慢性病危人群管理

1、海口市疾病预防控制中心海口市疾病预防控制中心2016.6.7 慢性病高危人群慢性病高危人群管理管理创卫要求：重点做好高危人群健康管理1、全人群健康管理率达到70%，并逐年上升。2、各级医疗机构和基层医疗卫生机构35岁以上人群首诊测血压率达到90%及以上；3、机关、大中型企业、事业单位积极推行健康体检制度，至少每2年1次为单位职工提供体检，将慢性病核心作为必查项目，并对体检发现的慢病高危人群建立档案，实施健康管理。每2年1次为单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。4、在社区、医疗机构、公共场所等设立健康自助检测点，数量不少于10个。5、80%的社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展血糖测定；40%的

2、社区卫生服务中心和20%乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。慢病综合防控示范区创建要求：海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作海口市创建国家卫生城市慢性病综合防控示范区工作内容及任务分解表内容及任务分解表六、高危人群发现和干预（六、高危人群发现和干预（130分）分）1强化对慢性病高危人群标准的宣传。强化对慢性病高危人群标准的宣传。2为慢性病高危人群建立健康档案。为慢性病高危人群建立健康档案。3开展高危人群生活方式干预工作。开展高危人群生活方式干预工作。区卫生局：组织医疗卫生机构开展高危人群干预（高危区卫生局：组织医疗卫生机构开展高危人群干预（高危人群标准宣传、为高危人群建立健康档案、开展健

3、生活人群标准宣传、为高危人群建立健康档案、开展健生活方式干预）。方式干预）。学习目标：一、了解海口市居民慢病重点危险因素现状二、掌握慢病高危人群概念三、掌握社区慢病高危人群管理工作流程四、掌握如何开展社区高危人群管理第一部分第一部分相关危险因素流行现状相关危险因素流行现状许多研究已证明许多研究已证明 吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、吸烟、过量饮酒、口味偏咸、肥胖、超重超重 、缺少体育锻炼等不健康生活方式、缺少体育锻炼等不健康生活方式与高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、与高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中、糖尿病等慢病的发病率有关。糖尿病等慢病的发病率有关。u中国是烟草生产和消费第一大国；u现有吸

4、烟人数3.5亿，全世界烟民的1/3在中国；u被动吸烟人数5.4亿。一、烟草流行居高不下一、烟草流行居高不下 2008年年第四次国家卫生服务调查结果：第四次国家卫生服务调查结果： 调查地区调查地区15岁及以上人口男性吸烟率为岁及以上人口男性吸烟率为48.0%，农村男，农村男性吸烟率高于城市男性；女性吸烟率为性吸烟率高于城市男性；女性吸烟率为2.6% ，城市与农，城市与农村差异不大，由此推算我国现时吸烟人口有村差异不大，由此推算我国现时吸烟人口有2.7亿。与亿。与2003年相比，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明年相比，吸烟率略有下降，但吸烟者的吸烟量增加明显，每天吸烟显，每天吸烟20支及以上

5、的烟民比例由支及以上的烟民比例由2003年年51.3%增至增至2008年的年的61.6%。 2015年海口市调查结果： 居民总吸烟率为18.3%，其中男吸烟率为34.0%，女性吸烟率为1.9%。4059岁组男性吸烟率最高，为40.5%。l二、膳食结构失衡二、膳食结构失衡u多年偏好高盐饮食：多年偏好高盐饮食：人均每日食盐摄入量12克，是推荐量的2倍；u脂肪摄入过多：脂肪摄入过多：动物性食物摄入翻了1倍；u谷类食物减少：谷类食物减少：谷类摄入量下降了20%；u蔬菜水果不足：蔬菜水果不足：水果摄入变化不大，蔬菜摄入还略有下降，人均摄入水平还达不到推荐量。u2015年海口市的调查：居民饮酒率为 19.

