城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况调研报告

1、城乡居民基本医疗保险制度合并运行情况 调研报告一、全区城乡居民基本医疗保险制度合并运行的基本情况自XX年1月1日起，XX区实行城乡居民医疗保险制度合并运行以来，全区城乡居民医保工作整体运行平稳，覆盖 人群保持稳定，保障范围不断扩大，城乡医疗统筹效果开始 显现。从目前情况来看，医保缴费标准由原来城镇每人每年 180元，新农合80元，统一调整为100元；报销比例将原来 新农合一级医院 80%二级医院65%三级医院55%调整为 与城镇居民医保相同比例，即一级医院90%二级医院70%三级医院55%基本药品目录由原来新农合1127种，扩大到2340 种。加强组织领导，城乡医保整合工作进展迅速。区政府高

2、度重视城乡居民医保整合工作，成立了以副区长为组长，人 社、卫生、编办、财政、审计等相关部门为成员的工作领导 小组，多次召开专门会议研究部署，制定下发了城乡居民 基本医疗保险整合工作实施方案，对整合原则、目标、内 容、方式以及时间都做了明确规定，为城乡居民医保合并运 行提供了坚实的组织制度保障。区人社局成立了专门的医保 管理队伍，招录了 9名临床医学人员充实到镇街道人社所， 专门负责医疗保险专项工作。各相关部门按照实施方案 分工，根据各自职责，相互配合、密切协作，在规定时间内 全面完成了整合任务。截止目前，区审计局已完成对新农合 和城镇居民医保基金收支情况的审计工作，并出具了审计报 告。区卫生局

3、已将新农合基金、档案资料、基金报表、财务 数据、信息系统以及财务资产、文档资料、人员关系全部移 交至区人社局，这标志着城乡居民医保整合工作已全面完 成。加强政策宣传，城乡居民参保热情高涨。区人社局把宣 传发动、提高群众对城乡居民基本医疗保险制度的认知度作 为一项基础性工作来抓，充分利用电视、广播、报纸、网络 等媒体，积极宣传城乡居民医保的宗旨、特点、重要性、筹 资方式、管理办法等有关政策，在全区营造了良好地舆论氛 围。各镇、街道分别召开了宣传动员会议，通过制作宣传栏、张贴宣传标语、出动宣传车等形式进行广泛宣传，确保医保 政策家喻户晓、人人皆知。医疗卫生部门也利用送医下乡、 健康查体等机会，进一

4、步向农民群众宣传城乡居民医保制 度。各村劳动保障协管员将XX区居民医疗保险政策指南 等明白纸发放到各家各户，面对面做好通过宣传，提高了农 民群众对城乡居民医保制度的认可程度和参加积极性。目 前，全区居民参保人数达到 390828人，参保率达到100%加强网络建设，医疗服务水平不断提高。一是医疗服务网络健全。将原新农合定点单位全部纳入城乡居民医保定点范围，将网络延伸至村级定点医疗机构，实现了市、区、镇、村四级定点医疗机构网络即时报销，为群众就医提供了便捷 服务。二是定点医疗机构管理规范。区人社局对定点医疗机 构进行严格管理，重新签订了服务协议，明确义务、目标以 及处罚措施，规范诊疗程序和医疗服务

5、行为，确保了定点医 疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。三是医疗服务水平 提高。区人社局联合有关单位，组织街道卫生院、社区卫生 服务中心、卫生室等定点医疗机构工作人员以及各镇街道人 社所工作人员，通过轮训、对口包联等形式，开展新医保结 算系统管理培训，确保让群众无缝隙地享受到医疗保险服 务。加强监管力度，医保基金运行健康平稳。一是加大医保 征缴力度。区人社局组建了专门的医保经办队伍，印发了关于做好XX年度XX区居民基本养老和医疗保险费征缴工作的 通知，明确了参保缴费的对象、范围和流程。各镇街道召 开了参保缴费动员会议，安排了业务骨干进行业务指导，加 快了参保缴费进程。目前，全区已征缴医保基金3

6、661.45万元，基金总额达到 17731.26万元。二是加强医疗费结算管 理。在定点医疗机构安装结算软件，实现了全市联网即时结 算，既方便了群众就医，又加强医疗结算行为的管理。截止 目前，共为3118名住院群众报销医疗费用 895万余元。三是加强基金安全管理。加强基金支付项目预测算工作，有效 降低了基金风险系数；严格审核医疗费用，加强医保结算稽 查，控制了基金超额支出现象；与各定点医疗机构签订复合 式结算管理协议，实行限额结算，保证了定点医疗机构主动 控制基金支出。整合以来，共核实42例不符合规定报销，追回基金11.16万元。二、存在的困难和问题总体来看，全区城乡居民基本医疗保险制度合并运行

