医院管理年活动的建议

1、精品文档 医院管理年活动的建议 在 2005 年 8 月卫生部组织进行的医院管理年活动督导 中，卫生部督导组对北京友谊医院的医院管理年工作提出了 批评，并提出了重点整改建议。对此，北京友谊医院虚心接 受批评意见，端正态度，立即针对存在的问题提出了“学习 标准，自查自纠，查找问题，责任到人，制定措施，严格验 收”的整改方针，进行了全面整改。在 2006 年年初卫生部 和北京市卫生局委托中华医院管理学会组织进行的北京地 区大型医院的年度例行检查中得到了检查组的肯定和认可。 现介绍该院整改工作的主要做法，供各地参考借鉴。一、端正态度，广泛动员，加强领导 该院高度重视卫生部督导组反馈意见，端正态度，认

2、真 反思，深入剖析了医院对医院管理年指导思想的理解不全 面、不深入，满足于工作一般化，过得去，在如何提高医疗 服务质量、满足广大群众的医疗需求上认识不到位，措施不 得力，工作不扎实的问题。严格按照卫生部督导组的反馈意 见和北京市卫生局的指示精神，认真对照督导组提出的 20 个问题结合自身实际，提出了“两个提高、两个降低” （ 提 高基础医疗质量，提高管理水平 ; 降低医疗费用，降低投诉 率） 的目标，制定了“学习标准，自查自纠，查找问题，责 任到人，制定措施，严格验收”的整改方针。广泛动员，提高全院职工思想认识。为做好整改工作，医院召开了由医院领导和主管部门负责人参加的院长办公 会扩大会议，传

3、达了卫生部督导精神并研究整改措施，召开 了临床、医技、职能部门主任参加的通报会，会上传达了卫 生部的有关会议精神，重温了医院管理年提出的背景和指导 思想等文件，解决了对开展医院管理年活动重要性的认识问 题，找到了今后医院的发展方向。会后进行了全院整改工作 的广泛动员，使全院职工充分认识到卫生部开展医院管理年 活动抓到了医院发展的本质，提高医疗服务质量，保障医疗 安全，满足人民群众需求，是医院发展的根本。全院职工纷 纷表示， 一定要统一思想， 振奋精神， 明确目标， 狠抓落实 认真解决上边热，下边凉的问题，形成“千斤重担人人挑、 人人肩上有指标”的工作氛围。医院强化了院科两级领导负责制，要求院、

4、科两级把主 要精力放在管理上。医院书记院长在管理年中无外出，全力 以赴抓整改，一心一意抓好医院管理年活动。医院同时强调 科主任是科室开展医院管理年工作的第一责任人，明确职 责，并加大考核力度，把绩效考核的结果落实到人，奖惩到 人。同时加强科室主任外出请假的管理，层层审批。以院长为第一责任人的医院管理年创建活动领导小组 在卫生部督导后召开了 10 次专题办公会，研究部署整改工 作。医院将卫生部督导组提出的问题归纳为医疗质量等五大 类 21 个方面的 95 个问题。就每一个问题进行了仔细的调查 核实，并查找了问题发生的原因。在提高认识，学习标准的 基础上，制定了 43 项整改措施，并确定了整改工作

5、责任部 门。二、贯彻落实卫生部反馈意见，认真整改，狠抓落实 在解决医院职工思想认识问题后，医院落实了以下整改 措施。1. 严格依法执业，依法行医 采用多种形式培训，增强法律意识，严格依法行医。规 范执业注册，加强离退休人员执业管理，规范医师处方权， 特殊检查人员持证上岗， 如：超声、放射等。 加强监管力度。 人事处深入科室，加强检查，例如：研究生、进修医师、第 一年住院医等有无单独值班，对违规行为及时纠正。克服人 员不足的困难，坚决杜绝无执业资格人员独立行医。2. 狠抓病案质量，落实 12 项核心制度，提高医疗质量 成立“病案质量控制组”。提出“科室主任人人负责、 临床医生个个参与、运行病案份

