增高反映血小板被激活凝血酶原片段1 + 2F1+2和或纤维蛋白肽AFPA增高反映凝血酶活性加强或其构成增多组织因子TF增高反映外源性凝血途径活性加强凝血酶-抗凝血酶复合物TAT增高反映凝血酶活性加强B142片段和或 B1542片段增高反映纤溶酶活性加强纤溶酶-抗纤溶酶复合物PAP增高反映纤溶酶活性加强 二、易栓症 包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢妨碍等疾病。 易栓症的实验诊断

22、略第六节 抗栓药物的作用靶点 抗凝药：肝素、低分子量肝素、华法林、水蛭素抗凝血酶AT 肝素介导下灭活aaaa凝血酶凝血酶低分子量肝素抗a华法林维生素K拮抗剂影响2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制溶栓药与降纤药纤溶酶原纤溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纤酶 去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒，它是一复杂的混合物，含有蛋白质、肽类、核苷、金属离子等，包括多种活性组分。本类药以降低循环血液中纤维蛋白原Fg浓度，使构成纤维蛋白血栓的资料减少，从而降低血黏度到达降低高凝形状和防止血栓构成的目的。第七节 抗栓治疗的监测一、口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂常选用华发令、等。

23、由于剂量过大或个体差别性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为7.1%20.5% 。 可选用血浆凝血酶原时间比率PTR作为监测目的，使其维持在1.52.0为佳。假设PTR超越2.0时其出血并发率添加22%，假设PTR低于2.0时其出血并发率仅为4% 。 目前，WHO引荐用国际规范化比率INR作为首选口服抗凝剂的监测目的，国人INR维持在2.03.0之间为宜。二、普通肝素和低分子量肝素的监测 运用普通肝素uFH的出血发生率约为7%10% ，血小板减少发生率缺乏5% 。较大剂量的低分子量肝素LMWH也存在着出血的能够性。 1.uFH 首选APTT作为监测实验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.52

24、.5倍通常在5080秒。 2. LMWH 较大剂量LMWH也需监测。可选用因子a抑制实验抗因子a活性测定，使其维持在0.20.5AF a IU/ml 。 3. 血小板计数 使其维持在正常范围内，假设低于50109/L需暂时停药。 4.血浆AT活性AT:A测定 使其维持在80%120%为宜。由于 AT:A低于70%肝素效果减低，低于50%肝素效果明显减低，低于30%肝素失效。三、溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5%30% ，重度出血为1%2% 。1. 提示溶栓治疗能够会发生出血的目的：治疗开场数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L治疗3日后，血小板计数低于50

25、109/L APTT延伸到正常对照值的2倍以上 2. 提示溶栓治疗有效的目的：D-二聚体D-dimer)明显上升后不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高程度不同逐渐下降，是溶栓治疗有效的直接根据，特异性很高。纤维蛋白原降解产物FDP明显上升后血浆含量大于300mg/L逐渐下降。FDP在300400mg/L最为适宜。纤维蛋白原Fg较治疗前明显下降，普通降至1.21.5g/L为宜。凝血酶时间TT维持在正常对照值的1.52.5倍。四、抗血小板治疗的监测出血时间BT，使其结果维持在治疗前的1.5倍。血小板计数PC，使其结果维持在不低于5060109/L为宜。血小板聚集实验PAgT，使其结果降至治疗前的50%为宜。 临床上常用阿司匹林和抵克力得等药物作为血小板功能的抑制剂。可选用：五、降纤药的监测 临床上常用的降纤药有降纤酶、巴曲酶东菱迪夫、蝮蛇抗栓酶等药物。可选用：纤维蛋白原含量Fg测定，使其结果维持在1.52.0g/L为宜。血小板计数PC，使其结果维持在5060109/L为宜。 DIC是由多种致病要素，导致全身微