三、消化内科

1、三、消化内科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注1.急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查已充分开展已完成消化内科内镜室郗健伟毛吉波2.内镜下你行胰胆管造影（ERCP）已充分开展已完成肝胆外科内镜室梁金荣毛吉波3.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）已充分开展已完成DSA消化内科付立君郗健伟4.早期胃癌的发现已充分开展已完成内镜室消化内科毛吉波郗健伟5.胆道镜检查（可配合肝胆外科）已充分开展已完成肝胆外科梁金荣6.超声引导下肝穿刺活体组织检查术可以开展消化内科B超室郗健伟郑笑娟7.消化道激素测定，内分泌试验未开展8.小肝癌诊断可以开展

2、选择合适病历DSA消化内科傅立军郗健伟9.选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊疗（可配合外科）已开展DSA普外科傅立军梁金荣10.治疗内镜：食管静脉曲张出血硬化疗法；急诊内镜止血术；黏膜切除法（早期胃、结肠癌）（可选）；食管狭窄扩张术；超声内镜检查术（可选）除、项外，其余均已开展内镜室普外科毛吉波梁金荣11.超声或CT引导下胰腺穿刺活体组织检查术未开展12胰胆管造影支架（ERCP+ST）充分开展肝胆外科内镜室梁金荣毛吉波13消化道动力学测定（液体、固体）未开展四、血液内科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注一般专科多发性骨髓瘤的诊治开展再生

3、障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断）骨髓病理未开展需病理科配合免疫性血液病的诊治开展骨髓异常增生综合征的诊治开展T细胞亚类测定开展白血病诊断：免疫分型、染色体检测、血小板相关抗体及血小板功能检测部分开展（染色体检测未正常开展）需检验科配合干细胞移植、骨髓移植未开展因准入、规模效益等原因重点专科疑难、罕见血液病的诊治开展急性白血病的诊治（MIC分型）部分开展（染色体检测未正常开展）专门进修出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治开展免疫性血液病的实验室检查及诊治开展血浆置换术在血液病的应用前期因机器坏未开展，现已修好，待合适病人开展病例数可能不足10例单克隆抗体的临床应用开展五、内分泌内科评审项目评审内容

4、及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人一般专科1.肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治已开展2.嗜铬细胞瘤及其危象的诊治已开展3.原发性醛固酮增多症的诊治已开展4.肾上腺皮质的测定：血清皮质醇、醛固酮醛固酮测定未开展建议开展检测2010.6.30检验中心内分泌科方国安於松达5.内分泌激素测定尿游离皮质醇、尿17-羟类固醇、尿17-酮类固醇、血ACTH、尿羟脯氨酸排量、血尿儿茶酚胺测定未开展建议开展检测2010.6.30检验中心内分泌科方国安於松达6.甲状腺吸碘131功能检查未开展建议开展检测放射科内分泌科张铁英於松达7.内分泌腺B超检查已开展8.血清

5、HbA1c测定已开展9.尿蛋白排率、血清胰岛素及c肽测定尿蛋白排率未开展建议开展检测检验中心内分泌科方国安於松达10.开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育已开展内分泌科於松达11.甲状腺功能亢进症的同位素未开展建议开展检测放疗科内分泌科卢健於松达重点专科1.垂体瘤及其危象的诊治已开展2.代谢性骨病的诊治已开展3.侏儒症的诊治成人侏儒症诊治未开展内分泌科於松达4.性腺功能减低及性分化异常症的诊治未开展内分泌科於松达5.异位内分泌综合征的诊治未开展内分泌科於松达6.性染色体的测定未开展建议开展检验科、内分泌科於松达7.内分泌肿瘤的定位已开展六、肾脏内科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要

6、差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注1原发性肾小球疾病的诊治开展2肾小管疾病的诊治检查项目不齐检验科开展检查项目（尿可滴定酸、尿酶等项目测定）视检验科开展情况检验科、肾内科方国安、张亮3间质性肾脏疾病的诊治开展4继发性肾脏疾病的诊治部分开展需要检验科开展部分项目（比如ANCN、anti-GBM等）视检验科开展情况肾内科、检验科方国安、张亮5慢性肾衰竭的诊断与非透析治疗开展6腹膜透析开展少于10例增加腹膜透析治疗病例9月份肾内科张亮7血液净化开展8经皮肾穿刺活体组织检查及肾组织的病理检查（光镜、免疫荧光或免疫组化）开展，但病理科无荧光显微镜建议购买荧光显微镜6月份病理科李春生