6、份不漏、处理问题件件落 实”的要求， 制定实施了全院病案质量大检查方案， 从 2005 年8月 18日后对运行病案进行拉网式检查，对终末病历全 覆盖质控。自 2005 年 10 月 20 日起，病历检查力度进一步 加大，召开病历质量相关讨论会 15次、专项自查 26 次。全 方位和多视角参与检查，发动全体医师人人参与，抽调 6 名 医师组成病历专业检查小组进行全院检查。病案质量以临床 医师为主，每位医师检查一份病历。每位主治医师检查两份 病历。每位主任医师检查三份病历。上述检查均有记录，责 任到人。医师参加病历检查的方法，使全院医师认识到了规 范书写病例的重要性，提高了认真及时准确书写和管理病

7、历 的自觉性。医院结合“管理年考核标准”、“三级医院病案 检查标准”、“卫生部病案书写规范”，重新修订医院病 案质量检查标准 、丙级病历标准和病案质量管理的奖 罚办法，引起全院高度重视，加大奖惩力度，充分发挥科 室二级管理的作用，使病案质量有了很大的提高。3. 提高三级查房内涵质量 坚持院长查房制度，督导检查整改效果，对依法执业、 核心制度、医疗质量控制、护理质量、感染管理及抗生素使 用、执行国家物价标准等方面进行督导，以点带面，抓住普 遍性的问题在院周会上进行点评，发现亮点，示范推广，促 进全院医疗质量水平的不断提升。建立主管院长查房制度， 一个季度内查房 5 次。加强三级查房质量控制，针对

8、问题修 订完善三级查房制度、三级医生的量化指标管理，规范三级 查房程序、内容，规范提高三级查房的质量。4. 强化“三基三严”训练，狠抓基础质量 围绕“三基三严”，进行多层次的培训和监督。医院教 育处从医学教育的角度制定培训计划，科室提出执行的具体 要求，医务部进行实施情况的监督检查。如普外科从最基础的换药操作进行培训。针对督导组提出的医院在护理工作中存在的问题，医院 下决心加大护理管理力度。进行医院第一次护理管理队伍的 全面调查，包括护士长管理现状，基础护理现状、仪表仪容 现状等，从技术、管理、服务理念、 仪表仪容等多方面入手， 据此制定护理管理的中、长期计划，促进护理管理水平的提 高。医院建

9、立了基础护理质量控制系统，基础护理标准化工 作流程，加强对护士长的基础护理考核，以起到示范作用。 医院强化护理人员的“三基三严”训练，将基础护理质量和 服务礼仪作为重点，将基础护理落实在病人身上作为考核重 点。通过训练，全院护士的电话礼仪水平有了很大提高，达 标率由 75%上升到 98%，得到院内外好评。5. 开展专题培训针对督导组提出的人员基本功不扎实的问题，医院专门 开展了从科主任、班组长到医护技各类人员的分级培训。内 容包括学习核心制度、病历质量、抗生素用药规范、三基三 严、三级查房、标准化护理、服务投诉处理等培训共计 59 次。学习掌握评价标准，根据卫生部和卫生局“考核评价标 准”，结

10、合医院实际情况制定了细化方案，重申 12 个核心 制度，制定详细的三基三严培训计划，编写五万多字的医 院管理年及创建人民满意医院活动医疗相关知识培训材 料，医务人员人手一册，学习落实。6. 降低医药费用，努力降低病人负担先后召开 4 次关于“总量控制、结构调整”会议，继续 制定抗菌素分级管理办法，并有相应的配套措施及考核标准 对医技科室的工作程序，工作效率、效果进行调研，医技科 室实行 7 日工作，缩短了住院确诊时间和术前等候时间，全 市规定的平均 7 日缩短为 5 日。加强抗菌药物临床应用的管理，重新修订了抗菌药物 使用管理办法 。将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和病历 质量考核体系。以外科手

11、术类切口预防用药为突破口，开 展抗感染药物临床应用的监测。加强考核力度，抗菌药物自 查 9 次，对使用情况进行统计分析。对一类切口做到不使用 预防性抗菌药物的普外科给予重奖。此举在全院反响很大， 尤其是外科系统的手术预防用药情况收到了明显成效。药品 比例同比下降 2 个百分点。落实医保新政策，严格控制 10 个单病种付费管理、三特病定额付费管理，及时更新药品目 录。特别是主动向市医保中心申请对“疝气”一日病房实行 单病种管理，从而缩短了住院时间，费用降低了20%左右 ;对“白内障”手术的各个环节进行了仔细的调查研究，大大 缩短了医保患者住院、等床时间和平均住院日。7. 方便患者就医，努力缓解看