6、7%；居民人均每天畜禽肉类食物、谷类食物、新鲜蔬菜、新鲜水果、食盐、食用油摄入量分别为153.1g，224.4g，250g、120g、6.4g、30.2g。u工作中的体力劳动强度明显下降；工作中的体力劳动强度明显下降；u只有只有23.5%23.5%的城乡居民经常参加体育锻炼；的城乡居民经常参加体育锻炼；u社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来社会经济的发展使生活更便捷，以车代步，运动越来越少；越少；u静坐生活方式越来越多。静坐生活方式越来越多。u20152015年我国城乡年我国城乡1818岁及以上人群的平均水平标化超岁及以上人群的平均水平标化超重率为重率为30.1%30.1%，肥胖率为

7、，肥胖率为11.9%11.9%。u20152015年海口市的调查：居民超重率为年海口市的调查：居民超重率为17.5%17.5%，肥胖率为，肥胖率为4.1%4.1%，1818岁及以上居民主动锻炼率为岁及以上居民主动锻炼率为35.6%35.6%，平均每天，平均每天静坐静坐6h6h。三、身体活动严重不足三、身体活动严重不足u海口市海口市20152015年社区诊断提示，海口市社区居民吸烟、年社区诊断提示，海口市社区居民吸烟、饮酒、肥胖、超重、缺少体育锻炼等主要慢性病行为危饮酒、肥胖、超重、缺少体育锻炼等主要慢性病行为危险因素仍十分突出，尤其是险因素仍十分突出，尤其是4040岁左右的居民，应作为岁左右的

8、居民，应作为慢性病社区综合干预控制的重点人群。慢性病社区综合干预控制的重点人群。第二部分第二部分高危人群管理高危人群管理北京市高危人群管理：（一）管理目标：近期-达到或保持健康指标；远期-延缓或控制其发展为慢病患者。 （二）管理频次：每年至少随访2次。按照高危人群服务管理记录表实施。 （三）管理内容： 1. 确定可改变的危险因素。 2. 制定个体化的干预计划。 制定干预计划要求具有科学性、可操作性，实施记录完整，每次随访应详细记录 3. 实施计划 （1）通过健康教育、咨询等方法给予膳食、运动、生活卫生习惯等指导； （2）督促定期自查、检测：体重、腰围、血压、血糖等； （3）提高自我保健能力：针

9、对检测结果，教会干预对象如何维持或达到健康指标。 4. 年度根据健康指标监测（如：体重、腰围、bmi 、血脂）及实施危险因素干预措施后的效果重新评价，按照转归情况再次评估分类。 高危人群服务管理记录表服务对象姓名： 性别： 年龄： 年月日 吸烟( 支/ 日) 饮酒( g / 日) 运动时间次/周分/ 次次/周分/ 次次/周分/ 次次/周分/ 次睡眠（小时/ 日） 睡眠障碍 情绪 食盐量( 克/ 日) 每日主食( 两/ 日) 饮食嗜好 食油量(g / 日) 血压(mmhg) 血糖(mmol/l) 胆固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 身高( m ) 体重( kg ) bmi 腰围（cm）

10、 腰/ 臀 定期体检（1次/ 年） 转 归 健康及亚健康人群 高危人群 慢性病人群( 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 ) 建 议 随访医生签名一、高危人群管理一、高危人群管理目的目的u增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率；增强健康信念和高危行为意识，提高行为知识知晓率；u掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或掌握行为改变技能，促进高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为；保持健康行为；u降低或预防高危人群患病的危险。降低或预防高危人群患病的危险。在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在固的护栏，远比在悬崖下准备救护车悬崖下准备救护车重要：重要： 预防为主，预防为主

11、， 防患未然。防患未然。二、社区二、社区高危人群管理高危人群管理工作流程工作流程推广和应用推广和应用督导和评估督导和评估确定目标人群确定目标人群需求评估需求评估制定干预计划制定干预计划实施干预实施干预干预前准备干预前准备（一）确定目标人群（一）确定目标人群满足以下满足以下5 5种情况之一者，即可视为慢病高危人群：种情况之一者，即可视为慢病高危人群：u超重或中心型肥胖：超重或中心型肥胖：bmi24kg/m2或或腰围男性90cm，女性85cm；u正常高值血压：正常高值血压：sbp：130139mmhg或dbp：8089mmhg；u血脂异常：血脂异常：总胆固醇边缘升高5.18或甘油三酯升高2.26m