7、、张亮9肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查部分开展，尿蛋白成分分析未开展检验科开展检查项目（尿蛋白电泳）视检验科开展情况检验科、肾内科方国安、张亮10肾小管功能（浓缩等）检查部分开展，尿蛋白成分分析未开展检验科开展检查项目（尿可滴定酸、尿酶等项目测定）视检验科开展情况检验科、肾内科方国安、张亮11肾脏移植的内科治疗（可选）部分开展，血药浓度尚不能测定药剂科开展血药浓度测定（如环孢素浓度测定）视血药浓度检测项目开展情况药剂科、肾内科童立年、张亮七、神经内科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注危重病人的监护和抢救每年开展例数不少于

8、10例符合评审内容及要求神经内科唐维国呼吸肌麻痹的抢救每年开展例数不少于10例符合评审内容及要求，但是有关资料需要从ICU科总汇及提供有关资料ICU科总汇及提供二月内完成神经内科唐维国全脑血管造影（DSA）在神经系统的应用每年开展例数不少于10例符合评审内容及要求神经内科唐维国二维或三维经颅多普勒超声（TCD）每年开展例数不少于10例符合评审内容及要求神经内科唐维国诱发电位、肌电图（包括神经传导速度）、脑电地形图、眼震电图等检查每年开展例数不少于10例诱发电位、肌电图（包括神经传导速度）、脑电地形图、符合评审内容及要求，但是眼震电图机器已坏，不能使用建议修复眼震电图机器及提供使用场所二月内完成

9、神经内科唐维国肌肉、神经、脑组织活体组织检查每年开展例数不少于10例目前未开展这些项目可以与神经外科结合，由他们提供神经、脑组织活体组织标本，肌肉活体组织检查需要骨科协助二月内完成神经内科唐维国脑血管病的防治与实验室研究每年开展例数不少于10例符合评审内容及要求神经内科唐维国八、普外科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注重点专科颈动脉及体动脉瘤切除术我院无血管外科，该手术未开展腹主动脉瘤切除术无合适病源，此类手术无法开展病历书写存在记录不规范、字迹草现象根据病历书写规范要求，科内学习，发现问题及时整改，请质管科指导梁金荣合理使用抗生

10、素抗生素使用适应症控制，围手术期抗生素应用未达标定期抽查，科内自查，医疗组长把关梁金荣院感医疗垃圾及生活垃圾分类方面，洗手依从性、无菌操作规范性还存在差距梁金荣九、胸心外科评审项目评审内容及要求限制情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间责任部门责任人一般专科体外循环下常见心脏病心内直视手术，如房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换等每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，虽然我们都已开展，但去年总手术量不超过10例，另外部分为外院专家主刀手术。今年尽可能多开展体外循环手术，尽可能本院自己力量开展，希望兄弟科室特别是心内科和心超室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐

11、涵波起搏器植入术（心外膜）每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，虽然我们都已开展，但去年总手术量不超过10例，另外部分为外院专家主刀手术。今年尽可能多开展体外循环手术，尽可能本院自己力量开展，希望兄弟科室特别是心内科和心超室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波心包大部切除术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们曾经开展过，但开展例数不多假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波动脉导管未闭切断缝合或结扎术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们虽然独立开展过，

12、但开展例数每年没有超过10例。假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室特别是心内科大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波纵隔肿瘤切除术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上能独立完成无争取2010年9月前心胸外科乐涵波支气管成形术（袖式肺切除术）每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们虽然独立开展过，但开展例数每年没有超过10例。假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波食道癌根治术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上能独立完成，有可能个别年度独立完成不超过10例假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟

13、科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波人工血管移植术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上本院未开展无合适病人，假如有合适病人，希望外院专家能协助开展争取2010年9月前心胸外科乐涵波颈部血管瘤切除术（可选）每年开展十例以上，本院自己开展50%以上我科未开展，但我院骨科开展过属于可选项目争取2010年9月前心胸外科乐涵波胸腔镜应用每年开展十例以上，本院自己开展50%以上能独立完成无争取2010年9月前心胸外科乐涵波重点专科复杂性先天性心脏病的外科治疗（包括法洛氏四联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，虽然我们都已开展，

14、但每年总手术量不超过10例，另外部分为外院专家主刀手术。今年尽可能多开展体外循环手术，尽可能本院自己力量开展，希望兄弟科室特别是心内科和心超室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波复杂性先天性心脏病的外科治疗（包括法洛氏四联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并重度肺动脉高压的左向右分流的先天性心脏病等每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，虽然我们都已开展，但每年总手术量不超过10例，另外部分为外院专家主刀手术。今年尽可能多开展体外循环手术，尽可能本院自己力量开展，希望兄弟科室特别是心内科和心超室大力支持争取2010年9月前心脏多瓣膜替换术及瓣膜成形术、

15、冠状动脉搭桥术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，虽然我们都已开展，但每年总手术量不超过10例，另外部分为外院专家主刀手术。今年尽可能多开展体外循环手术，尽可能本院自己力量开展，希望兄弟科室特别是心内科和心超室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波胸主动脉瘤切除（包括降主动脉瘤与升主动脉瘤Bentall或Cabrol手术等）每年开展十例以上，本院自己开展50%以上本院未开展无合适病人，假如有合适病人，希望外院专家能协助开展争取2010年9月前心胸外科乐涵波复杂纵隔肿瘤切除术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们虽然独立开展过，但开展

16、例数近几年年没有超过10例。假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波气管支气管成形术（包括隆突切除术）每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们虽然独立开展过，但开展例数近几年没有超过10例。假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波颈及胸上段食道癌切除术每年开展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们虽然独立开展过，但开展例数每年没有超过10例。假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波复杂食道癌切除术每年开

17、展十例以上，本院自己开展50%以上由于本地区病人来源不足，我们虽然独立开展过，但开展例数近几年没有超过10例。假如有合适病人，我们尽可能多开展，希望兄弟科室大力支持争取2010年9月前心胸外科乐涵波心脏移植（可选）每年开展十例以上，本院自己开展50%以上我科未开展属于可选项目争取2010年9月前心胸外科乐涵波十、骨科一般专科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人人工股骨头置换术开展外5科赵嘉懿断肢（指、趾）再植开展外5科赵嘉懿选择性血管造影术开展外5科赵嘉懿选择性髋脱位的治疗与手术未开展、发病率低、病例少难开展外5科赵嘉懿B超引导下穿刺活

18、体组织检查术、骨密度测定开展外5科赵嘉懿骨、关节恶性肿瘤的治疗部分开展、病例少、发病率低有病例可继续开展外5科赵嘉懿创伤性截瘫的手术治疗开展外5科赵嘉懿围神经损伤（缺损）的修复术开展外5科赵嘉懿椎弓根钉内固定术开展外5科赵嘉懿骨盆骨折手术治疗开展外5科赵嘉懿关节内复杂损伤手术治疗开展外5科赵嘉懿经皮椎间盘切吸术有患者，无切吸设备购置切吸设备，外出学习外5科赵嘉懿重点专科关节置换术，人工膝关节置换术有患者、病人接受程度差加强沟通、可开展2011.12外5科赵嘉懿脊柱侧变矫形术发病率低、患者少难开展外5科赵嘉懿带血管指（趾）再造术开展外5科赵嘉懿特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术技术难度大、病例少、愈后

19、差难开展外5科赵嘉懿骶骨肿瘤根治术，半骨盆切除术（可选）发病率低、病例少较难开展外5科赵嘉懿臂丛神经损伤修复术有患者，专家不愿外出手术（需神经监护仪）极难开展，无法完成外5科赵嘉懿恶性骨肿瘤保肢术发病率低，病例少，需特制假体极难开展，无法完成外5科赵嘉懿脊髓型颈椎病前后路手术开展外5科赵嘉懿上颈椎损伤手术开展外5科赵嘉懿经胸、肺、胸椎管减压内固定术开展外5科赵嘉懿十一、神经外科评审项目评审内容及要求现在存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改负责部门整改负责人颅内压检测开展且每年大于10例开展例数不够降低测压管价格以便广范开展9月前设备科、神经外科刘华波蒋峰动脉瘤夹闭术开展且每年大于10例

