国际心肺复苏指南解读

1、2010国 际 心 肺 复 苏 指 南解读心肺脑复苏分为三个阶段心肺脑复苏分为三个阶段 l.初始处理阶段，为基本生命支持阶段； l.第二期为进一步生命支持阶段，在医院 内进行的；l. 第三期为后期生命维持阶段，以脑复苏 为重点 。呼吸心跳骤停常见的原因l1. 呼吸骤停l造成呼吸骤停原因很多，包括肺栓塞、溺水、气道异物阻塞、吸人烟雾、会厌炎、电击伤、窒息。l2. 心脏骤停 l心源性原因：占猝死75%-88%，其中以冠心病最多见，急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、其次是心肌病变、瓣膜病变、等。l非心源性原因：任何原因所致呼吸停止、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾、酸碱平衡失调、药物中毒、手术、麻

2、醉意外、电击等。心脏骤停的三种类型心脏骤停的三种类型 （心电图表现）（心电图表现）室室 颤颤 l最多见占85，此时心肌发生不协调、快速、紊乱的颤动，心肌没有收缩能力，处于无效蠕动状态。心电图上 QRS波群与T波消失，出现连续的心室颤动波。见于外科手术、急性心梗早期、冠心病的猝死，复苏成功率最高，尤其是粗大、快速室颤波。心室停顿心室停顿 l这时心肌完全丧失电活动能力，心电图为一条直线。见于麻醉、手术及其他内科疾病，较难复苏，成功率比室颤低。无脉电活动无脉电活动 l过去称电-机械分离，是心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩，是缓慢无效的心室自主心律，心脏处于极度衰竭状态，无收缩能力更无心搏出量

3、。心电图间断出现宽大畸形振幅较低QRS波群，频率20-30次/分，规则或不规则。为严重心肌损伤的后果，预后最差，复苏最困难。心肺复苏初始处理阶段 l为基本生命支持阶段(ABLS) ，包括疏通气道、肺内吹气、心脏按压三个步骤，是复苏成功的第一步；lC、循环支持：（Circulation ）胸外心脏按压、开胸心脏按压。lA、开放气道（Airway ）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。lB、人工呼吸：（Breathing ）口对口（鼻）人工呼吸、球囊面罩通气、气管内插管、呼吸机的应用等。lD、除颤（Defibrillation）转复室颤(VF)，使心脏恢复自主搏

4、动。 (一一) 现场复苏程序现场复苏程序1、呼吸心跳骤停临床表现l因突发意外事件（电击、溺水、窒息、气道梗阻、自缢）、心脏疾患等，病人突然意识丧失，昏倒在各种场合，面色苍白或紫绀；瞳孔散大，大动脉搏动消失，呼吸停止或缓慢、不规则。2、心肺复苏方法l1）、）、判断意识 救护者双手拍病人双肩并对其双耳分别进行呼叫 。l 2）、放置仰卧位 如要将患者翻转，颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上，尤其患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，因为有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫。3）、判断心跳、判断心跳l触摸颈动脉： 用一手的食指沿下巴正中下滑摸到气管正中（男性喉结）向旁移动2-3cm，或胸锁乳突肌内侧缘

5、触摸颈动脉510秒。l有脉搏行人工呼吸：术者正常呼吸，吹气时间1秒以上，患者胸廓有起伏即可，但更应学会用球囊面罩装置操作。频率:成人10-12次/分；儿童及婴儿12-20次/分。气管插管后成人改为810次/分。l如没有脉搏：立即定位后行人工按压。胸外心脏按压胸外心脏按压 l（1）选择胸外心脏按压部位：成人胸部正中，胸骨中下1/3处或双乳头联系中点。先以右手的中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位在这，食指紧贴中指。另一手的掌根部贴于第一只手的食指，两手掌根重叠，十指相两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁扣，手心翘起，手指离开胸壁，避免对肋骨施压。l（2）双臂位于病人胸骨的正上方

6、，双肘关节伸直，腕肘肩关节成一直线，保证每次按压的方向与胸骨垂直。借助上身体重和肩背部肌肉的力量，垂直下压，成人下压深度至少为5厘米，放松后掌根不要离开胸壁，按压与放松时间大致相等，按压频率至少为100次分。婴儿和儿童按压深度至少为胸部前后径的1/3，由A-B-C改为C-A-B。4）、畅通呼吸道）、畅通呼吸道 l用纱布清理呼吸道中的污泥、痰液、呕吐物等；呼吸心跳停止后，全身的肌肉松弛，舌根后坠是造成呼吸道阻塞最常见原因，此时将下颌上抬，舌离开咽喉部，气道即可打开。舌及会厌阻塞咽喉部情况开放气道的方法开放气道的方法 l(1) 仰头举颌法 无颈部创伤者，可采用这种方法开放气道。l把一只手的小鱼际放

