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1、中国肿瘤防治联盟会员登记表个人相片省/市/地 姓 名 性别 出生年月 籍贯 民 族 党派 技术职称 专业 工作单位 科室 单位地址 传真 单位电话 单位邮编 E-mail 手机 微信号 学会或学组任职(包括省科协、自然科学专门学会、专科学会、地方学会):学 会 名 称担(兼)任的职务年 月主要学历(包括在国外院校、研究机构的学历):起 止 年 月院 校 名 称学位主要工作经历(指在省内外从事医疗、科研、教育、管理等):起 止 年 月工 作 单 位职务和技术职称科研成果及获奖情况(包括国家级、部级、省级、市级):近五年内发表的主要著作及论文:论 文 题 目获奖日期等级掌握何种外语、熟练程度 哪一
2、届政协委员、人大代表 是否是研究生(硕士或博士)导师 是否有医疗事故、受到行政处罚或触犯国家刑律受到处罚 一、联盟非直属专业委员会请在选择加入的专业委员会前方空格处打“”(仅选一项): 中国肿瘤防治联盟脑瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟鼻咽癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟口腔肿瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟甲状腺癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟食管癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟乳腺癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟肺癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟胆胰肿瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟肝癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟胃癌专业委员会 中国肿瘤防治联盟妇科肿瘤专业委员会 中国
3、肿瘤防治联盟泌尿系统肿瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟血液系统肿瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟淋巴瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟骨肿瘤专业委员会 中国肿瘤防治联盟皮肤及软组织肿瘤专业委员会审查意见 省 专业委员会意见: 盖章 年 月 日 省联盟意见: 盖章 年 月 日审查意见中国肿瘤防治联盟意见: 盖章 年 月 日二、联盟直属专业委员会请在选择加入的专业委员会前方空格处打“”(仅选一项): 中国肿瘤防治联盟肿瘤代谢与营养专业委员会 中国肿瘤防治联盟肿瘤康复专业委员会 中国肿瘤防治联盟肿瘤护理专业委员会 中国肿瘤防治联盟支持治疗专业委员会 中国肿瘤防治联盟重症专业委员会 中国肿瘤防治联盟行政管理专业委员会 中国肿瘤防治联盟医疗信息专业委员会审查意见 专业委员会意见: 盖章 年 月 日审查意见中国肿瘤防治联盟意见: 盖章 年 月 日注
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