20、单独开展例数不够购置动脉瘤夹，加强宣传9月前神经外科蒋峰动静脉畸形团块切除达4/5以上甚至全切开展且每年大于10例开展例数不够加大宣传力度 9月前神经外科蒋峰听神经瘤切除术开展且每年大于10例开展例数不够加大宣传力度9月前神经外科蒋峰选择性脊神经后根切除术开展且每年大于10例开展例数不够加大宣传力度9月前神经外科蒋峰内镜下微创神经外科手术开展且每年大于10例已开展购置多角度内镜以提高质量9月前设备科、神经外科刘华波蒋峰脑垂体瘤切除术：开展且每年大于10例，切除肿瘤体积达1/2该类病较少，手术例数不够购置经蝶手术器械9月前设备科、神经外科刘华波蒋峰颅脑损伤手术开展较好无健全NICU9月前设备科、

21、神经外科刘华波、蒋峰功能神经外科开展且每年大于10例开展例数不够加大宣传力度9月前神经外科蒋峰脑血管造影术开展且每年大于10例无加大宣传力度，吸引更多病人9月前神经外科蒋峰颅内外各种肿瘤开展且每年大于10例无加大宣传力度，吸引更多病人9月前神经外科蒋峰十二、泌尿外科 评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整 改完成时间整 改责任部门整 改责任人备注肾镜取石术达到要求 腹膜后淋巴结清扫术但肾癌根治及膀胱癌根治的后腹膜淋巴结清扫术开展较多（睾丸癌需要后腹膜淋巴结清扫的病源极少）技术条件已达到 经尿道前列腺切除术达到要求 膀胱阴道直肠瘘修补术有二例

22、开展（因病源有限）技术条件已达到 肾上腺髓质肿瘤切除术达到要求 肾上腺癌根治术已开展二例（因病源有限）技术条件已达到体外震波碎石疗法近三年停开展（因无体外碎石机）技术条件已成熟建议马上购买体外碎石设备十九、感染科考核内容一般专科1. 乙肝肝炎3各抗原抗体系统5项血清学指标检测2. 甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV IgM）检测3. 丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）检测4. 丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV）检测（可选）5. 肝穿刺细胞学诊断6. 流行性出血热的透析疗法（可选）7. 纤维结肠镜鉴别诊断细菌性痢疾与阿米巴痢疾开展开展开展开展开展未开展（本地区无出血热病人）开展（内窥镜室）

23、重点专科1.乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、DNA-P及PCR法检测HBV-DNA2.丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）的检测3.丁型肝炎病毒（HDV）的检测4.甲型、戊型肝炎粪便检测病毒颗粒（可选）5.流行性出血热的血液透析疗法6.肝活体组织穿刺诊断7.血浆置换术治疗重症肝炎8.各型肝病免疫病理检测部分开展（检验科DNA-P检测已取消）开展开展未开展（本院无电子显微镜）未开展（本地区无出血热病人）开展部分开展（血浆供应紧张）部分开展（病理科条件所限）一般专科：开展6个，部分开展0个，未开展1个 重点专科：开展3个，部分开展3个，未开展2个未列入考核内容，但水平相当的项目请列出： 腹水

24、浓缩回输术，治疗各类顽固性腹水。二十五、康复医学科评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注1. .运动系统疾病、神经系统疾病、心肺功能、老年常见病种和伤残的康复.运动系统疾病（腰突症、颈椎病、四肢骨折）、神经系统疾病（中风后遗症）、老年糖尿病的康复治疗本科已开展中医康复科（内六科）张国梁2. 一般肌电图、神经传导测定、运动功能评定、心肺功能评定、步态分析、认知功能及语言功能评定（可选）、临床心理功能评定（可选）。（1）肌电图、神经传导测定脑电图室已开展（2）肺功能测定呼吸科已开展（3）认知功能及心理功能评定神经内科已开展（4）运动功能及