7、在患者前额，稍用力使头后仰，另一只手的食指、中指放在下巴颏与下下巴颏与下颌角连线下颌角连线下1/3处处，下颌上提，使下颌角与耳垂连线与地面成人90、儿童60、婴儿30将气道打开。l(2) 双下颌上提法（托颌法）怀疑颈椎损伤5）、通气）、通气2次次 l1.成人口对口每次吹气吹气500600ml，术者不，术者不需要深吸气，正常吸气即可。需要深吸气，正常吸气即可。牙关紧闭者为口对鼻、婴幼儿口对口鼻吹气。l2.球囊球囊面罩装置操作：它与气管插管有同样的效果面罩装置操作：它与气管插管有同样的效果 (前提前提:始终始终保持气道通畅的体位保持气道通畅的体位) 。要求所有医务人员必须掌握的技术。要求所有医务人

8、员必须掌握的技术。 l方法：选择适合面罩：封闭住面部同时罩住口鼻，透明面罩便于观察。l操作者在患者头侧：l手法: 中、无名指小指成“E”形抬起下颌，拇指食指成“C”形固定面罩，先扣鼻部。提下颌、开放气道，固定面罩防止漏气。l适量通气：无氧源球囊面罩通气：潮气量约为700-800ml，挤压成人球囊体积2/3，有氧时为400-600ml，球囊体积的1/2被挤压。l副作用：胃胀气，致膈肌上抬，限制肺活动，返流致误吸。 按压与通气比值l单人操作：单人操作：无论成人、儿童及婴儿，按压/通气的比例均为30：2。每5个循环检查脉搏意识情况。l双人操作：双人操作：成人按压/通气比例仍为30/2，儿童及婴儿按压

9、/通气比例为15/2。为避免疲劳实施胸外按压与吹气者每5个循环互换，转换时间不超过5秒钟。单人操作单人操作双人操作双人操作按压与通气比值 l当进行了进一步气道干预后（如气管插管或气食管联当进行了进一步气道干预后（如气管插管或气食管联合插管等），在人合插管等），在人CPR人工通气频率人工通气频率10次次min，胸外按压不应停止，不须呼吸与胸外按压按比，胸外按压不应停止，不须呼吸与胸外按压按比例同步。例同步。l儿童（儿童（114岁）操作：定位同成人，儿童可用一只岁）操作：定位同成人，儿童可用一只手按压，按压深度手按压，按压深度5厘米厘米.约为胸廓厚度的约为胸廓厚度的1/3-1/2。l婴儿：定位胸骨

10、下婴儿：定位胸骨下1/2，两个乳头连线正中处，有两种，两个乳头连线正中处，有两种方法。双拇指环抱术：双手拇指按压，其余手指环绕方法。双拇指环抱术：双手拇指按压，其余手指环绕胸口和支持背部。或用一手的两指按压，食指、中指胸口和支持背部。或用一手的两指按压，食指、中指同时用力垂直向下按压。深度同时用力垂直向下按压。深度4厘米，频率厘米，频率110-120次次/分、按压与吹气分、按压与吹气15：2，新生儿，新生儿140次次/分。分。7）、重新评估 l每五个循环（150次按压，10次通气，）约2分钟后复检。复苏有效指标 l1）瞳孔由大变小 l2）面色由紫绀转红润l3）颈动脉搏动，一次按压可触及一次搏动

11、，正确按压能产生峰值6080mmhg的收缩压。停止按压后脉搏仍跳动，说明病人心跳恢复。l4）神志：眼球活动，对光反射出现l5）呼吸：出现自主呼吸。终止抢救的指征终止抢救的指征 1.脑死亡：深度昏迷自主呼吸持续停止，脑干反射全部消失（瞳孔对光、角膜、吞咽反射）。2.无心跳及脉搏。具备两点且急救半小时以上。胸外心脏按压禁忌症胸外心脏按压禁忌症 l1、胸骨开放性骨折 l2、肋骨骨折 l3、胸廓畸形或心包填塞 注意事项注意事项l1、CPR时不能只重视胸外按压，不注意要始终保持始终保持呼吸道畅通。l2、吹气时不要太急太多,引起胃扩张，膈肌抬高，使肺容量下降。l3、按压不要冲击式按压、用力过大过猛，致骨折

12、。l4、按压时肘部直上直下不要弯曲。一定要利用上半身体重。l5、保持正确的按压位置，只用掌根部，手掌及手指离开胸壁。并发症并发症 l即使正确实施CPR，也可能出现并发症l1、胃扩张。人工呼吸时，由于过度通气和过快的通气都易发生胃扩张，尤其是儿童更容易发生。l2、胸外按压并发症：胸骨骨折、肋骨从胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。二、第二阶段 进一步生命支持阶段(acls)l主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。并尽快恢复自主呼吸和循环功能。(一一) 电击除颤与除颤方法电击除颤与除颤方法1、心前区捶击复律 l不推荐进行心前区捶击，只是在目击心脏