12、mol/l；（血清总胆固醇水平为5.2tc6.2mmol/l）u空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/lfbg 7.0mmol/l。u现在吸烟者现在吸烟者l 什么是高危人群？什么是高危人群？l怎样找到高危人群怎样找到高危人群机会性机会性筛查筛查知情者知情者和关键和关键人物人物重点人重点人群筛查群筛查健康体检健康体检（一一）确定目标人群）确定目标人群人群人群（二）需求评估（二）需求评估目的目的方法方法了解人群的知了解人群的知识和态度识和态度确定高危行为确定高危行为特点特点明确高危行为明确高危行为发生的原因发生的原因观察法观察法访谈关键人物访谈关键人物个人深入访谈个人深入访谈焦点小组讨论焦点

13、小组讨论监测调查监测调查（三）制定干预计划（三）制定干预计划要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、要充分考虑目标人群的需求，注意计划的有效性、可行性、可接受性及符合成本效益。可接受性及符合成本效益。实施机构实施机构组织能力组织能力评估评估制定干预制定干预目标和指目标和指标标制定干预制定干预策略策略安排干预安排干预活动日程活动日程制定督导制定督导评估方案评估方案干预预算干预预算（四）做好干预前准备（四）做好干预前准备1 1、人员的准备、人员的准备 条件条件：有责任心和吃苦精神；较好的人际交流技巧；掌握丰富的知识；心理承受能力较好，能经受住挫折；足够到现场工作的时间和精力等。（四）做

14、好干预前准备（四）做好干预前准备2 2、营造环境、营造环境方法和策略：方法和策略：争取政府领导支持；政策开发和倡导；争取多部门支持和合作；营造社区支持环境（社区倡导、社区宣传、社区动员）；获得高危人群配合等。相关知识相关知识高危行为高危行为行为改变技能行为改变技能自我保护行为能力自我保护行为能力（五）实施干预（五）实施干预1、干预的内容、干预的内容危险因素危险因素防治知识防治知识疾病症状疾病症状预防措施等预防措施等戒烟限酒戒烟限酒控制体重控制体重合理膳食合理膳食适量运动适量运动低盐饮食低盐饮食缓解精神压力缓解精神压力心理咨询心理咨询控烟技巧控烟技巧锻炼技能锻炼技能如何减肥等如何减肥等定期个体危

15、险状定期个体危险状态评估和咨询态评估和咨询定期测血压、血定期测血压、血糖、血脂糖、血脂定期体检等定期体检等 2、社区开展干预的主要方法、社区开展干预的主要方法小组管理：成立小组管理：成立高危人群自我管理小组，选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组织他们讨论，以便了解他们对主题的认识和想法。议题可以是一般健康知识、慢病知识、危险因素、高危行为，可以反复循环进行。教育干预：教育干预：设立专栏、经常发放宣传折页、小册子、张贴画、传单。随访管理随访管理：社区卫生服务人员定期上门随访，实施个性化干预措施。培训：培训：由受过培训的专家/专业人员/医护人员对高危人群在一段时间内提供多次的培训。可采用讲座、

16、讲课、示教和练习相结合的方法进行培训。 小结小结1 1、高危人群概念：满足以下、高危人群概念：满足以下5 5种种情况之一者，即可视为慢病高危人群：情况之一者，即可视为慢病高危人群：u超重或中心型肥胖：超重或中心型肥胖：bmi24kg/mbmi24kg/m2 2和腰围男性和腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm；u正常高值血压：正常高值血压：sbpsbp：130139mmhg130139mmhg或或dbpdbp：8089mmhg8089mmhg；u血脂异常：血脂异常：总胆固醇总胆固醇边缘升高边缘升高5.185.18或或甘油三酯甘油三酯升高升高2.26mmol/l2.26mmol/l；（血清总胆固醇水平为（血清总胆固醇水平为5.2tc5.2tc6.2mmol/l6.2mmol/l）u空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/lfbg 6.1mmol/lfbg 7.0mmol/l7.0mmol/l。u现在吸烟者现