25、日常生活能力评定本科已开展中医康复科（内六科）张国梁3.康复治疗（1）物理疗法：矫正体操、水疗、中国传统运动疗法、冷疗、电疗、磁疗等；（2）作业治疗：工艺疗法、认知功能训练、手功能训练、畸形矫正；（3）言语治疗：常见言语交流障碍的治疗（可选）（4）心理治疗（可选）物理疗法：矫正体操、水疗本科已开展传统疗法 本科已开展；作业治疗：手功能训练 畸形矫正本科部分开展；心理治疗：神经内科已开展。1. 康复病种尚需完善、并需系统整理2. 作业治疗 部分无场地，部分无设备3. 物理治疗 部分无场地4. 康复工程 假肢安装制作等无条件1. 选择合适场地，开展康复治疗2. 引进1名康复治疗师，拓展、完善康复项

26、目中医康复科（内六科）张国梁4.各种低中频电疗（间动、干扰、痉挛）电疗及低中频治疗 本科及理疗科已开展中医康复科（内六科）张国梁5.功能性电刺激治疗。功能性电刺激治疗 理疗科已开展中医康复科（内六科）张国梁6.设心理卫生科设心理卫生科门诊有心理咨询专科中医康复科（内六科）张国梁（六）护理管理100分评审项目标准内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注护理管理组织护理管理组织体系缺科护士长院领导护理会诊制度跨科重病人护理会诊未实施非本病区专科重病人及时请专科护理会诊，并形成书面记录。3月份开始实施各病区护理单元病区护士长护理人员配置实际开放床位与在岗

27、护士数之比1：0.75，普通病房实际开放床位数与护士数之比1:0.45均未达到（其中在岗护士数缺130余人）院领导2009年等级医院预检查标准ICU、手术室实际开放床位（手术台）与护士数之比1：3目前ICU缺9人、手术室缺5人增加护士6月前补足院领导层面人力资源部护理部院领导徐方明袁惠萍2009年等级医院预检查标准内、外、妇、急诊、手术室、ICU等主要科室有副主任护师以上职称ICU、妇科、部分主要内、外科室无副主任护师院内和院区间调整6月份前院领导层面人力资源部护理部院领导徐方明袁惠萍2009年等级医院预检查标准护理制度医院护理制度齐全（结合本院护理工作）部分制度和流程欠缺1.修订和完善2.汇

28、编成册5月份前护理部袁惠萍顾向军核心护理制度落实分级护理制度未按制度巡查、记录按制度执行2月份讨论如何落实并制定分级护理巡视卡；3月份始在感染科、内6科试点；4月份普及到全院病区护理部各病区护理单元袁惠萍病区护士长2009年等级医院预检查标准管理制度教学查房一轮一次，科室在实施中有些实习生未参与1.按制度要求执行2.护理部定期督查3月份开始各护理单元姚惠娟各护士长查对制度口服药整瓶发给住院病人1.可以拆分的药物取消开处方药，药房根据医嘱分装药2.不可拆分的药物病区护士凭药牌分次发药5月份前药剂科、护理部、病区护理单元童立年袁惠萍病区护士长考核护士能熟练使用本科室设备部分护士和新录用护士不能熟练

29、使用仪器1.护理部制订具体计划对常用仪器组织全院性培训和抽考2.科内加强培训和考核2月份至检查前护理部、各护理单元袁惠萍抢救仪器、设备性能良好呼吸皮囊使用后消毒备用欠规范（包括麻醉科等）；科室设备缺专人负责。制订呼吸皮囊消毒规范；明确设备专人负责并有记录。院感处护理部杜文杰袁惠萍护理人力资源有与本院相关专科护士培养计划及具体实施方案、专科护士作用发挥良好目前医院无明确的专科护士1.制订专科护士的培养计划 2.4-5月份根据省专科护士培训要求选拔和选送相应专科护士去基地培训 3.完成省级、院级专科护士的选拔4月10日前完成计划4月底完成省级专科护士选拔 5月底完成院级专科护士选拔，每科一人 护理