13、骤停1分钟内有没有除颤仪情况下进行，此时心肌的应激性最高，捶击可产生5-15瓦秒的电量，可使心肌兴奋并产生电综合波，使心脏复跳。 l1）方法是：从2025cm高度快速向胸骨下1/2段交界处捶击12次。若患者未能恢复脉搏，不应继续捶击，应立即心肺复苏。l2）只适应于目击下发生的心脏骤停的病人，捶击复律最好有监护、除颤仪的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤。l3）对频率极快心动过速，意识未完全丧失患者，不应捶击复律。l4）如患者仍处清醒状态，嘱患者用力咳嗽，通过提高胸内压，可能终止室性心动过速，称为咳嗽复律。2、早期电除颤 l早期除颤对救治心脏骤停患者至关重要。 l引起心跳骤停最常见的原因是室颤，

14、约占85；l室颤最有效的治疗是除颤；l成功除颤的机会随着时间的流逝而降低或消失，除颤每延迟1分钟成功率将下降7% -10%;1分钟内除颤生存率可达70%，5分钟时为50%，7分钟时30%，9-11分仅为2-5%，l室颤可能在数分钟内转为心脏停止，这样就失去了除颤的机会。所以，除颤的时机转瞬即失。3、 除颤波形和能量水平除颤波形和能量水平 l首次选用单次足够大的电量以消除室颤，能量选择：单相波除颤电量360 J；双相波除颤电量一般为150 J -200 J。废除过去那样连续递增（200、300、360 J）式除颤，如果在一次除颤后不能消除室颤，原因为心肌缺血，需要进行2分钟心肺复苏，以重新恢复心

15、脏氧供，这样做可使随后施行的除颤更有效。能量可以不变或按需加量。4、除颤效果评价、除颤效果评价l电击后5秒钟心电显示心搏停止或无电活动都可视为电除颤成功，除颤后应立即5个循环心肺复苏，不要马上评估循环情况，即使除颤能消除室颤，很多患者会转为无脉电活动或停搏，心脏会因血流灌注不足，心肌收缩无力。除颤的程序改为：除颤1次5个循环CPR检查心电情况。5、注意事项、注意事项l1）电复律虽然有效，但对屡除屡颤者要找原因，如：低血钾和高血钾、心肌缺血等，另外要及时静脉应用胺碘酮。l2）对一个室颤患者来说，除颤能否成功，取决定于从室颤发生到第一次除颤治疗的时间，除颤的时机转瞬即失。l3）成人体型与除颤所需能

16、量间无明确关系。l4）溺水的病人一定擦干水，避免水导电给术者。l5）心脏骤停时心电图表现为心脏停搏和无脉电活动者，电除颤均无益。（二）复苏药物应用问题（二）复苏药物应用问题1、肾上腺素l肾上腺素推荐的标准剂量是，1每35 min静脉注射。过去曾推荐使用递增剂量（1，3，5），结果发现死亡率未下降，目前不推荐常规使用大剂量肾上腺素，但如果1剂量失败，可以考虑使用较大剂量（指南指出可以接受，但不推荐）。2、阿托品 l阿托品的推荐剂量为1mg静推，每35min重复一次，最大总剂量为3mg。3、利多卡因l是用于室性心律失常有效且安全药物，价格低廉。“指南”统计利多卡因复苏生存率不如胺碘酮，并不降低死亡

17、率反而增加严重心律失常发病率，在CPR中不作为首选药，列为二线药物。4、胺碘酮 l过去将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，但临床试验结果利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓。电复律虽然有效，但对屡除屡颤者及时静脉用胺碘酮也很重要。应在第2次或第3次除颤后使用。l胺碘酮（可达龙） 150-300mg加入5%葡萄糖溶液2030ml，静脉注射(10min)，1015min后可再重复150mg。随后，以1mg/min维持静脉滴注6h，再以0.5mg/min继续维持静脉滴注18h或更久，24h总量一般不超过1.22.0g。5、碳酸氢钠 l指南关

18、于碳酸氢钠的使用，无明显改动，不常规使用。l原则：宜晚不宜早、剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快。l仅在下列情况下使用碳酸氢钠： l(1)经正规cpr10min后自主循环仍未恢复，尤其是血ph7.20； l(2)心搏骤停前已存在肯定的代谢性酸中毒、高钾血症； l(3)三环类抑郁药及巴比妥酸盐过量或中毒引起心脏毒性，低血压、心律失常，应给碳酸氢钠以碱化尿液； l(4)溺水患者。l（5）如果心脏骤停超过10min且已行气管插管通气者。6、血管加压素l一个有希望的药物，因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。7、钙离子 l钙剂已不主张常规使用，仅在下

