上消化道出血病人的护理

1、上消化道出血病人的护理张霞邛崃市医疗中心医院2015年3月Nursing Care for Patient with Upper Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal HemorrhageGastrointestinal Hemorrhage掌握上消化道出血常见的部位与定义。描述上消化道出血的病因。描述上消化道出血的常见症状与临床表现。理解上消化道出血的诊断要点与常见的实验室检查数据描述上消化道出血的临床医疗处置理解上消化道出血的合并症应用护理程序作为框架，护理上消化道出血病人描述上消化道出血病人的健康指导。上消化道出血是指包

2、括食管（Esophagus）、胃（Gastric)、十二指肠(Duodenum) 、或胰(Pancreas)、胆等病变所引起的出血胃溃疡相关出血：25% 溃疡患者曾经历出血，尤其是年长者。1.大出血 Massive Hemorrhage2. 潜性出血 Occult bleeding， 起因于溃疡侵蚀血管引发渗透性出血1。隐性出血： Occult Blood 可在大便的 隐血检查发现（Melena）2.呕血 Hemstemesis: 是指呕吐物中含有 鲜红色的出血上消化道出血可呈现咖啡色呕吐，或血便（Tarry Stools）腹部损伤abdominal Trauma：肝、脾损伤 胃十二指肠溃疡

3、Peptic Ulcer 溃疡合并急性穿孔 Perforation 急性胃粘膜损伤消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎 Peritonitis，食管炎、食管物理或化学损伤胃空肠吻合术引发空肠病变食管胃底静脉曲张和胃癌胆管出血胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病, 引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血 动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠纵隔肿瘤或脓肿侵入食管血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态4% gastrointestinal ble

4、eding problem are obscure (bleeding of unknown origin)疲惫精神紧张、压力饮食不当酗酒药物刺激：急性胃粘膜受损原因不明性上腹隐痛与厌食溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征生命体征变化依出血量程度, 呈现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis)胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因, Video Capsule Endoscop

5、y-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery Video Capsule Endoscopy VCE许志宏等(2005)外科医学会报告Bleeding from small intestine AngiodysplasiaCrohns Disease(BMJJournal) Active bleeding in the small bowel (BMJ Journal)评估出血病因评估出血病因消化性溃疡消化性溃疡急性胃粘膜损伤急性胃粘膜损伤食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血胃癌胃癌评估出血的影响：量、性质

6、、色评估出血的影响：量、性质、色呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分： 铁剂铁剂患者与家属心理情况与需求患者与家属心理情况与需求生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快心率加快2.脉搏细弱脉搏细弱3.血压变化血压变化4.脉压变小脉压变小, 呼吸急促呼吸急促5.体温不稳定体温不稳定6.周围循环情况周围循环情况评估精神意识状态评估出血量1. 隐血阳性：每日出血量隐血阳性：每日出血量 5-10西西西西2. Terry Stool：出血量出血量 50-90西西西西周围循环状况：循环量减少体征腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水实验室检查：

7、血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显出血后34天出现贫血，出血后47天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后25小时升高。血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L出血是否停止？活动性出血：出血是否停止？活动性出血：1.反复呕血或血便、反复呕血或血便、2.黑便次数增加、黑便次数增加、3.胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、4.提供液体及输血后，中央静脉压波动、提供液体及输血后，中央静脉压波动、5.血象下降、血象下降、6.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，7.仍有心慌、出汗

8、、烦躁等现象仍有心慌、出汗、烦躁等现象体液不足与上消化道出血有关活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足改善活动耐受性，保证活动安全呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤补充血容量方式：1.输血、输液纠正休克及电解质失衡2.即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积30%3.建立输液管道或中央静脉管道4.补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例 3：1血红蛋白 70g/L, 收缩压 90 mmHg，如收缩压 120 次/分大量呕血或便血

9、大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩止血去甲肾上腺素8mg 1000 西西水中分次口服西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 维持胃酸维持胃酸PH 处于处于 5.5-7.0, 提供： H2受体拮抗剂受体拮抗剂 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac” 提供提供Antacid 氢氧化铝、镁乳合剂氢氧化铝、镁

10、乳合剂: 与 H2受体拮抗剂 交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。 质子泵阻滞剂质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌奥美拉唑内视胃镜止血： 电凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or HeaterProbe Therapy） 1去甲肾上腺素喷撒出血处止血血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管胃动脉，进行造影栓塞止血(Gelatin Sponge)三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血2030出血患者需要手术治疗手术指征：大出血休

11、克、8h内输血800西西或24 h输血 1500西西，血流动力指标不稳定者非手术治疗后再出血者压迫止血失败者多次反复出血者出血已控制，但病因需要手术者胃大部切除 partial Gastric Resection：适用于多数溃疡出血者贯穿缝扎溃疡底部出血动脉迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）严密检测出血的发生及生命体征与意识变化避免患者耗氧及激动避免活动不耐受维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）观察周围循环及循环量的变化，血象情况确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征1.食管引流管2.胃管3.食管囊管4.胃囊管需要分别标示，及有无漏气, 胃囊注气150200 西西，内压为 50 mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血每1224小时，气囊应放松牵引，放气 1530分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。避免