30、部、各科护理单元袁惠萍夜班、中班要求2人或2人以上护理人员不够新护士招收后重点科室实施6月份前护理部、各病区护理单元袁惠萍护士同工同酬合同护士与编制护士有区别院领导护理质量管理成立护理质量管理委员会未发文成立护士长调整后党办护理部楼世峰袁惠萍重点问题有持续质量改进项目（病区）护士长对待持续质量改进方法掌握不够准确、成效差请省级医院护理专家讲课；护理部指导；护士长间交流3月份培训、实施护理部、各科护理单元袁惠萍、姚惠娟、顾向军、护士长临床护理管理基础护理质量基础护理措施落实欠到位、质量需提高1.培训和规范常用基础护理操作2.落实卫生部规定的基础护理项目3.创建2个示范病房3月份培训、实施护理部、

31、各病区护理单元袁惠萍姚惠娟顾向军各护士长结合医院制订本院的护理常规、操作规范无护理常规、操作规范欠齐全修订和完善省护理中心制订的护理常规下发后护理部袁惠萍姚惠娟各科有自己专科特点的专科护理常规欠齐全，部分科室缺乏针对性修订和完善4月份各科护理单元护士长护士应急考核符合要求部分护士尤其是年轻护士护理应急能力差1.对各病区均有可能遇到的护理应急由护理部组织培训和考核2.专科疾病应急由护士长负责科内培训与考核3月份始至检查前护理部、各科护理单元袁惠萍、姚惠娟、顾向军、护士长门诊部门诊输液按要求设置输液配制无层流设备在门诊楼装修时考虑。6月底基建处、护理部、门诊部傅裕君门诊输液要求每小时巡视一次有记录

32、目前无巡视记录1.合理安排输液巡视护士2.制定巡视记录单4月份护理部、门诊治疗室袁惠萍、姚惠娟、董美媛ICU各项护理制度/规程/护理常规/应急预案齐全具体内容不明确联系省ICU质控中心明确具体内容后制订5月份底前护理部、ICU袁惠萍顾向军颜波儿重病人专科护理方面部分年轻护士对专科护理知识掌握不全；专科护理措施欠缺1.调整ICU部分护士2. 将专科护理培训考核列为科室工作重点3.护理部加强督查与考核2月份始至检查前护理部、ICU袁惠萍顾向军颜波儿应急能力方面（具体内容详见表）1.年轻护士全面掌握抢救技能有欠缺2. 缺部分应急预案制订和完善4月份护理部、ICU袁惠萍顾向军颜波儿制度管理每床设床帘未

33、做到后勤中心吴阿淼高危药品管理危险药品不明确，未做到专柜上锁专人保管联系相关部门明确危险药品目录，增加柜子4月份护理部、药剂科、后勤中心袁惠萍、颜波儿、童立年、吴阿淼配供中心洗手采用非触式水龙头开关不符要求建议安装非触式水龙头开关后勤中心吴阿淼工作区域天花板、墙壁应无裂隙天花板、墙壁脱落较多建议在8月份左右对供应室的天花板、墙壁进行全面检查、修补。后勤中心吴阿淼供应室的电源插座应为防水安全型目前为非防水安全型建议医院电工改装防水安全型电源插座。6月份前后勤中心吴阿淼手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行配套包装去年已打报告未落实建议医院配备摆放手术器械的篮筐。6月份前设备物资采购中心、供应室王惠

34、军林欢儿灭菌包注明灭菌器编号、灭菌批次，标识应具有追溯性,发放记录具有可追溯性无建议医院购买电脑及软件系统，在软件未配之前建立台帐4月底护理部信息处袁惠萍程洪植入物及植入性器械应在生物监测合格后,方可发放建议增加植入性器械的数量；骨科医生配合护理部、设备物资采购中心、医务处、院感处袁惠萍环氧乙烷灭菌间符合规范环氧乙烷灭菌间,放置生活区不符合规范建议氧气站值班室改为环氧乙烷灭菌间院领导手术室核对术前交接单目前无术前交接单制定术前病人交接记录单；规范手术病人交接4月份开始护理部、外科病区、手术室袁惠萍、顾向军、谢蓓蕾、外科护士长仪器设备定期测试无建议后勤中心定期派人测试并有记录后勤中心护理部吴阿淼