19、列情况下可考虑应用 。l(1)钙拮抗剂中毒；l(2)严重低钙血症；l(3)严重高钾血症；l(4)严重碱血症； 8、肾上腺能受体阻滞剂l受体阻滞剂对于急性冠状动脉综合征是有益的，若无反指征，对这些病人均应使用。受体阻滞剂可以降低室颤的发生率，降低非致命性再梗死和心肌缺血复发，降低死亡率。9、硫酸镁 l用于尖端扭转型室速，1-2g静脉注射。 10、呼吸兴奋剂的应用lCpr早期不应常规使用，应以保持气道畅通、人工辅助呼吸和维持有效的血液循环为主，只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢的兴奋性才推荐应用呼吸兴奋剂。l因为在复苏早期，脑组织内氧合血液的灌注尚未完全建立，细胞仍处于缺氧状态，此时用了呼吸

20、兴奋剂，反可刺激细胞的新陈代谢，加重细胞损害，导致呼吸功能恢复困难，甚至出现细胞死亡。复苏成功2030分脑组织逐渐脱离缺氧状态，60分钟后，脑细胞有氧代谢恢复，此时使用呼吸兴奋剂可使呼吸中枢兴奋。因此多在复苏1小时后才考虑应用或在自主呼吸出现恢复迹象和虽已存在自主呼吸，但呼吸过慢、过浅、不规则或不稳定时应用。l药物：尼可刹米、洛贝林 。三、后期生命维持阶段 脑复苏 脑循环中断脑循环中断 l10秒- 脑氧储备耗尽l20-30秒- 脑电活动消失l4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止l5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止l4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变l6小时-脑组织均匀性溶解l心跳

21、骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，才是脑复苏的基础措施。有效的脑复苏措施是多方面的。脑复苏方法脑复苏方法l1、止动、镇静l2、控制癫痫发作l3、低温 可用物理或药物降温到亚低温33-36C。l4、控制血糖 将血糖控制在正常水平。l5、减轻脑水肿 甘露醇应用l6、糖皮质激素 仍有争议，无资料证明最终改善。l7、心律失常处理 宽或窄QRS波快速心律失常,胺碘酮仍是首选。l8、复苏后心功能不全与血管活性药物的应用l9、莨菪类药物的应用复 苏 注 意 事 项（一）复苏时的用药途径l1、外周静脉通路：选择上腔静脉不选下腔静脉

22、，因为下腔静脉近心端无静脉瓣，当人工循环或射血时，有部分血液将返流到下腔静脉，达不到理想效果。肘前静脉是首选的给药途径。经外周静脉给药时应在静推药后再快速推注10-20ml液体，以保证药物达到心脏。l2、气管内给药：在静脉通路未建立前已完成气管插管，可经气管给药。除钙、镁、碳酸氢钠、去甲肾外其他药物如肾上腺素、阿托品、利多卡因、安定等都可稀释后注入，给药剂量为静脉的22.5倍。溶于生理盐水5-10ml后直接注入。l3、经骨通路：无法建立静脉通道时使用，是骨内置管到骨髓静脉丛，可经胫骨粗隆下内1厘米穿刺骨髓内注入，是复苏给药，快速、安全、有效的通路，剂量及浓度与中心静脉相似。适用于各年龄组。l4

23、、中心静脉通路：给药达峰浓度时间、幅度及药效好于外周静脉，尤其除颤后经外周静脉给药自主循环未恢复，可考虑建立中心静脉通路。但需要终止胸外按压，气胸、出血危险性大。要权衡利弊后再进行穿刺。对进行溶栓治疗的中风和ACS患者来说，是相对禁忌症。l5、心内注射 危险性大，要停止胸外按压，不推荐使用。（二）复苏中静脉液路不用葡萄糖用生理盐水l（1）糖进入体内代谢中耗氧，增加了脑细胞缺氧，不利于脑复苏。l（2）应激状态，胰岛素抵抗反应，出现一过性的高血糖。l（3）缺氧后乳酸增多，加重组织酸中毒（三）注意6 H 6 Tl缺氧 药物过量或毒物l低血容量 张力性气胸l酸中毒 心包填塞l血钾过高或过低 心肌梗塞l低温症 肺栓塞l低血糖 创伤（四）目前认为心搏骤停后复苏存活重要预测因素有五点 l(1)心搏骤停是否被目击， l (2)开始cpr的时间，l(3)开始除颤的时间， l (4)开始进一步生命支持的时间，l(5)心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心电机械分离予后极差。2010AHA CPRECC 指南新亮点 l2010心肺复苏与心血管急救指南已经公开发表，该指南框架结构与2005心肺复苏与心血管急救指南基本相似。经过五年的应用实施，有相应的调整！ 几个最主要变化几个最主要变化 l 1生