7、工 作取得了明显成效，保持了健康运行的良好态势，但工作中 仍存在一些困难和问题，主要表现在：一是新结算系统试运 行时间过短，系统漏洞太多，与原卫生系统网络不衔接，结 算人员、医疗人员缺乏培训，而新农合结算系统过早停运， 造成6个镇的就医患者无法及时报销医药费用，农民群众对 此十分关注。如一些老乡医电脑开关机都不会，系统生成处 方字体太小无法看清等等，致使系统目前无法使用。二是区 人社局医保专业人员相对缺之，无专门工作经费，原基层医 保稽查工作由镇街道卫生院工作人员兼管，合并后区人社局 只有两名工作人员负责稽查全区286个社区卫生服务中心和村卫生室，医保监管队伍力量严重不足。如：医保处无稽查 车

8、辆，给稽查工作带来许多困难和不便。三是医保基金支出 压力逐步增大。城乡居民医保整合后，因缴费标准降低，报 销比例增大，药品目录扩大等原因，基金收支压力增大。根 据基金支付测算结果， 今年基金预收入1.78亿元，支出2.1 亿元，缺口较大。三、几点建议医疗保险是社会保障体系的重要组成部份，也是区委、 区政府工作的重点、社会各界关注的焦点、人民群众关心的 热点。两项医疗保险制度的合并运行，是一件关系全区的民 生大事，涉及全区 60多万城乡居民的切身利益，意义非常 重大。同时，这又是一项复杂的系统工程，设计机构、人员、资产、档案、信息系统、制度等多方面的整合，头绪繁多， 政策性极强。各级、各有关部门

9、一定要从大局出发，切实增 强责任感和使命感，将合并工作作为一项重要的民心工程来 抓，努力做到让人民群众满意，让社会各界认可。为此，调 研组提出以下几点建议：加快合并步伐，提高医疗保险管理水平。区政府要适当 增加医保经办机构人员编制，保障其业务开展经费，改善工 作条件，提高医保队伍管理服务能力；区人社局要主动加强 与市级领导沟通汇报，争取上级人社部门支持，尽早完善城 乡医保结算系统，确保整合期间系统正常运行，与卫生系统 数据库实现共享，保障城乡居民的医疗保险权益不受影响； 加强对镇街道卫生院和村卫生室的就医监管，充分发挥基层 医疗机构作用，通过医疗服务协议，规范和约束医疗机构的 医疗行为；加强对

10、定点医疗机构、重点是乡镇医疗机构和村卫生室的医疗费用审核结算工作，防止基金的流失和医保欺 诈行为。深入宣传发动，提高群众的参保积极性。要通过群众喜 闻乐见的形式，不断加大城乡居民医保的宣传力度，特别是 要加大对大病保险政策的宣传，让农民群众充分了解新医保 参保范围、缴费标准、诊疗范围、办理流程和报销规定，使 医保政策入脑入心，切实感受到新政策的优越性，提高参保 的自觉性和主动性。加强风险控制，统筹用好医疗保险基金。要加强医保基 金收支预算管理工作，充分考虑参保群体年轻化、老龄化等 因素的影响，建立基金运行分析和风险预警制度，确保医保 基金收支安全。要继续规范基金的运作， 及时调整补偿标准， 建

11、立健全医保管理者、参保者和医疗单位三方制约机制，使 基金既不沉淀过多，也不出现透支，做到以收定支，量入为 出，提高资金的使用效率。要进一步完善基金管理办法，增 加基金使用透明度，做好财务审计与公示制度，做到基金管 理阳光透明。要加快 XX年度定点医疗机构限额测算工作， 根据形成的数据报告，与各定点医疗机构签订限额协议，遏 制医药费用的不合理增长。要继续扩大大病医疗保险范畴， 加强与人寿保险公司合作，切实落实好居民大病保险政策， 将职工全部纳入大病补偿报销范围。加大医保监管力度，提高卫生服务水平。一是医保政策优良、适当向基层倾斜。要合理设置各级医疗机构报销比例，促进 基层医疗机构开展更多的医疗项目，提供更多的优质服务， 使广大参保群众真正享受到统筹城乡医保政策带来的实惠。 二是加大对定点医疗机构的监督检查力度。继续完善对定点 医疗机构、定点门诊、零售药店的考