12、病难问题 针对督导组提出的医疗服务方面的问题和建议，医院进 一步简化患者就医环节，优化患者就诊流程，稳步推进医院 信息化进程， 门诊全部使用医生工作站， 方便病人。 应用 HIS 系统，门诊实现了分楼层挂号、收费，取消了划价环节，病 人持药方在药房刷卡后取药，极大缓解了“三长一短”的现 象。该院开设了简易门诊、爱心门诊、节假日开放门诊，解 决大医院看专家难的问题。完善专家门诊管理细则 ，专 家门诊出诊率提高到 96%。提供预约挂号， 预约挂号量比 2004 年提高 %。为外省市患者提前办理预约卡并为病人预约，来 京后补交费用。将专家门诊一览表从室内移出，在一层北门 外安装了专家门诊一览表灯箱，

13、专家技术专长和出门诊时间 一目了然，方便病人选择专家挂号就医。门诊各类标识整齐 规范，清楚醒目。每层设立了导医和分诊护士，为患者提供 及时准确的咨询服务。为提高效率，超声检查取消预约随开 随做。无痛内镜检查由原来的每周 2 次，改为每日开放。放 射报告时间均少于 30 分钟，减少病人往返次数 ; 为了给外地 患者提供方便，医技科室的各种检查，除了核磁、核医学还 需要预约外，其他的检查只要病人符合条件，当天可做。 CT 检查由过去预约、检查、报告近一周的时间，缩短为直接检 查取报告仅用 1-2 小时。消化内外科、 心脏内外科等多科室、 多专业密切协作，开通绿色通道，及时快速为患者提供医疗 服务。

14、病理报告时间比过去缩短 2 天时间。8. 加强感染管理，有效防控院内感染 消毒隔离重点抓口腔诊疗器械及内镜的清洗消毒工作。尤其针对卫生部检查中内镜消毒不规范的问题，胃镜、肠镜 严格分槽清洗消毒， 明显标示， 做好消毒记录。 规范手卫生， 每个科室配制皂液， 严防交叉感染。 对重点科室， 如手术室、 急诊室、口腔科、重症监护室等加大监督。制定处理突发院 内感染事件预案，进行实际演练，提高院内感染控制能力。 规范医疗废物分类管理。对医疗废物管理实行联合管理制。 由主管院长负责，感染管理科牵头，汇同医务部、护理部、 后勤管理中心， 制定统一医疗废物登记本、 登记内容、 格式， 要求有管理制度、自查制

15、度、整改措施、落实情况、整改效 果。9. 开展“降低医疗服务投诉率”活动 成立了医疗服务管理委员会，主管开展降低服务投诉率 的活动。建立完善投诉处理制度，明确各部门、各相关人员 职责。客户服务中心设在门诊一楼大厅，提供“一站式”服 务，改变了过去病人到不同部门的往返周折，提高了接待效 率，缩短了医患的距离。坚持每月的院长接待日，同时公布 投诉电话，保证 24 小时接听通畅，建立投诉登记处理系统。 将投诉信息建档并进行计算机网络化管理，具有分类收集、 整改分析的功能和详实、高效的特点。院长能够实时看到有 关信息。使投诉处理形成受理 -调查 -处理-反馈-纠正-预防 的闭环系统。10. 加强医院财

16、务管理，提高经济管理水平进一步加强财务管理，规范经济活动。通过综合目标考 核，提高医疗服务质量和效率，降低病人费用，提高社会效 益; 通过成本控制，优化资源配置，提高经济效益。首先撤 销了经济管理办公室，与财务处合并一处统一管理。审计部 门认真执行年度计划，内部审计成为常规。逐步推进全成本 核算，在进行医院成本核算经济管理信息系统软件北京版 的基础上，在全院范围内推进成本核算，对非临床科室进行 支出控制，其中的部分数据已引入科室奖金分配。严格执行 有关物价管理规定。与科室主任签订执行物价政策协议 书，每月科室自查物价情况需科室主任签字。医院每月检 查科室物价执行情况，并按有关规定进行奖罚，每季度汇总 在全院通报。认真落实医疗价格公示制度。在原有“触摸 屏”公示价格的基础上，门诊增加“