35、每周清洁手术间出入口出口由手术室负责清洁，入口在房顶难做到，未按要求清洁建议配备升降设备护理部后勤中心袁惠萍手术间环境整洁手术室内多处有破损建议修补后勤中心护理部吴阿淼急救物品器械检查少相关部门检查记录建议建立定期检查制度并落实设备中心袁惠萍仪器设备有操作规程部分仪器设备进手术室时无操作规程请设备物资采购中心与厂方联系采购中心王惠军急诊科急诊布局无病房、复苏室、重症病房有待重新布局院领导急诊分诊目前位置不符要求、无通讯设备装修后重新布局护理部、急诊科袁惠萍、姚惠娟、邹丽芳急诊科急诊抢救室、留观室、急诊ICU护士配备装修后按要求配备护理部袁惠萍护士上岗证>70%差距较大派出护士参加学习后取

36、得上岗证分批派护士学习；9月份前达到护理部、急诊科袁惠萍、姚惠娟、急诊科护士长每月微生物监测目前是每季监测建每月监测院感处、护理部、急诊科杜文杰急诊制度、规范齐全欠完善修订5月份前急诊科邹丽芳血透室成立质量管理小组无建议成立4月份前护理部、血透室袁惠萍、姚惠娟、张久血透室应有CQI项目无制订计划并实施4月份始血透室、护理部张久、顾向军人员配备合理根据病人数排班，护士能胜任CRRT护士人员不足、病人监护欠到位存在安全隐患增加1名血透室护士或血透室资源整合、加强对护士CRRT培训院领导、护理部院领导、袁惠萍便民服务，持续性服务欠缺增加便民措施、添置轮椅4月份前血透室、后勤中心张久、吴阿淼血透记录、

37、健康教育资料、院感制度、病人安全管理制度等均不齐全重新制定4月份前完成血透室、护理部院感处督查张久、袁惠萍、姚惠娟有应急预案，重病人抢救配合流程制定水、电应急预案和重病人抢救流程；护士抢救能力训练和考核4月份后勤中心、血透室张久、吴阿淼（七）院感管理50分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注组织机构落实，积极开展感染预防与控制工作医院感染管理三级组织每3-6个月召开一次会议并有记录。医院感染管理有年度计划与总结，并有质量持续改进 有年度计划与总结，但缺乏质量持续改进；病区院感护士更换较频繁，不利于质量持续改进。对年度计划和总结进行修

38、正，体现质量持续改进。 2 与护理部配合相对固定病区院感护士。2010年6月院感科护理部杜文杰袁惠萍检查标准采用2009年医院感染管理三级医院部分成立独立医院感染管理科，并配备专职人员。1000张以上床位配备不少于5名专职人员，500张床位的医院不得少于3人。缺一名院感专职人员用于开展目标性监测及院感数据的输入和上报。请院领导考虑增加一名院感专职人员。人事科徐方明专职人员需进行岗位培训 已达标发现感染病例及时报告，对流行事件及时发现、调查与报告，并提出持续质量改进措施院感病例存在漏报、迟报现象。加强院感病例上报制度，执行医院安全管理奖惩办法。2010年6月院感科杜文杰开展医务人员职业安全培训，

39、制定职业安全制度，开展职业暴露报告制度职业安全培训参加人员不齐，无培训总结与科教处合作开展医务人员职业安全培训，做好培训记录台帐。2010年6月院感科科教科杜文杰胡晓斐积极开展医院感染目标性监测与多重耐药菌株监测开展呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等目标性监测，并进行统计、分析、反馈。未全面开展目标性监测在增加人员到位后，全面开展目标性监测人事科院感科徐方明杜文杰每年公布全院感染菌株以及耐药谱的统计未能公布全院感染菌株耐药谱的统计加强院感管理软件的使用，公布全院感染菌株耐药谱的统计2010年6月院感科杜文杰对MRSA等多重耐药菌株开展

40、监测与控制，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教对病人的宣教做得不够。加强病人的宣教护理部袁惠萍定期对医院感染重点科室与部门开展有意义的环境卫生学调查已达标医院感染管理相应措施落实情况手卫生：有正确的洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；医务人员洗手的依从性与洗手方法正确，配备速干手消毒剂医务人员洗手的依从性还需要强化，洗手液与手消毒剂的领用量，消耗量与实际床位相比不足；加强督查，特别是针对使用量不足的科室。2010年6月院感科杜文杰掌握消毒灭菌原则及用过的医疗器材和物品的消毒灭菌程序，掌握消毒剂的选用原则，常用消毒

41、液的名称、浓度、配置方法及注意事项各个病区医护人员参差不齐加强培训2010年7月院感科病区护士长杜文杰袁惠萍氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等医疗用品清洗消毒方法正确已达标掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的无菌概念已达标采购的消毒灭菌药械有必要证件并登记。自配消毒药剂应按操作程序配制正确，并按要求做好有关登记，配制环境要清洁无尘（药剂管理）已达标检查一次性医疗用品购置的登记、有关证件及外包装符合要求（设备管理）设备科医疗废物管理符合国家要求。*1.使用后的锐器处理正确，防针刺伤。2.医疗废物不得与生活垃圾混放，防渗透，运送正确。3.医院医疗废物存放处设置正确，标志明显，冲洗设备完善，交接正确。（

42、总务管理）医疗废物与生活垃圾混放加强监督2010年7月病区护士长杜文杰袁惠萍加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（一）新生儿室无加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（二）ICU1.根据需要配备单间隔离病房ICU无单间隔离病房设立单间隔离病房2010年7月院感科后勤中心杜文杰吴阿淼2.非触摸式洗手设施符合国家要求，配备快速手消液，最好每床配备含酒精的快速手消液.手消液消耗量符合临床需要。洗手设施不够。改善洗手设施2010年7月院感科后勤中心杜文杰吴阿淼3.严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范。已达标4.有预防呼吸机相关性肺炎的措施：呼吸机管路的消毒与

43、预防呼吸机相关性肺炎有规范，措施执行到位（无禁忌征床头抬高30°），呼吸机管路至少一周更换，若有污染及时更换，及时倾倒冷凝水。已达标5.有预防血管内导管相关性血流感染的措施：穿刺点护理有规范，措施执行到位，有记录（穿刺点应无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，留取培养方法正确，敷料清洁干燥，有创导管拔除时细菌培养）已达标6.有预防留置导尿管相关性感染的措施：护理有规范，措施执行到位，有记录（尿道口应无红肿热痛、脓性分泌物等感染征象，留取培养方法正确，敷料清洁干燥）已达标加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（三）血透室1.区域划分清楚，区分清洁区、相对污染区和污染区。血透

44、室区域划分不清楚，2.消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换，无菌物品摆放合理。已达标3.每班透析后透析机进行有效的消毒，消毒液配制与使用符合要求。已达标4.透析后对环境进行有效的清洁消毒。已达标5.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。已达标6.初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病的检查，并定期复查，对艾滋病人和有传染性的乙肝、丙肝病人应当隔离透析。未能做到严格的专机专用。加强督查，分流病人2010年7月院感科血透室杜文杰陈学波7.对透析用水和透析液的细菌培养每月一次，且合格。已达标加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（四）口腔科1.设器械清洁室和消毒室。已达标2.操作前后

45、洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子等职业防护用品。已达标3.器械清洗消毒灭菌应按照“去污染清洗再消毒（或灭菌）”的原则。已达标4.接触病人伤口和血液的器械用后灭菌；常用口腔科检查器、填充器、托盘等每人用后均应消毒。已达标5.器械尽量采用物理方法灭菌，并做好监测；使用化学灭菌剂，每周进行浓度的监测，每月进行生物监测。器械灭菌仍采用浸泡方法。器械统一由供应室清洗、消毒、灭菌。2010年7月院感科口腔科杜文杰章功杰6. 修复技工室的模型及各种修复体应进行有效消毒。已达标加强医院感染控制重点项目的管理，杜绝恶性暴发事件的发生（五）内镜室1.设有候诊区、诊查室、洗涤消毒室；已达标2.保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理；已达标3.工作人员经过院感管理相关知识的培训；已达标4.按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范进行清洗、消毒或灭菌；胃镜消毒时间不够增加区域面积，增加胃镜数量，分流病人。2010